微血管减压术与经皮穿刺半月节球囊压迫术治疗三叉神经痛患者术后口周疱疹和咀嚼肌无力的发生率的比较▲

李文才 夏学巍 王文波 廖红展 夏少怀 陈 力 文学艳

(桂林医学院附属医院神经外科,广西桂林市 541001，电子邮箱：15917906835@163.com)

三叉神经痛是一种临床常见的颅神经疾病，其人群患病率为182/10万，年发病率为3～5/10万，多发生于成年及老年患者[1]。三叉神经痛的临床表现主要为三叉神经的一支或多个分支所支配的感觉区出现阵发性的短暂性针刺样或电击样疼痛，通常伴有扳机点[2-3]。微血管减压术与经皮球囊压迫术是目前治疗三叉神经痛常见的外科手术方法[1]，但是上述两种手术术后单纯疱疹病毒复发及术后并发症(如咀嚼肌无力等)的发生率仍较高[4-5]。本研究比较微血管减压术与经皮穿刺半月节球囊压迫术治疗三叉神经痛患者术后口周疱疹、咀嚼肌无力的发生率的差异，为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年1月至2019年8月在桂林医学院附属医院诊治的94例三叉神经痛患者的临床资料。纳入标准：(1)确诊为原发性三叉神经痛；(2)行微血管减压术或经皮穿刺半月节球囊压迫术治疗；(3)所有患者或家属均对本研究知情同意。排除标准：(1)确诊为继发性三叉神经痛[1]；(2)入院前经卡马西平等药物治疗有效；(3)接受其他手术方式治疗；(4)临床资料不完整或丢失。原发性三叉神经痛诊断标准[1]：(1)临床表现为在三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛；(2)存在触发点或扳机点；(3)神经系统检查常无异常体征，少数有面部感觉减退；(4)头颅CT常无明显异常，头颅MRI常提示神经血管关系密切。根据治疗方法将患者分为A组(经微血管减压术治疗)61例与B组(经皮穿刺半月节球囊压迫术治疗)33例，两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 A组患者采用经微血管减压术治疗：患者取对侧侧俯卧位，采用全身麻醉，常规消毒铺巾。于患侧耳后做一4 cm纵行直切口，使用磨钻在横窦、乙状窦交点下方钻孔，铣刀铣开骨窗内侧缘，直径约2 cm，切开硬脑膜，释放小脑延髓池脑脊液，显微镜下进入桥小脑角区，使用神经剥离子探查三叉神经，分离包裹神经的蛛网膜，充分探查周围血管，辨认责任血管，使用Tefflon垫片将神经血管分离，术中可使用神经内镜观察垫片是否减压充分；生理盐水冲洗，充分止血，缝合硬脑膜，逐层缝合肌肉、皮肤，覆盖无菌纱布，手术结束。

B组患者采用经皮穿刺半月节球囊压迫术治疗：患者取仰卧位，固定头位，采用全身麻醉，常规消毒铺巾。将泛影葡胺20 mL与生理盐水20 mL混合作为造影剂，连接1 mL注射器至球囊导管，将球囊内空气排尽。C型臂X线机检查明确卵圆孔投罩位，选择口角旁2 cm皮肤进针，穿刺至卵圆孔后进一步穿刺到达麦氏囊，并由C型臂X线机确认，然后根据球囊形态向球囊注入一定量造影剂，使用C型臂X线机实时观察球囊形态，当球囊以梨形形态压迫三叉神经半月节数分钟后抽取造影剂，退出球囊，压迫穿刺点止血5 min，覆盖无菌纱布，手术结束。

1.3 观察指标 比较两组患者术后3 d口周疱疹、咀嚼肌无力的发生率。口周疱疹诊断标准：(1)水疱沿三叉神经的分支排列成带状，聚集成簇；(2)疼痛剧烈，不超过中线。咀嚼肌无力诊断标准：(1)触诊法，嘱患者咬紧牙关后将两手分别按在其左右咬肌表面，反复数次，对比两侧肌肉收缩的硬度，其较软侧即为咀嚼肌无力；(2)咀嚼肌测定法，嘱患者咬紧木质压舌板，然后检查者用力拉出，试其咬紧程度，如很容易拉出，即为咀嚼肌无力。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用成组设计t检验；计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组患者术后3 d的口周疱疹、咀嚼肌无力的发生率分别为16.39%(10/61)、8.20%(5/61)，B组分别为42.42%(14/33)、36.36%(12/33)。A组患者术后口周疱疹、咀嚼肌无力的发生率均低于B组(χ2=7.632，P=0.006；χ2=11.469，P<0.001)。

3 讨 论

研究表明，与三叉神经痛的发生相关的机制有神经根部的外周病变、脑干功能障碍、基底神经节与皮质疼痛调节机制功能异常、后颅窝体积及解剖学差异等，但目前大多数学者倾向于神经-血管接触/压迫理论[6-10]。MRI检查可以很好地评估三叉神经痛患者神经-血管压迫的严重性，MRI中的弥散张量成像指数可以用来反映受影响的三叉神经改变，通过术前MRI评估神经-血管压迫的严重程度可以很好地预测三叉神经痛患者的手术疗效[11-15]。Zeng等[12]研究发现，采用经微血管减压术治疗的三叉神经痛患者的完全疼痛缓解率明显高于采用伽马刀手术治疗者。Tang等[16]研究表明，经皮穿刺半月节球囊压迫术是治疗三叉神经痛的有效方法，患者耐受性良好，手术成功率高，而术后复发率与其他手术方法相似。两种手术治疗三叉神经痛的大致步骤如下：经微血管减压术由乙状窦后入路开颅，逐层切开至颅骨，切开硬脑膜后逐渐放出小脑水平裂及脑桥小脑角的脑脊液，待脑组织回缩后牵开小脑探查桥小脑角，可见三叉神经与周围血管的解剖关系，仔细松解血管，垫入棉片，使神经与责任血管分离[17-20]；经皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫术是取口角旁2 cm穿刺卵圆孔，并进入卵圆孔约3 mm，在C型臂X线机引导下确认穿刺针位置后，由套管针送入球囊，用造影剂充盈球囊，见球囊成梨形，压迫数分钟后释放造影剂并取出穿刺针和球囊[20-23]。经微血管减压术是通过将责任血管从三叉神经根分离移位而实现减压，确保血管不再接触或压迫三叉神经，从而达到缓解疼痛的目的；而经皮球囊压迫术的本质是损伤介导三叉神经痛“扳机点”的有髓纤维，通过部分或完全改变三叉神经神经节神经元的功能而达到缓解疼痛的效果。然而三叉神经痛患者术后仍不可避免地发生口唇疱疹、咀嚼肌无力等并发症，其原因可能是三叉神经节神经元受到直接机械损伤[24-27]。本研究结果显示，A组患者术后口周疱疹、咀嚼肌无力的发生率均低于B组(均P<0.05)，提示相较于经皮穿刺半月节球囊压迫术，微血管减压术治疗三叉神经痛患者术后并发症的发生率更低，其原因可能为经皮穿刺半月节球囊压迫术损伤三叉神经传导中的有髓纤维，导致咀嚼肌失去神经支配，同时术后可能导致潜伏在三叉神经元的单纯疱疹病毒活化，或者因神经毁损后免疫力下降，从而出现疱疹发作的症状[21-22]。

综上所述，相较于经皮穿刺半月节球囊压迫术，微血管减压术治疗三叉神经痛患者术后口周疱疹、咀嚼肌无力的发生率更低。本研究的局限性在于仅为单中心回顾性研究，且病例数较少，研究结论还需扩大样本量及多中心前瞻性研究加以证实。