肩关节镜下肱二头肌长头肌腱切断术治疗顽固性冻结肩的临床效果▲

黄 浩 江永发 王 欢 唐满英

(南方医科大学附属花都医院骨科，广东省广州市 510800，电子邮箱：499652830@qq.com)

冻结肩好发于50岁左右的人群，故临床上又称之为“五十肩”，其病理改变主要为肩关节囊、滑膜以及周围软组织的无菌性炎症挛缩。顽固性冻结肩的病程长，症状进行性加重，严重影响患者的日常生活。目前，冻结肩的主要治疗方法有麻醉状态下行手法松解术、肩关节镜下松解术、切开手术松解术等，但上述方法没有处理肱二头肌长头肌腱(long head of biceps tendon,LHBT)，术后复发率较高。因绝大多数顽固性冻结肩患者均伴有肱二头肌长头肌腱炎[1]，有学者认为LHBT在顽固性冻结肩中扮演了重要角色。本研究探讨肩关节镜下LHBT切断术治疗顽固性冻结肩患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月至2019年5月我院收治的31例顽固性冻结肩患者的临床资料。纳入标准：(1)冻结肩症状经保守治疗半年后仍反复发作；(2)临床资料完整；(3)年龄>50岁。排除标准：(1)合并腋神经损伤者；(2)合并有严重心、脑血管等基础疾病者；(3)临床资料不完整者。31例患者中，男性18例、女性13例，年龄50～65(57.3±4.1)岁，病程8～13(10.4±2.3)个月；右肩病变20例，左肩病变11例。

1.2 手术方法 完善相关术前检查，患者取侧卧位，患肢悬吊牵引5 kg，患肢外展30°，前屈15°。全身麻醉后，常规消毒铺巾。首先做肩关节后方入路，置入30°肩关节镜(德国STORS公司，型号：28731BWA)探查关节腔，然后在肩关节镜监视下建立侧方入路，从盂肱关节撤出关节镜，从侧方入路将关节镜插入肩峰下间隙，使用刨削刀清理炎性增生的肩峰下滑囊；关节镜进入盂肱关节后在肩关节镜监视下建立前方入路，使用刨削器及等离子刀清理炎性增生的关节滑膜。肩关节镜下可见LHBT充血水肿，周围毛躁且被增生的炎性组织包裹，使用等离子刀清理后切断LHBT，适当松解关节周围粘连组织。彻底止血后用生理盐水冲洗关节腔，撤出关节镜器械，丝线缝合关闭切口，无菌敷料加压包扎。术后冰敷2 d，并给予非甾体抗炎药物镇痛1周，术后2周拆线。

1.3 术后康复 术后第1天即开始行被动和主动肩关节外展、钟摆活动，术后第3天进行日常生活锻炼，开始锻炼爬墙及划大圈动作。术后康复训练持续4周。

1.4 评价指标 (1)术前和术后6个月，使用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)[2]评分评估肩部疼痛程度，分数越高说明疼痛程度越高；采用美国肩肘外科医师协会(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)肩关节功能评分[3]及Constant-Murley评分评估肩关节活动功能[4]，分数越高说明关节功能越好。(2)记录术后并发症发生情况，并发症包括感染、大力水手征、神经损伤症状等。

1.5 统计学分析 应用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，手术前后的比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者术后均未出现感染，1例出现大力水手征，影响上臂美观，无功能障碍，屈肘、前臂旋转功能均正常，无需进一步处理。术后6个月，患者的疼痛VAS评分低于术前，ASES肩关节功能评分和Constant-Murley评分均高于术前(均P<0.05)，见表1。

表1 患者手术前后疼痛VAS评分、ASES肩关节功能评分及Constant-Murley评分的比较(x±s，分)

3 讨 论

冻结肩又称肩关节周围炎(简称肩周炎)或粘连性肩关节炎，是一种以疼痛和活动受限为主要临床表现的肩关节病变，病理表现主要为肩关节周围软组织(包括关节囊)的无菌性炎症挛缩。冻结肩按照病理、解剖以及发病机制可分为肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎、喙突炎和肩峰下滑囊炎、冈上肌肌腱钙化、三角肌下滑囊炎、肩峰撞击综合征。既往研究认为，冻结肩是一种可自行缓解的自限性疾病，因此多采用保守治疗[5]。但有学者通过研究冻结肩的自然病史后发现，约10%的冻结肩患者症状不能完全自行缓解，甚至部分患者经保守治疗后仍然反复发作[6]。临床上将此类病例称为顽固性冻结肩，顽固性冻结肩病程长，症状进行性加重，严重影响患者的日常生活。近年来，有学者认为LHBT是一个人类进化过程中退化残留的解剖结构，其结构对盂肱关节的保护和稳定作用有限[7]。在肩关节主被动活动过程中，LHBT在大小结节间沟内反复滑动，使其与小结节的摩擦增加，长期反复滑动摩擦会导致肌腱、腱鞘炎症反应的发生，进而造成肩关节内发生一系列的炎症改变，最终导致顽固性冻结肩[8]。冻结肩的疼痛症状在急性期最严重，且在该阶段疼痛可呈进行性加重，持续时间约2～9个月[9-10]。急性期过后疼痛会慢慢缓解，但部分患者仍然会遗留不同程度关节活动受限以及疼痛。Shaffer等[9]对61名冻结肩患者进行长达7年的长期随访，发现50%的冻结肩患者经过治疗后仍遗留疼痛症状。

关节镜下LHBT切断术是一种安全有效、手术简单易行的治疗冻结肩的方式，且术后不需长期制动、允许患者早期进行功能锻炼[7,11]。但有学者认为LHBT对于稳定盂肱关节有一定作用[12-14]，故主张行LHBT切断术后重新固定。还有研究报告，经过术后2年的随访，LHBT切断术和LHBT切断后重新固定这两种术式治疗冻结肩，在上臂外观形状、肌肉力量、肌肉疼痛发生率以及手术效果的满意度等方面的差异没有统计学意义[7]。此外，肩关节镜下LHBT切断后重新固定的手术操作相对复杂，手术时间明显延长，老年患者在术中更容易出现水中毒，麻醉风险也随手术时间增加[15]。我们认为顽固性冻结肩患者多数为老年人，肌肉力量相对较弱，术后出现大力水手征的概率远不如年轻人，而且肱二头肌短头承载了更多的收缩与舒张功能，长头切断后并不会影响肢体肌力，因此，临床上更倾向于对年轻患者行LHBT切断术后重新固定，而关节镜下行LHBT切断术更加适合于老年顽固性冻结肩患者。本研究对年龄>50岁的顽固性冻结肩患者在肩关节镜下LHBT切断术。结果显示，31例患者术后均未出现感染，只有1例出现大力水手征，影响上臂美观，无功能障碍，屈肘、前臂旋转功能均正常，无需进一步处理。术后6个月，患者的疼痛VAS评分低于术前，ASES肩关节功能评分和 Constant-Murley评分均高于术前(均P<0.05)，提示肩关节镜下LHBT切断术治疗顽固性冻结肩能有效地缓解患者肩部疼痛症状，改善肩关节功能，且安全性较高。其原因可能为：肩关节镜下手术治疗顽固性冻结肩能更加直观地观察关节内病变，全面评估患者病情，选择合适的治疗方式，而且关节镜下手术具有疼痛少、创伤小、恢复快等优点；LHBT切断后有效解除了肌腱在结节间沟反复摩擦而产生炎症反应，从而达到消除炎症、止痛的效果。

综上所述，肩关节镜下LHBT切断术治疗顽固性冻结肩的效果确切，能有效地缓解患者肩部疼痛症状，恢复患者肩关节功能。此外，肩关节镜下LHBT切断术的手术时间短，适合用于老年顽固性冻结肩患者的治疗。