城乡居民长期照护保险试点现状评析及制度优化策略

刘昊，李强

（1.山东农业大学 公共管理学院，山东 泰安271018；2.山东农业大学 经济管理学院，山东 泰安271018）

一、问题的提出

随着我国人口老龄化程度进一步加深，失能老年人口快速增长。预计到2030年，我国失能老年人口将增长至6 168万人，2050年将突破9 700万人（佚名，2016）。由于受到家庭结构核心化和女性职业化等因素的影响，失能老年人的长期照护问题逐渐从传统的家庭风险转变为社会风险。2016年，人力资源和社会保障部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（下文简称《意见》），明确将在我国15个城市启动长期照护保险（下文简称“长护险”）试点。我国长护险制度建设自此驶上“快车道”。2020年，关于长护险的议题再度上升至国家层面，国家医保局、财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，计划新增14个试点城市，进一步扩大长护险的试点范围。至此，我国的长护险试点范围基本覆盖全国重点省、自治区、直辖市。在此背景下，梳理各地长护险试点情况的异同，为其他城市开展长护险试点提供有益经验和路径优化策略，对于我国尽快形成适应社会经济发展水平和老龄化发展趋势的统一长护险政策框架具有重要意义。

《意见》指出，长护险原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群，试点城市可结合实际情况合理扩大参保范围。15个试点城市均建立起依托城镇职工医疗保险的职工长护险，而依托城乡居民基本医疗保险的城乡居民长护险仅在青岛市、石河子市等8个试点城市建立。国家医疗保障局（2021a）的统计数据显示，截至2020年末，我国城乡居民基本医疗保险参保人数为101 677万人，占全口径基本医疗保险参保人数的74.71%。非职工身份的城乡居民包含大量农村居民。据中国健康与养老追踪调查2018年数据①http://charls.pku.edu.cn/pages/data/2018-charls-wave4/zh-cn.html.估算，2018年，我国农村老年人和城市老年人的失能率分别为10.96%和5.56%。这表明，我国农村老年人的失能问题比城市老年人更为突出。另据《中国劳动统计年鉴2020》数据②https://navi.cnki.net/knavi/yearbooks/YZLDT/detail.，2019年，我国城镇职工离退休人员月人均养老金为3 332.41元，远高于城乡居民基本养老保险月人均161.88元的水平。城乡居民人口规模庞大，失能率高，养老能力弱，无论在健康状况还是在经济能力方面，都与城镇职工存在较大差距，城乡居民显然面临更大的长期照护风险。鉴于此，本文重点评析我国城乡居民长护险试点现状，以期为加快建立完善统一的长护险提供有益经验和借鉴。

二、城乡居民长期照护保险试点现状分析的理论框架

目前我国的长护险制度尚处于试点阶段。该制度试点以来，国内学者主要从域外经验介绍和国内实践对比两个角度进行相关研究。域外经验介绍方面，研究内容涉及长护险的运作系统（政策法规和监督机制）、目标系统（照护对象和综合评估体系）、资源系统（照护提供者、机构设施和筹资机制）和传递系统（服务形式和服务内容），且主要以对美国、日本、德国等较早实行长护险的发达国家的实践分析为主。中国是世界上独一无二的社会主义国家和人口大国，要在短期内完成长护险从建立到健全的过程，既有必要借鉴国外成熟经验，也不应照搬任一国家的制度模式。在国内实践对比方面，学者们积极总结“中国经验”，为政策制定者提供了一定的决策参考。例如：海龙 等（2018）对首批15个试点城市的长护险政策进行了梳理和比较，姚虹（2020）对各试点城市的长护险制度要素进行了评价。但现有研究主要聚焦于职工长护险方面，且对各试点城市的制度分析不够全面。因此，多角度研究城乡居民长护险试点现状的异同，具有重要的理论意义和实践价值。

城乡居民长护险属于一项社会福利，涉及多方面要素的协调配合。Gilbert等（1998）认为，应从社会分配基础、社会供给类型、福利输送系统以及财务模式四个方面，构建社会福利政策分析框架。潘屹（2017）则将长期照护保障体系分为融资和服务两个子系统。于保荣等（2019a，2019b，2019c）进一步将长护险体系细化为服务体系、经办管理、覆盖人群、筹资机制、支付体系、评估标准等六个关键要素。

基于现有研究和理论基础，本文将城乡居民长护险框架划分为筹资系统、服务系统、经办系统三大系统进行研究（见图1）。首先，城乡居民长护险中的每个系统都必须在合法、合理的经办模式和政策法规下协调一致地开展各项工作。经办系统是保证城乡居民长护险有条不紊运转的制度保证，体现了制度基本属性和运行流程与标准。其中，政策法规为制度运转与监督管理提供了基本规则和依据，从而保障城乡居民长护险高质量、高效率地运行；经办模式则是经办机构提供服务的总体措施，为制度实施提供方法指导，在很大程度上决定了制度实施的效果。其次，长期照护服务供给方的核心竞争力是服务质量，而将长期照护服务从后台传递到前端的是服务系统。服务系统主要包括服务形式、服务项目、待遇给付、给付对象、评定依据五个方面，回答了“谁该受益”“受益者能得到什么”“受益者如何获取福利”等问题。符合评定标准的参保者可依据失能等级，在一定待遇给付条件下接受不同形式和项目的服务。最后，筹资系统是城乡居民长护险得以稳定、可持续、健康发展的基础与核心，回答了“经费从哪来”“需要多少经费”等问题。该系统主要包括筹资渠道、筹资标准、财务模式三个方面。

图1 城乡居民长期照护保险框架

三、城乡居民长期照护保险试点现状分析

截至2020年9月，全国共有8个国家级城乡居民长护险试点城市，分别为上海市、青岛市、长春市、南通市、苏州市、荆门市、上饶市及石河子市。试点城市覆盖东、中、西部地区，横跨南方和北方，包括直辖市、计划单列市、省会城市、非省会地级市、县级市，既兼顾了地域分布，也同步考虑到地方经济发展水平。通过分析各地经济社会发展情况可知：试点城市人口老龄化问题普遍较为严峻，过高的老龄化率凸显出建立长护险制度的迫切性；试点城市的人口平均预期寿命普遍较高，这也是试点城市老龄化程度普遍较高的原因之一；试点城市多为东部城市，经济上大都较富裕，这对试点初期需要政府投入大量资金的城乡居民长护险的发展是个有利条件。

试点以来，各试点城市进行了各种有益探索，取得了阶段性成效。截至2020年，我国长护险参保人数总计达10 835.3万人，享受待遇人数83.5万人，基金收入196.1亿元，基金支出131.4亿元，服务定点机构4 845个，护理服务人员达19.1万人（国家医疗保障局，2021b）。其成效主要体现在以下几个方面。第一，有效减轻了失能人员家庭的经济压力。例如，长春市符合待遇给付条件的参保居民入住养老机构的全年费用由4万元左右下降至7 200元左右（佚名，2019）。第二，整体上减少了医保支出。例如，南通市自长护险制度试点以来，医疗资源得到合理利用，节约了医药费用2.69亿元（佚名，2020）。第三，极大地促进了照护产业发展。例如，截至2020年9月底，苏州市共有住院护理机构93家，居家护理机构67家，护理站点360个，创造了5 000余个护理就业岗位（苏州市医疗保障局，2020）。

城乡居民长护险制度试点以来，其社会效应逐渐凸显，但不同试点城市的碎片化政策给我国长护险的完善和统一带来了极大的挑战。根据前文提出的理论框架，下文拟进一步对8个试点城市的长护险现状进行比较分析。

（一）筹资系统

1．筹资渠道

当前各试点城市的长护险筹资渠道呈现出较大的差异性。如表1所示，我国城乡居民长护险筹资渠道可分为单一型和多元型。单一型筹资渠道是指只通过一种途径来筹集资金，典型城市如青岛市、上海市、长春市和苏州市。多元型筹资渠道是指，试点城市结合自身实际，在个人缴纳、医保统筹基金划转、财政补贴等资金来源之间进行搭配组合，进而确定筹资渠道。例如：荆门市和上饶市采取“个人缴纳+医保统筹基金划拨+政府财政补助”的筹资渠道；石河子市采取“个人缴纳+政府财政补助+福彩公益金”的筹资渠道（个人缴费至医保基金，再将其划转至长期照护保险基金）；南通市则采取“个人缴纳+医保统筹基金划拨+政府财政补助+福彩公益金”的渠道。从上文可以看出，现阶段各试点城市建立的城乡居民长护险并非独立险种，而是城乡居民基本医疗保险的附属险种，其资金来源主要依赖医保统筹基金的划拨和政府的财政支持。在医保基金结余量过高又急需长期照护服务的情况下，长护险依附于医疗保险有其合理性；但从长远来看，过度依赖医疗保险不利于长护险的可持续发展和对医保基金的合理使用。

表1 试点城市城乡居民长期照护保险筹资渠道

2．筹资标准

《意见》并未对筹资标准进行明确规定，这在一定程度上导致首批试点城市的城乡居民长护保险筹资标准的确定原则和筹资水平呈碎片化态势。试点城市的长护险筹资标准确定大致有以下三种方式。一是根据上年度居民收入情况来确定。例如：2019年，荆门市和南通市分别按照该市上年度居民人均可支配收入的0.4%和0.3%，规定长护险筹资标准为每人每年90元和100元。值得注意的是，荆门市还建立了参保缴费激励机制，实行缴费年限与待遇水平挂钩，多缴多得，早缴早得。二是按照当年医保筹资总额的一定比例确定。如青岛市按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额的10%划拨城乡居民长护险基金。三是按照医保统筹基金结余情况确定。如上海市按照略低于职工长护险人均筹资水平的标准，从居民医保统筹基金中按季划拨资金。四是按照定额方式确定标准，各筹资主体分别按照制度规定的特定额度来划转资金或缴纳保费。采取这种方式的主要有上饶市、石河子市、苏州市和长春市。各试点城市城乡居民长护险筹资标准如表2所示。由表2可知，8个试点城市的具体筹资标准差异较大，采用定额方式确定筹资标准的城市更是如此，而且筹资水平普遍较低，明显低于国外平均的筹资标准（陈诚诚，2020）。

表2 试点城市城乡居民长期照护保险筹资标准

3．财务模式

资金的收支在社会保险资金运营管理方面既对立又统一，有收必有支，城乡居民长护险资金的筹集与支出相对应。现代社会保险筹资的财务模式主要有现收现付制和积累制两种方式。目前，8个试点城市均采取现收现付制的财务模式。这在一定程度上实现了对资金的高效运营管理，彰显了长护险的共济性和福利性；但相对于筹资标准，大部分试点城市的城乡居民长护险费用报销额度较大，从而导致现行财务模式只能保持城乡居民长护险基金短期内的静态平衡。随着人口老龄化趋势的进一步加剧和失能照护费用的增长，难以保持较长时期的收支平衡。因此，现行财务模式易暴露出缺乏动态效率的缺点。

（二）经办系统

1．政策法规

青岛市、长春市和南通市在人社部办公厅发布《意见》之前，率先出台了长护险政策文件，其余5个试点城市均在《意见》发布之后陆续出台相关政策文件（见表3）。通过梳理各试点城市长护险政策文件的发布历程，大致可将其分为以下三个阶段：一是重职工、重医疗阶段；二是兼城乡居民、兼生活照料阶段；三是逐步在服务范围和参保对象方面扩围至失能预防和失智老年人阶段。例如，青岛市在试点初期将长护险的照护服务限定为医疗护理服务，并没有将基本生活照料服务纳入保障范围；随着试点推行，先后将参保职工和参保城乡居民的基本生活照料纳入照护保障范围。在基本照护服务系统建立之后，青岛市将重度失智人员纳入保障范围，并开展了延缓失能失智的工作，强调对失能失智的预防。各地出台的政策文件也对城乡居民长护险的监督管理工作进行了规定，但大多数城市的政府部门是既当“裁判员”又当“运动员”，对长护险的行政监管主要依靠医保、财政等政府职能部门，缺乏由第三方组织进行社会监督的机制。从《意见》到各试点城市发布的政策文件来看，发文级别普遍较低，这在一定程度上影响了所发布政策的号召力。此外，目前我国的《社会保险法》尚未将长护险纳入社会保险险种，发展长护险还无法做到有法可依。

表3 各试点城市长期照护保险政策文件出台时间

2．经办模式

各试点城市的城乡居民长护险经办模式有两种。一种是政府购买服务的“社商协作”模式。该模式委托具有资质的商业保险公司经办长护险业务，政府部门负责监督检查等工作。这也符合《意见》提出的“积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用”的要求。目前大部分城市实行“社商协作”模式，如青岛市、南通市、荆门市、上饶市、石河子市和苏州市。在现有“社商协作”模式中，又主要以“委托管理”模式为主，如青岛市将包括基金管理、结算支付等在内的长护险经办流程等工作都交由商业保险公司运作，政府相关部门负责制度规划、基金筹集、监督管理等。苏州市、南通市等大多数试点城市的长护险经办模式都对青岛市的经验有所借鉴。“购买产品”模式是政府向商业保险公司购买长护险产品的协作模式，是“社商协作”的另一重要模式。该模式合作范围更广，政府部门只负责制定规章制度和监督管理等，将包括长护险资金筹集在内的其余工作一并交由商业保险公司承担，该模式的典型地区是北京市海淀区。“购买产品”模式的商业化程度较高，其中的保险公司自负盈亏。但由于群众对此的接受度参差不齐，参保规模较小，该模式并未在8个试点城市得到推广。

另一种经办模式为“政府包办”模式，即由政府医保部门负责长护险业务的具体经办管理。实行这一模式的城市较少，目前仅有长春市和上海市。新公共管理理论认为，在公共服务领域引进私营机构，建立竞争机制，是降低社会成本和使服务达到更高标准的关键所在。目前，越来越多的“政府包办”模式开始转向“社商协作”模式。

（三）服务系统

1．服务形式及待遇给付

在城乡居民长护险服务形式上，除长春市、上饶市和石河子市外，其余5个试点城市都有医疗机构照护、养老及护理机构照护及居家照护三种形式。其中青岛市划分比较细致，为区别针对参保职工的居家医疗护理，还开展了主要针对参保城乡居民特别是农村居民的社区巡护服务。具体如表4所示。

表4 （续）

表4 不同服务形式长期照护保险参保居民的待遇给付标准

在城乡居民长护险待遇给付上，按照报销形式可分为按比例支付和定额支付两种形式，其中按比例支付一般会设置支付限额或无支付限额但限定服务时间和服务次数。按比例支付的城市有上海市、青岛市、长春市、石河子市和荆门市。定额支付的城市有南通市、上饶市、苏州市。按照给付类型可分为服务给付和混合给付两种模式。服务给付模式由政府用长护险基金直接向符合资质要求的照护机构购买相应服务，典型城市有青岛市、长春市、荆门市、上海市、苏州市。混合给付模式包括服务给付和现金给付两种方式，通过增加现金给付来弥补服务给付的不足，典型城市有上饶市、南通市和石河子市。各试点城市在待遇给付方面呈现出以下共性。一是支付水平普遍较低。按比例支付的城市中，长护险基金的支付比例在70%～90%之间，但支付限额大都不高。按定额支付的城市中，定额标准普遍在50元人·天～100元/人·天之间。二是不同服务形式下的支付水平存在差别。除石河子市外，其他试点城市长护险基金的支付水平都因服务形式的不同而有所区别。其中，上海市和苏州市的居家照护支付水平高于机构照护支付水平，其余大部分试点城市的机构照护支付水平都高于居家照护支付水平。

2．服务项目

8个试点城市中，有7个城市对城乡居民长护险服务项目进行了具体说明（见表5）。服务项目清单的公开形式有两种：一种是独立于长护险试点文件的配套清单，如南通市和苏州市；另一种是嵌套于长护险试点文件的项目清单，如石河子市和荆门市。整体而言，各试点城市的主要服务项目分为医疗护理和生活照料两部分，但服务项目的数量存在较大差异，特别是青岛市没有将生活照料项目、苏州市没有将医疗护理项目纳入城乡居民长护险的服务项目范围。除青岛市和石河子市外，其余5个试点城市的城乡居民长护险服务项目呈现出“偏重生活照料，医疗护理不足”的特征。之所以如此，其主要原因是，当前长护险服务定点机构多为缺乏医疗护理功能的养老机构，医养结合水平较低，只能提供一些不可替代性较差、专业化程度较低的生活照料服务或家政服务，而失能者迫切需要的专业医疗护理服务却供给不足，长期照护服务的市场供需错配问题较为严峻。此外，除生活照料和医疗护理服务外，各地还有康复训练、安宁疗护和心理疏导等服务。由于这些服务项目的数量较少，本文不再赘述。

表5 各试点城市城乡居民长期照护保险服务项目 （单位：项）

3．给付对象及评定工具

各试点城市在确定城乡居民长护险给付对象方面有如下三个特点。第一，绝大多数城市的城乡居民长护险给付对象仅限于失能参保居民，除青岛市和南通市分别于2017年1月1日起、2019年1月1日起将失智人员纳入长护险保障范围之外，其他试点城市的城乡居民长护险给付对象均未包括失智参保居民。第二，除上海市规定给付对象的年龄在60岁及以上之外，其他试点城市均没有对给付对象设置年龄限制。第三，在失能失智等级上，8个试点城市均包含重度失能失智，部分试点城市涵盖了中度失能失智，极少数城市延伸到了轻度失能失智。在失能方面，上饶市、荆门市和石河子市给付条件为达到重度失能，苏州市、青岛市、长春市和南通市的给付条件为达到中度、重度失能，上海市则是达到轻度、中度、重度失能。在失智方面，青岛市的给付条件是达到重度失智，南通市则是达到中度、重度失智。

Gilbert等（1998）依据给付条件的不同，将社会分配的基础细化为归因性需求、补偿、诊断差异、资产调查需求四种类型。从试点城市出台的给付对象评定依据来看，中国城乡居民长护险的社会分配基础为诊断差异，即对待遇申请者在身体或精神方面的损伤程度进行专业评估，而评估时采用的评定工具就成为判定申请者能否享受福利待遇的标尺。通过分析试点城市使用的评定工具可知，各地的评定工具呈现多样化特征。长春市、南通市和石河子市在失能认定方面都依据《日常生活活动能力评定量表》（Barthe指数评定量表），但三个试点城市在不同等级的分数界定上存在差异，如南通市将41～50分的申请者界定为中度失能，而长春市的中度失能评分区间为41～60分。该评估量表操作简便，运用广泛，但在指标设计方面偏向于医疗护理，易使人将医疗护理与长期照护相混淆。青岛市、荆门市、上海市、上饶市和苏州市则结合本地情况制定了具有地方特色的失能评估工具。如苏州市的失能等级评估参数表包括对感知能力、认知能力、行为能力和特殊护理项目的评估。通过加入认知能力评估，可在一定程度上弥补苏州市长护险的给付对象暂时没有纳入失智老年人的空白。上海市则制定了老年照护需求评估体系的整合方案，其评估表包括自理能力和疾病轻重两个维度。其中自理能力维度由认知能力、日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力三部分组成，疾病轻重维度主要包括当前老年人患病率较高的10种疾病。上饶市也借鉴上海市经验制定了自己的评估工具。在失智评估方面，无论是青岛市还是南通市，都主要依靠简易智力状态检查量表（MMSE）。

表6 各试点城市的城乡居民长期照护保险给付对象及评估工具

四、城乡居民长期照护保险的优化策略

国家医保局、财政部于2020年发布的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》明确指出，综合考虑经济发展水平和各方负担能力等因素，制度试点宜从职工长护险起步，逐步向城乡居民长护险延伸。建立全国统一的长护险符合我国人口老龄化日益严峻的基本国情，但由于城镇职工长护险和城乡居民长护险的筹资水平和筹资渠道存在系统性差异，打通两大群体的参保者基金池，需要漫长的制度成熟过程。先独立形成适合全国推广的城乡居民长护险基本政策框架，是符合实际的现实需要。因此，本文对城乡居民长护险的不同试点模式进行评析，探讨城乡居民长护险的发展方向，并提出优化策略。

（一）筹资系统的优化策略

筹资系统的问题主要体现在以下几个方面：第一，筹资渠道大多只做到了形式上的多元化，筹资主体仍较为单一；第二，由于各地财力等实际情况有较大差异，再加上缺乏公认的统一筹资标准测算方法，各试点城市的筹资标准差异较大；第三，现收现付制的财务模式追求财务的短期静态收支平衡，缺乏基金积累，难以应对照护费用支出不断增长的问题。对此，本文提出如下建议：

1．构建多元化筹资渠道，增强制度的独立性和互济性

解决筹资渠道问题是建立和发展城乡居民长护险的关键，它涉及制度的独立化前景，也关系着参保人的切身利益。随着城乡居民长护险的全面推广，必须扩展筹资渠道，并明确各主体的缴费责任。考虑到经济下行压力增大、不稳定不确定因素明显增多等经济环境，为尽可能减轻个人缴费负担，可分两步走来确保城乡居民长护险资金池的稳定性：第一步，通过划转城乡居民基本医疗保险基金结余和政府财政补贴的形式筹集资金；第二步，随着国内国际双循环新发展格局的建立，可参照城乡居民基本医疗保险的筹资办法筹资，更加强调个人的缴费责任。同时，为应对照护费用不断攀升的现实问题，除个人缴费、政府财政补助外，还应进一步拓宽筹资渠道，逐渐实现福彩公益金划拨的制度化，并通过税收优惠等措施鼓励社会组织、企业和个人捐款，建立“个人缴纳+政府财政补助+福彩公益金+慈善捐款”的多元化筹资渠道，明确各主体的筹资责任，增强城乡居民长护险基金的独立性和互济性。

2．科学厘定筹资标准，确保制度具有可持续性

城乡居民长护险的筹资标准不仅直接决定待遇支付水平和照护服务质量，也关系着制度的可持续性。科学厘定筹资标准的重要环节之一，是确定各筹资主体的筹资标准。按照“保基本”原则确定筹资标准，符合我国现阶段的经济社会发展水平。可综合考虑当地人均可支配收入、长期照护服务行业人力成本等，明确个人缴费标准。对于低保对象等特殊贫困群体，可由地方政府或集体代缴个人缴费。政府补助方面，应增强制度灵活性，建立一套具有动态调整机制的补贴政策，统筹考虑辖区内不同失能程度的人口比例和财政收入情况，适时调整各级政府之间的负担比例，同时，中央财政宜根据整体收支情况向缴费负担较重的地区进行转移支付。

3．实行部分积累制财务模式，应对照护费用高涨

随着国内正式照护服务需求的不断增长，照护费用支出越来越多的问题逐渐凸显。长期照护服务的时间跨度大，照护期限长，具有长期性特征，可采取部分积累制的财务模式。在具体的操作中，可采用精算手段确定一个较一般现收现付制略高的总费率。筹集的费用一部分进入社会统筹账户，用于支付当期长期照护费用；另一部分进入个人账户，用于基金积累，以应对未来我国人口老龄化高峰时期长期照护费用高涨的冲击。

（二）经办系统的优化策略

经办系统的问题主要包括以下几个方面：第一，虽然《社会保险法》等法律为长护险的法制建设奠定了基础，但目前我国长护险发展仍然缺乏专门的法律保障；第二，突破了社会保险或商业保险各司其职的单一化发展思路的“社商协作”模式还未得到全面推广，这使得城乡居民长护险经办能力未能得到有效提升。对此，本文提出如下建议：

1．健全法律法规，完善监管制度

从德国、日本等较早实行长护险的国家的实践来看，对长护险服务质量进行有效监管的先决条件是通过立法建立统一的监督管理制度。此外，为确保监管机制的有效运行，还需要完善相关配套制度。目前，我国在长护险监管方面的制度建设还不够健全，通过立法先行的方式建立统一完善的监督管理制度刻不容缓。可借鉴发展较为成熟国家的经验，建立政府主导、社会参与的长护险服务质量分层监管制度。为确保评估的公正性，宜引入第三方评估机构进行全程外部监管。首先是市场准入监管，主要包括对护理机构资质、护理人员资质的监管，从源头上保证服务质量；其次是服务过程监管，着重于服务核查、服务监督和信息公开三个方面；最后是退市相关监管，对于出现法律明确规定需要退出照护服务市场的照护机构绝不姑息，即行勒令退市。

2．全面推广“社商协作”经办模式，提升合作实效

社会保险与商业保险需要互相衔接，政企紧密协作，如此既可充分发挥商业保险独特的灵活性优势，又能有效规避其逆向选择，更有利于满足失能老年人多样化的护理需求。随着试点工作进一步深入，可在全国层面全面推广“社商协作”长护险经办模式，并宜从合理划分合作范围、科学引入商业保险公司、加强对商业保险机构的监管、明确盈亏承担方式等四个方面进一步提升合作实效。

（三）服务系统的优化策略

服务系统的问题主要体现在以下几个方面：第一，目前我国的城乡居民长护险服务系统尚缺乏对居家照护的支持；第二，大部分试点城市提供的城乡居民长护险服务项目以生活照料为主，缺乏医疗护理服务；第三，目前国内使用的失能评估工具结构较为简单，评估结果无法准确反应老年人的实际失能状况。对此，本文提出如下建议：

1．倡导“就地养老”照护理念，提高居家照护待遇水平

由于受到传统孝文化的影响，我国老年人更倾向于依靠以家庭为主的非正式照护。从经济角度而言，居家照护比机构照护成本更低，并且老年人可以在自己熟悉的环境中生活，更容易感受到家庭的温馨。但仍有部分试点城市没有将居家照护纳入城乡居民长护险的服务类型，已纳入的城市机构照护支付水平通常也高于居家照护支付水平。在多元化、可持续的筹资机制尚未形成的情况下，如果普遍提高各服务形式的待遇水平，长护险基金必然面临巨大的成本压力。可积极倡导“就地养老”照护理念，给予选择居家照护的服务对象更高的待遇水平，并在对非正式照护提供者进行培训后将其纳入长护险服务系统，使其成为长期照护服务供给的职能主体，并享受相应的补贴。这既能满足失能失智老年人“就地养老”的心愿，也能在一定程度上减少长期照护的成本。

2．丰富生活照料项目，逐步扩增医疗护理项目

在现阶段应先以生活照料项目为主，并根据服务对象需求动态调整项目清单，不断丰富生活照料项目。随着支付水平的提高以及服务供给主体的完善，可逐渐扩增医疗护理服务项目。此外，应促进服务项目的标准化和规范化建设，逐步提高长期照护服务质量。

3．优化失能评估工具，扩大福利对象的覆盖范围

中国长期照护失能评估工具的研制应从以下几方面着手。其一，将心智状况维度纳入失能评估工具，使符合条件的失智老年人也可享受长护险待遇，切实保障其社会保障权益。其二，制定失能评估指标体系的“中国方案”。目前国内主流失能评估体系均来源于西方国家，这些方案在实际运用中并未考虑中国老年人在居住环境、生活方式、理解能力等方面与西方国家的异质性，运用这些方案进行评估很可能造成评估结果的偏差。因此，亟须构建基于多维视角、符合中国实际情况的本土化失能评估指标体系。其三，建立失能评估体系的动态调整机制。随着技术进步和经济发展，失能老年人可通过更多的设备和技术来替代自我报告或代理报告等简单直接的测量方式。因此，失能评估体系也应随着技术进步动态调整，以进一步提高测量的信度和效度。