不同部位微种植体支抗钉矫治成人露龈笑的临床对比研究

吴彬　黎伟　覃李玲　陈瑶森　杨艳

[摘要]目的：研究微種植体支抗钉在不同部位植入对上前牙压低以治疗成人露龈笑效果的差异。方法：选取因上颌前部牙槽骨垂直向发育过度的露龈笑成人患者30例，根据微种植体支抗钉植入部位不同分为三组。A组：在上颌中切牙间颊侧牙槽骨植入1枚微种植体支抗钉;B组：在两侧尖牙与侧切牙间颊侧牙槽骨各植入1枚微种植体支抗钉;C组：对照组，采用摇椅弓压低上前牙。植入后2周用橡皮链牵引以压低上前牙，垂直牵引力为100g。通过对比压低前后露龈笑改善情况及头影测量数据的变化，观察不同方法压低上前牙改善露龈笑的效果。结果：2枚微种植体支抗钉在治疗期间松动/脱落，初期稳定率为93.3%。三组的垂直露龈量变化值分别为：A组（2.4±0.6）mm、B组（2.7±0.7）mm、C组（1.2±0.7）mm。三组总体变化趋势为：垂直露龈量降低、∠U1-SN增大、U1-PP距减小、UL-U1距减小、Overjet增大、Overbite减小，且差异具有统计学意义（P<0.05）;另外，C组的U6-PP距增大具有统计学差异。相比C组，A、B组的垂直露龈量、U1-PP距、UL-U1距、Overbite的减小量更显著，而C组的∠U1-SN、U6-PP距、Overjet增大量更显著。与A组比较，B组的U1-PP与Overbite的减小更大，同时侧切牙的根吸收也更大。结论：两种不同部位植入微种植体支抗压低上前牙矫治露龈笑的效果整体相似，均能达到满意效果，值得临床推广使用。

[关键词]微种植体支抗钉;露龈笑;压低上前牙;支抗;摇椅弓

[中图分类号]R782.12    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）10-0153-04

Clinical Comparative of Mini-implants in Different Parts for Treatment of Adult with Gummy Smile

WU Bin1，LI Wei1，QIN Li-ling1，CHEN Yao-sen2，YANG Yan2

（1.Department of Stomatology，the Third Clinical Medical College of the Three Gorges University， Gezhouba Central Hospital of Sinopharm， Yichang 443000， Hubei，China; 2.Department of Stomatology，Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430070，Hubei，China）

Abstract：Objective  To evaluate the difference in the effect of Mini-Implants on the intrusion anterior in different parts of the maxillary alveolar bone. Methods  Thirty patients with Gummy smile were selected and divided into 3 groups according to the Mini-Implants sites. In group A， mini-implant was placed into the alveolar bone between the roots of maxillary central incisors. In group B， mini-implant was placed into the alveolar bone between the roots of maxillary canine and the lateral incisor in both side. In group C， Reverse Curve of Spee was used as control group. The rubber chain was used to intrusion the upper anterior after 2 weeks， the vertical force was 100g. Cephalometric measurements， external apical root resorption， and gingival exposure were used to evaluate the changes of the skeletal and dental. Results  Two mini-implants lost during the treatment period， the initial stability rate was 93.3%. The average reduction of gingival exposure was （2.4±0.6）mm（group A），（2.7±0.7）mm（group B），（1.2±0.7）mm（group C） respectively. It showed similar significant change in all groups： the reduction of gingival exposure， U1-PP， UL-U1 and Overbite， as well as increase of ∠U1-SN and Overjet. Compared to group C， the deduction of gingival exposure， U1-PP， UL-U1 and Overbite was more significant in group A and B， while the increase of ∠U1-SN， U6-PP and Overjet was more significant（P<0.05）. compared to group A， the decrease of U1-PP and Overbite was more significant in group B. Conclusion  Two different parts of mini-implants used as orthodontic anchorage showed effectively intrude maxillary incisors in gummy smile correction and are worthy of clinical use， although there are slight differences in the efficacy and indication.

Key words： mini-implant; gummy smile; intrusion the maxillary anterior; anchorage; reverse curve of spee

具有完美的微笑曲线已然成为现代审美的追求之一，Arnett GW等[1]认为理想的微笑是上切牙牙冠显露3/4以上，牙龈的垂直显露量在2mm以内。而Tjan AH[2]等认为微笑时理想的唇齿美学特征为：①显露上前牙的整个牙冠长度;②不显露牙龈;③上切牙曲线与下唇内曲线平行;④上切牙切缘与下唇全部或部分接触;⑤显露上前牙或前磨牙;⑥中线与和谐的微笑相一致。

露龈笑（Gummy smile）指的是在微笑状态时上颌前牙区的牙龈垂直暴露量超过2mm，不仅严重影响患者外形美观，还在一定程度上影响心理健康[3-4]。上颌前部的牙槽骨垂直向发育过度是导致露龈笑的常见原因之一，临床上通常采用压低上前牙矫治露龈笑，如：摇椅弓、J钩加口外弓以及微种植体支抗钉。微种植体支抗钉因其操作简单，位置灵活，对患者配合依赖度小等优势，逐渐被正畸医生广泛应用于临床，是矫治露龈笑的主要手段[5]。本文通过在上颌不同部位植入微种植体支抗钉，观察其压低上前牙矫治露龈笑的效果及差异，采用上颌摇椅弓为对照，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取研究对象时，筛选标准如下：①2017年9月-2018年12月笔者医院口腔科接受正畸治疗;②微笑时上颌前牙区牙龈的垂直暴露量≥3mm;③安氏分类为Ⅱ类2分类，非拔牙矫治;④前牙Overbite≥6mm;⑤无正畸治疗既往史;⑥X线检查显示无明显牙根吸收、埋伏牙;⑦上颌前牙无人工牙冠、充填体及根管治疗史;⑧无牙周疾患;⑨上颌前牙无氟牙症、牙釉质发育不良、牙本质发育不良及其他结构或形态异常的牙齿;⑩无磨牙症或紧咬牙习惯;

前牙无咬合干扰;  排除上唇长度过短及牙龈过度增生导致露龈笑者。

根据这一标准，本研究纳入了30例正畸患者，其中男12例，女18例，平均年龄（25.58±0.58）岁。根据微种植体支抗钉植入部位不同，分为三组：A组：在上颌中切牙间的颊侧牙槽骨植入1枚微种植体支抗钉（见图1）;B组：在两侧上颌尖牙与侧切牙各植入1枚微种植体支抗钉，共计2枚（见图2）;C组：对照组，不使用微种植体支抗钉，采用摇椅弓压低上前牙（见图3）。每组10例患者，均常规拍摄曲面断层片、头颅侧位片、前牙根尖片及自然微笑像。

1.2 植入方法：常规排齐整平牙列之后，根据术前定位根尖片，设计植入位点及方向，术区常规消毒、铺巾，在植入区黏膜转折处行浸润麻醉（4%盐酸阿替卡因，碧兰公司，法国），在植入位点牙槽嵴顶根方6～8mm处定点，中切牙区避开唇系带，11号尖刀做十字切口，全层切开直达骨壁，微种植体支抗钉（1.4mm×8mm，Ormco公司，美国）垂直于骨面，顺时针旋入颌骨内，术后拍摄根尖片，以确定微种植体支抗钉植入处于安全区内。术后使用漱口水1周，2周后复诊。

1.3 临床矫治原则与加载方式：所有患者均为非拔牙矫治，上颌按0.014～0.018英寸镍钛圆丝、0.018×0.025英寸镍钛丝至0.018×0.025英寸不锈钢丝，A、B、C组前牙均用0.25mm不锈钢丝连续结扎，C组两侧的前磨牙与磨牙用0.25mm不锈钢丝主动结扎为一整体。A组：中切牙间垂直弹性牵引力值约100g;B组：两侧尖牙与侧切牙间垂直弹性牵引力值约80克/侧;C组：将0.018×0.025英寸不锈钢方丝弯制成摇椅弓，摇椅弓的最低点在第二前磨牙的近中，深度约4mm。每4周复诊更换链状橡皮圈或调整摇椅弓，研究周期为3个月。

1.4 研究方法与误差控制：治疗前后均取记存模型，拍摄曲面断层片、头颅侧位片、前牙根尖片及自然微笑像。测量并记录压低前后的垂直露龈量、牙体长度及头影测量分析值。自然微笑像由同一拍摄者拍摄记录，根尖片由同一经验丰富的放射技师拍摄，所有人工测量均由同一医生完成，测量3次取平均值，且均经统一标准下校正，利用Dolphin 5.0软件测量头颅侧位片数据。

1.4.1 自然微笑像及垂直露龈量测量方法：嘱患者微笑并连续發“E”音2s后拍摄（见图4）。垂直露龈量测量方法：以自然微笑像时上颌中切牙龈缘最凸点连线为下龈缘线（b线），经过唇珠最下点且与下龈缘线平行的直线为上龈缘线（a线），两线之间的距离为垂直露龈量，见图5。

1.4.2 牙体长度测量方法：分角线投照拍摄根尖片，切缘/牙尖至根尖距离视为牙体长度，左右侧取平均值。

1.4.3 头影测量分析项目：∠SNA、∠ANB、∠PP-SN、∠U1-SN、PP-U1距、PP-U6距、UL-U1距（上切牙切缘至上唇下缘距离）、Overjet及Overbite。

1.5 统计学分析：数据处理采用SPSS 22.0软件，组内和组间不同位置所测数值采用t检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2  结果

所有患者中，有20例使用微种植体支抗钉，共计30枚，期间有2枚发生松动/脱落，重新植入后稳定性均可支撑垂直牵引力，初期稳定率为93.3%。3个月后三组患者的露龈笑均有所改善，三组垂直露龈量减小量分别为：A组（2.4±0.6）mm、B组（2.7±0.7）mm、C组（1.2±0.7）mm，治疗前后差异具有统计学意义（P<0.05）。

三组患者治疗前后的各项测量值及差值，配对t检验结果显示三组患者治疗变化趋势基本一致：包括临床垂直露龈量降低、∠U1-SN增大、U1-PP距减小、UL-U1距减小、Overjet增大、Overbite减小，且差异具有统计学意义（P<0.05/0.01）。另外，C组的U6-PP距增大具有统计学意义（P<0.05/0.01）。见表1。

三组患者治疗效果比较结果，微种植体支抗钉组（A组、B组）与摇椅弓组（C组）比较的结果基本一致：微种植体支抗钉的垂直露龈量减小量、U1-PP距减小量、UL-U1距减小量、Overbite减小量较C组大，而C组的∠U1-SN增大量、U6-PP距增大量、Overjet增大量较微种植体支抗钉组大。微种植体支抗钉组内比较，B组的U1-PP距减小量、UL-U1距减小量、Overbite的减小量较A组更大，同时B组的侧切牙根吸收值也较A组大。见表2。

3  讨论

骨骼、牙齿以及软组织的异常均可能引起垂直牙龈量的暴露增多导致露龈笑。上颌牙槽骨垂直向发育过度是引起露龈笑的主要原因[5]。也有研究表明年龄与性别是露龈笑相关因素，随着年龄的增长，露龈笑的发生率降低，女性的发生率是男性的2倍[6]。

上颌骨发育异常导致的严重露龈笑通常需要采取正颌-正畸联合治疗，Le Fort I型截骨术与上颌前部节段骨切开后退术配合正畸治疗，可同时解决上颌骨垂直向与矢状向不调的问题;对于功能性因素导致的露龈笑，如：上唇过短，采用的是上唇提肌切断术、唇肌功能训练等功能矫形治疗，另外一些特殊的整形外科手术、A型肉毒毒素也被逐渐开始应用于露龈笑的矫治[7-8]。正畸治疗是临床治疗露龈笑最常用的手段之一，可通过矫治深覆牙合、深覆盖及双颌前突等错牙合畸形来改善露龈笑。本文所述方法就是通过在牙槽骨内植入微种植体支抗钉压低上前牙，在纠正前牙深覆牙合、深覆盖的同时矫治露龈笑。

上颌中切牙间、侧切牙与尖牙间、第二前磨牙与第一磨牙间的颊侧根方牙槽骨是上颌微种植体支抗常用植入部位[9-10]。通过在前牙区植入微种植体支抗钉，对上前牙施于向根方弹性牵引力，进而实现压低上前牙改善露龈笑。有研究表明，力值为80～120g可有效压低上前牙的同时减小牙根的垂直吸收[11-13]，临床上一般也采用此区间力值。

前牙压低可分为两种：绝对压低与相对压低，对于上前牙而言，相对压低主要是上前牙的唇向倾斜，绝对压低是牙体的根向移动。相对压低在影像学上可体现为U1-PP距与Overbite减小，而∠U1-SN与Overjet增大;绝对压低体现为U1-PP距与Overbite减小，而∠U1-SN与Overjet增大不显著。从研究结果看，A组与B组（均为微种植支抗钉组）实现的上前牙压低以绝对压低为主，而C组（摇椅弓组）的压低为混合压低，包括前牙的根向移动与牙冠的唇向倾斜。摇椅弓施加在前牙的力是一个复杂的三维力系：当全牙列入槽时，上切牙受压低力、唇向力与根舌向转矩，呈现压低伴唇倾的趋势;上磨牙受伸长力、冠远中倾斜力矩，显示压低伴远中直立的趋势[14]。这就很好地解释了为何C组（摇椅弓组）的变化趋势为U1-PP距与Overbite减小，同时伴有∠U1-SN、U6-PP距与Overjet增大。采用微种植支抗钉压低上前牙可实现绝对压低，但是从研究结果看，A、B组的∠U1-SN与Overjet值也有少量增大，提示上前牙存在唇倾。一般认为上颌切牙的阻抗中心在侧切牙远中5～7mm、根方8～10mm[13，15]，虽然微种植体支抗钉提供的压低力已经非常接近阻抗中心，但是仍不能完全通过阻抗中心，特别是A组支抗钉的位置。从A组与B组的比较结果看，两组在切牙唇倾的差异并不显著，但是B组在U1-PP距与Overbite变化更显著。然而量化区分绝对压低量与相对压低量仍需进一步研究。

额外的根吸收一直是正畸医生关注的严重并发症之一，通常认为牙齿的大范围移动，特别是压入性移动会导致牙根吸收。本研究分别测量了压低前后的牙体长度，通过比较两次测量的差值，即可判断牙根的吸收量，结果显示虽然中切牙与侧切牙的牙体长度有所减小，但差值并无统计学意义（P>0.05），提示使用合适的力值压低上前牙矫治露龈笑时并不会导致牙根额外的非生理性吸收。这与Theodorou CI [15]、Mcfadden[16]及Artak Heboyan AA[17]等的研究结论一致。

安氏Ⅱ类2分类伴前牙深覆牙合一般被称为内倾型深覆牙合或闭锁型深覆牙合，常规矫治方式为在排齐整平阶段唇倾上前牙，使Ⅱ2变为Ⅱ1之后再按照Ⅱ类错牙合矫治，摇椅弓即是常规使用的压低弓型。微种植体支抗钉的出现提供了另外一种矫治Ⅱ2的思路：在排齐整平階段利用微种植体支抗钉压低上前牙，跳过唇倾再内收的过程，避免了牙齿的反复移动，同时也增加了根吸收的风险。有研究表明∠U1-SN的变化值与牙根吸收值有正关联性[18]，这与本文的结果一致：C组的∠U1-SN增加最大（8.7°），其牙根吸收值也最大（1.4mm）。因此，在临床病例选择时，摇椅弓更适合用于轻度露龈笑、下颌平面角较低且上切牙需唇倾者，因为摇椅弓有伸长磨牙作用，可以在唇倾压低上切牙的同时使下颌骨发生顺时针旋转从而增大下颌平面角;而微种植体支抗更适用于中重度露龈笑、下颌平面角较高且上切牙唇倾度正常者，在绝对压低上切牙的同时可避免磨牙的伸长导致下颌平面角的进一步增大。

总体来说，三种方法均能达到打开前牙咬合的效果，但是微种植体支抗钉可实现前牙绝对压低，因而在改善露龈笑时更具有优势;在不同部位植入微种植体支抗钉矫治露龈笑时，整体效果相似，只要掌握好解剖基础与适应证，均能达到满意的临床效果，且所用轻力不会增加牙根的额外吸收，值得在临床上推广使用。

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[收稿日期]2020-04-10

本文引用格式：吳彬，黎伟，覃李玲，等.不同部位微种植体支抗钉矫治成人露龈笑的临床对比研究[J].中国美容医学，2021，30（10）：153-157.