儿童急性白血病耐碳青酶烯革兰阴性菌感染危险因素及预后分析

王 真 李 红 张 娜 陈 凯 朱嘉莳 邵静波 蒋 慧

在过去的20年里，耐药菌给临床抗感染治疗带来了很大的挑战，尤其是耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)、泛耐药革兰阴性菌(MDR-GNB)的流行[1]。中国细菌耐药监测网(CHINET)的监测数据显示，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌(CRKP)和耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)感染率极速增加，分别从2005年的2.9%～3.0%和32.9%～41.3%上升至2018年的25.0%～26.3%和79.2%～79.4%[2]。相对碳青酶烯类敏感革兰阴性菌(CSO)感染，耐碳青酶烯革兰阴性菌(CRO)感染患者的住院时间延长，医疗费用和病死率更高[3]。文献报道儿童CRO感染病死率高达52%[4, 5]。急性白血病患儿化疗后易发生感染，但耐药菌的检出率及对预后的影响仍不清楚。本文回顾性分析上海交通大学医学院附属上海市儿童医院(我院)急性白血病患儿化疗后CRO感染的危险因素及重症感染发生情况，为进一步控制CRO感染和优化抗菌药物使用提供依据。

1 方法

1.1 研究对象的纳入和排除标准 同时满足以下条件者：①2012年1月至2019年12 月于我院血液肿瘤科病房住院患儿；②经细胞形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学(MICM)分型确诊急性白血病；③在我院接受≥1个疗程化疗并获得骨髓缓解[6, 7]；④单次口腔温度>38.3°C，或>38.0°C持续>1 h，或伴呼吸、消化、神经系统等感染症状；⑤培养结果提示革兰阴性菌感染。排除急性早幼粒细胞白血病和移植患儿。

1.2 标本培养

1.2.1 标本采集 出现感染症状后采血培养，若存在明确的感染部位(呼吸道、脑脊液等无菌体液、尿液、肠道、脓液、渗出液等)，则同时采集相应的标本。

1.2.2 细菌培养及鉴定 细菌分离和培养均参照微生物学检验诊断常规进行。采用VITEK自动化细菌分析仪(法国梅里埃)或MALDI-TOF/MS(法国布鲁克)质谱鉴定仪进行菌种鉴定。质控菌株采用ATCC25922和ATCC25923。单一培养物中分离出2种微生物或96 h内不同部位的培养物分离出不同的革兰阴性菌株，分离出耐药菌株者计为耐药菌，未分离出耐药菌株者计为非耐药菌。既往革兰阴性菌感染者，治愈后再次发生的革兰阴性菌株感染以1例独立感染纳入。

1.2.3 碳青酶烯类耐药 定义为亚胺培南、美罗培南或多立培南最低抑菌浓度(MIC)≥4 μg·mL-1，或厄他培南MIC≥2 μg·mL-1，参照美国临床和实验室标准研究所(CLSI)中间和耐药类别标准[10]。

1.3 初始经验性抗菌治疗 参照美国感染病协会中性粒细胞缺乏伴感染指南[8]，在完成采集血培养或其他感染部位标本24 h内给予抗感染治疗药物。

1.4 分组 根据培养结果碳青霉烯是否耐药，分别归入CRO组和CSO组。

1.5 资料采集 从我院电子病历系统采集以下临床资料。①性别、年龄；②原发病诊断、末次化疗时间、既往革兰阴性菌感染、本次感染部位、经验性抗生素治疗72 h转归(脓毒性休克和/或器官功能衰竭)、感染标本采集前住院时间等；③实验室检查:中性粒细胞绝对值、病原菌检出情况和耐药菌情况(耐碳青酶烯类)；④治疗：经验性治疗药物、标本采集前30 d内碳青酶烯类用药时间等；⑤住院期间死亡情况。

1.6 相关定义 (1)严重中性粒细胞缺乏：中性粒细胞绝对计数<0.1×109·L-1[8]。持续严重中性粒细胞缺乏：严重中性粒细胞缺乏持续>10 d。(2)重症感染：经初始经验性抗菌治疗72 h内出现≥2个器官功能障碍。(3)器官功能障碍：①低氧血症：PaO2/FiO2<300 mmHg；②急性少尿：足量液体复苏后尿量仍<0.5 mL·kg-1·h-1,持续≥2 h；③血肌酐：>44.2 μmol·L-1(5 mg·L-1)；④凝血功能异常：INR>1.5或APTT>60 s；⑤肠梗阻：肠鸣音消失；⑥高胆红素血症：血浆总胆红素>70 μmol·L-1(4 mg·dL-1)[9]。(4)脓毒性休克：1～12月龄收缩压<70 mmHg；～10岁收缩压<(70+年龄×2)mmHg；>10岁收缩压<90 mmHg，和/或伴有组织低灌注(如心率增快、皮肤花纹、烦躁不安等)，并难以初始液体(3 h内输注至少30 mL·kg-1的晶体溶液)复苏。

1.7 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以xˉ±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验。采用多变量Logistic回归方法对CRO感染的危险因素进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 符合本文纳入和排除标准的91例患儿101例次革兰阴性菌感染的数据进入本文分析，送检标本2 847份，共检出细菌242株(8.5%)，其中革兰阴性菌104株(42.9%)。男55例次，女46例次，年龄 0.8～16(6.8±4.0)岁。急性淋巴细胞白血病67例次(66.3%)，急性髓系白血病34例次(33.7%)。58例次 (57.4%)发生感染时处于严重中性粒细胞缺乏状态，20例次(19.8%)处于持续严重中性粒细胞缺乏。CRO组25例次，CSO组76例次。表1显示，两组性别、年龄、急性白血病类型差异均无统计学意义。

2.2 革兰阴性菌感染部位及病原菌分布 血流感染46例次(45.5%)，肺部感染18例次(17.8%)，肠道感染11例次(10.8%)，肛周感染11例次(10.8%)，口腔感染9例次(8.9%)，其他部位感染6例次(5.9%)。肺炎克雷伯杆菌27株(26.7%)，大肠埃希菌22株(21.7%)，铜绿假单胞菌17株(16.8%),鲍曼不动杆菌12株(11.8%),其他(嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌等)23株(22.7%)；CRO组和CSO组肺炎克雷伯菌感染分别为 44.0%(11/25)和21.0%(16/76)，大肠埃希菌感染分别为8.0%(2/25)和26.3%(20/76)，差异均有统计学意义(χ2=5.058，P=0.025；χ2=3.704，P=0.013)。

2.3 CRO感染的危险因素分析 表1显示，持续严重中性粒细胞缺乏状态、感染标本采集前住院时间>7 d和标本采集前30 d内使用碳青霉烯类药物>10 d占比CRO组均明显高于CSO组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。两组感染距末次化疗时间、严重中性粒细胞缺乏、感染来源和既往革兰阴性菌感染史差异均无统计学意义。

表1 急性白血病患儿发生CRO感染单因素分析[n(%)，xˉ±s]

多因素Logistic回归分析(表2)提示，标本采集前30 d内使用碳青霉烯类药物>10 d(OR=6.201，95%CI：1.339～28.729，P=0.020)是革兰阴性菌耐碳青霉烯类药物的独立危险因素。

2.4 CRO感染预后分析 CRO组和CSO组72 h重症感染发生率分别为44.0%(11/25)和6.6%(5/76)，差异有统计学意义(χ2=19.759，P<0.001)。91例革兰阴性菌感染患儿住院期间死亡5例(4.9%)，均为CRO组患儿。

表2 急性白血病患儿发生CRO感染多因素Logistic回归分析

3 讨论

近年来报道称，革兰阴性菌对抗生素的耐药性显著增加，尤其一些欧洲国家高达50%的肠杆菌科细菌出现碳青霉烯类抗生素耐药[3]。在我国，白血病患儿CRO感染的病原菌数据鲜有报道。有限的儿科相关文献报道CRKP是最常见的耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)病原菌。文献报道，CRO与CSO相比，肺炎克雷伯菌感染在CRO患者中占比高(59.5%vs23.3%)，大肠埃希菌在CSO患者中占比高(18.9%vs69.3%)，P均<0.01[11]。本研究中CRO组与CSO组肺炎克雷伯菌感染分别为 44.0%和21.0%，大肠埃希菌感染分别为8%和26.3%，与文献报道一致[12]。

文献报道，血液系统恶性疾病、持续严重的中性粒细胞缺乏、既往3个月住院时间>30 d、碳青霉烯类抗生素暴露时间长等是CRO感染的危险因素[12-15]。本研究单因素分析提示持续严重中性粒细胞缺乏状态、感染标本采集前住院时间>7 d、感染标本采集前30 d内使用碳青霉烯类药物>10 d是CRO感染的危险因素。多因素Logistic 回归分析提示感染标本采集前30 d内使用碳青霉烯类药物>10 d是CRO感染的独立危险因素，与文献[15]报道一致。因此，临床上缩短化疗后粒细胞缺乏患儿住院时间、减少中性粒细胞缺乏伴发热患儿的碳青霉烯类药物的暴露，对于降低CRO感染风险至关重要；对FN患儿进行危险评估，经验性抗菌药物的选择应参考该患儿既往感染病原菌、感染部位及科室流行病原菌等，从而减少碳青霉烯霉烯类药物不必要暴露。

Aguilera-Alonso等[13]报道，与 CSO感染患儿相比，CRO感染可增加6～11倍的病死率；Sahbudak Bal等[15]报道在CRO组感染性休克更常见(RR=9.450，95%CI：1.075～83.065)、住院病死率更高(RR=7.647，95%CI：1.488～39.290)。本文结果提示CRO组经验性抗感染治疗72 h内重症感染率更高(56.0%vs14.4%)，差异有统计学意义(P=0.000)。本文CRO感染患儿病死率20.0%(5/25)低于文献报道的33.0%[4, 5, 16]，可能与我院重症患儿早期识别、积极选用替加环素、异帕米星等CRO敏感类药物联合抗感染用药有关。Lodise等[11]报道，CRO感染者更不易得到合理的经验性抗感染治疗，合理抗感染治疗的延迟可能比CRO本身更影响预后。