超声引导下导丝定位在乳腺深部结节手术中的应用分析

杨晶 方建华* 王炜 谭艳娟 刘坚

随着影像设备先进程度和超声医师诊断水平的提高，乳腺结节的检出率越来越高。关于乳腺深部结节，临床上触诊有一定的难度，若结节体积较小，则更会增加手术难度。因此，结节的精准定位有助于准确切除病灶，还可缩短手术时间，降低手术难度，提高术者的信心。本文主要探讨超声引导下导丝定位在乳腺深部结节切除中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2019 年1 月至2020 年1 月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院乳腺外科收治的乳腺深部结节患者140 例，共185 个病灶。（1）纳入标准：二维超声下可显示出病灶；结节位于腺体深部，结节表面与皮肤表面的距离＞1.0 cm；临床怀疑有恶性风险，或患者强烈要求手术切除。（2）排除标准：结节考虑为良性；患者不愿意接受手术切除治疗；有凝血功能障碍者。根据不同的结节定位方式分为观察组和对照组。观察组共78 例，95 个结节；年龄23～65 岁，平均（42.5±12.2）岁；结节平均大小为（1.15±4.10）cm，结节平均深度为（1.21±0.42）cm。对照组共62例，90 个结节；年龄20～67 岁，平均（42.7±12.6）岁；结节平均大小为（1.18±4.20）cm，结节平均深度为（1.19±0.45）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 仪器 Class C 彩色超声诊断仪（意大利ESAOTE百胜公司），L-523 高频探头，频率范围4～13 MHz。乳腺定位针规格：22 G×75 mm。

1.3 治疗方法 （1）观察组：患者取仰卧位，肢体外展，充分暴露乳房，常规消毒铺巾，在超声引导下逐层浸润麻醉至结节边缘，再将乳腺定位针穿过深部结节对侧约0.5 cm，确定位置后，固定导丝，慢慢退出针体，再次用探头确认导丝的位置。（2）对照组：手术摆放体位同观察组，由超声科医生详细记录结节的大小、位置以及结节表面与皮肤表面的距离，并将其体表投影画在皮肤上，用“O”表示。两组患者均在定位后由乳腺外科医生切除深部结节及周围乳腺组织，并送病理科检验。

1.4 评价指标 手术时间、切除组织的体积（离体组织标本放入装满生理盐水的容器所溢出的液体体积）、切口的平均长度、手术成功率、住院时间和血肿、感染等并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料符合正态分布及方差齐以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

140 例乳腺深部结节患者，共185 个病灶，两组的手术切除率均达100%，其中对照组有4 个结节在术中未找到，在超声引导下完成结节切除。结节组织的病理检查结果，良性病变145 个（78.4%），其中乳腺纤维腺瘤103 个、乳腺导管内乳头状瘤16 个、积乳囊肿13 个、乳腺导管上皮增生13 个；恶性病变40 个（21.6%），其中乳腺浸润癌25 个、乳腺导管原位癌15 个。观察组的手术时间和住院时间均短于对照组，观察组切除的组织体积小于对照组，观察组的并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组切口的平均长度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较

3 讨论

全球癌症年报公布数据显示［1］，女性乳腺癌的发病率（24.2%）和死亡率（15.0%）均显著上升并居于首位。根据乳腺BI-RADS 分类，3 类及以下的结节可以定期随访，但BI-RADS4 级及以上的结节具有一定恶性风险，需穿刺活检或行手术切除。穿刺活检也存在假阴性，所以部分患者更倾向于小切口的外科开放性手术，但深部结节的外科手术存在一定难度，所以寻找一种精准的定位方式十分重要。目前，主要的定位方式有超声体表定位、X 线立体定位导丝引导、超声引导下美兰定位等。超声引导下的体表定位较为简单，临床上也最为常用，受检查体位与手术体位不完全一致的影响，加之乳房有一定的松弛度，此方法的精准性较为一般，可能存在过度切除或术中不能找到结节。X 线立体定位导丝引导是在三维立体定位穿刺系统的引导下，将导丝精准穿刺到结节，尤其适用于伴有微钙化的结节，但操作繁琐且有一定的辐射［2-3］。超声引导下美兰定位是在超声引导下将针尖穿刺到结节表面，再注射0.1 mL 美兰，之后乳腺外科医生根据染色的指引切除整个结节，但美兰液容易污染手术视野，大范围的扩散，常导致过度切除正常乳腺组织［4-5］。术前在超声引导下导丝定位可以解决以上定位方式的缺点，在超声实时监测下将定位针精准的置于深部结节，有利于结节的完整切除，并且不会过度切除正常的乳腺组织，从而达到精准微创的目的［6］。

本研究将超声引导下导丝定位辅助手术切除乳腺深部结节与常规超声体表定位辅助进行比较，发现两组的手术时间、住院时间、切除组织体积、并发症发生率差异均有统计学意义（P＜0.05）。常规超声体表定位深部结节受患者体位、结节活动度等因素影响，由于准确性较差，术中很难快速定位到深部结节，手术创面更大，创面暴露时间增加，切除组织较多，手术时间延长，导致血肿、感染等并发症的风险随之增加。本研究对照组有4 个深部结节在术中未找到，随即请超声医生进行术中定位，最终完整地切除了结节，延长了手术时间，术后出现局部血肿，在超声引导下穿刺引流后血肿消失。金秀红等［6］研究表明，导丝定位法比体表定位的手术时间短、并发症少，也证实了导丝定位具备精准微创的效果。此外，观察组有2 个结节的定位在退针时，因未控制好力度导致导丝轻微移位，将导丝尖端位于结节的位置告知外科医生后，其根据导丝的位置成功切除了深部结节；还有3 个结节在穿刺定位中发现质地较硬，怀疑为乳腺癌，直接扩大切除范围，缩短了手术时间，达到良好的治疗效果。

吕庆［7］等研究发现，术前即刻超声可助外科医生精准的找到结节，提高了手术效率，且简便实用，但外科医生对乳腺超声图像的识别存在不足，而且超声容易产生伪像，所以容易出现漏诊、误诊。超声引导下乳腺定位也存在一定的局限性，伴有微钙化的深部结节常显示不清，此时可联合X 线立体成像定位［8］。非肿块型病变的定位虽然难以做到精准，但可在自动乳腺全容积成像或磁共振融合虚拟导航下定位来提高精准性［9-10］。

综上所述，超声引导下导丝定位是一种微创、简便的定位方式，可以缩短外科手术时间，精准切除结节，降低并发症，尤其适用于乳腺深部结节，值得临床推广。