两种融合方式治疗创伤性颈脊髓中央综合征的疗效比较

吴树华 王遥伟 张华俊 束晖

创伤性颈脊髓中央综合征（traumatic central cord syndrome，TCCS）是颈部外伤的一种特殊损伤类型，常由直接或间接因素导致的颈部脊髓过伸性损伤。对于有明显神经症状的患者多建议行颈前路减压融合植骨固定（discectomy cervical anterior fusion with，ACDF）手术治疗。本院采用零切迹前路颈椎椎间融合装置（Zeroprofile interbody fusion device，Zero-P）与颈椎前路钢板固定（cervical spine locking plate，CSLP）加椎间融合器治疗单节段TCCS 38 例，获得比较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2016 年1 月至2020 年1 月于本院行ACDF 手术治疗的TCCS 患者38 例。（1）纳入标准：有明确的颈部外伤病史；Frankel 脊髓损伤C级、D 级患者；MR 检查提示损伤节段为C3～7 的单节段创伤性颈脊髓中央综合征。（2）排除标准：Frankel脊髓损伤A 级B 级患者；术前咽喉部有其他疾病或手术史者；MR 检查提示多节段颈脊髓损伤患者；合并其它部位严重损伤者；脊髓感染性疾病或合并其他系统疾病不能耐受手术者。入组患者均为单节段病变，按照治疗方法分A 组（16 例）与B 组（22 例）。A 组，即Zero-P 固定组，男 10 例、女 6 例；年龄41～70 岁，平均（58.5±7.5）岁；病变节段C3～43 例，C4～55 例，C5～66 例，C6～72 例。B 组，即CSLP 固定组，男 14 例、女 8 例；年龄42～73 岁，平均（60.3±8.3）岁；病变节段C3～45 例，C4～56 例，C5～67 例，C6～74 例。两组的性别、年龄、病变节段等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，常规颈前路切口，暴露责任椎间盘，充分减压后，A 组患者置入与椎间隙相应型号的Zero-P，然后置入4 枚锁定螺钉固定；B 组患者置入椎间融合器后，附加长度合适的颈前路钛板，置入4 枚螺钉固定。透视位置满意后，冲洗切口，逐层缝合，切口内放置负压引流。

1.3 术后处理 术后预防性应用抗生素1 天，地塞米松、甘露醇减轻脊髓水肿3 天，静脉使用甲钴胺促进神经损伤恢复治疗，术后引流量＜10 mL 拔出引流管，术后2 天可坐起活动，术后5～7 天出院。出院后口服甲钴胺，颈托固定12 周。

1.4 观察指标 手术时间、术中出血量、术后住院天数、住院费用；术前、术后1 周、术后6 个月颈椎JOA评分；术后1 周、术后1 个月、术后6 个月吞咽困难发生率，吞咽困难采用Bazaz 评估标准。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计数资料以n表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后随访 所有患者均获得6～24 个月的随访，平均15 个月，未发生神经损伤加重、脑脊液漏等并发症，术后无感染、内固定松动断裂等并发症。

2.2 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用比较 两组患者的手术时间及住院费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用比较（±s）

表1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用比较（±s）

项目A 组（n=16）B 组（n=22）t 值P 值手术时间（min）76.2±15.685.8±14.25.211＜0.001出血量（mL）52.2±23.354.5±22.50.6540.517术后住院时间（天）7.5±3.27.9±2.9-0.1580.875住院费用（元）48965±41235653±357-17.450＜0.001

2.3 手术前后两组患者颈椎JOA 评分比较 两组患者术后颈椎JOA 评分与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）。术后1 周的JOA 评分改善率为（60.54±12.47）%，术后6 个月的JOA 评分改善率为（71.24±10.35）%。见表2。

表2 两组患者颈椎JOA评分比较［分，（±s）］

表2 两组患者颈椎JOA评分比较［分，（±s）］

注：与术前比较，A 组术后1 周的t 值为-7.536，P＜0.001；术后6 个月的t 值为-11.791，P＜0.001；B 组术后1 周的t 值为-11.533，P＜0.001；术后6 个月t 值为-14.391，P＜0.001

组别n术前术后1 周术后6 个月A 组1610.12±1.1513.86±1.6715.12±0.45 B 组2210.03±1.3114.03±1.4614.95±0.55 t 值0.012-0.0291.131 P 值0.9900.9770.266

2.4 术后两组患者发生吞咽困难情况比较 见表3。

表3 两组患者术后吞咽困难发生例数比较（n）

2.5 典型病例 见图1-2。

图1 患者，男，55岁，Frankel分级C级

3 讨论

TCCS 占成人颈脊髓损伤的9%［1］，患者行手术治疗的比例逐年升高［2］，其中脊髓减压术应用广泛，能够改善患者的神经功能［3］。临床上手术方式的选择，主要由颈椎的稳定性和脊髓受压迫的方向决定。颈前路减压融合植骨固定术是治疗颈脊髓损伤的经典手术方式，随着技术及理念的发展，颈前路的固定器材也逐渐多样化，由传统的椎间融合器附加钢板固定到目前的零切迹前路颈椎椎间融合装置，两种固定方式各有利弊。前者可以提供即时稳定性，提高融合率，对恢复颈椎生理弧度更有帮助，但存在螺钉松动、断裂或钢板脱出等风险［4］，且前路钢板附加在椎体外，易导致患者出现吞咽不适症状及邻近节段退变［5-6］。Zero-P采用零切迹设计，减少了吞咽不适的发生，减少了邻近节段的骨化发生［6］，但肥胖患者C2～C3、C3～C4 的置钉过程存在一定困难，因为椎形锁定头螺钉有个40°的头尾角度，肥胖患者的下颌骨有一定的遮挡。目前已改进的可变角度零切迹颈椎前路椎间融合固定系统（ACIF），头尾角度可在27°～44°之间调整，操作相对更简单。

本研究Zero-P 组在手术时间上更具优势，证明操作更简单，但住院费用明显高于CSLP 组。两组患者术后1 周发生吞咽困难的例数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），考虑是因为CSLP 组患者放置钢板时创面暴露较多，术中牵拉食管的动作较多，易引起食管损伤、钢板与周围组织粘连，进而影响吞咽。LEE 等［7］研究发现，钢板的厚度对吞咽困难有一定影响。而Zero-P系统完全置于椎间隙内，避免了对食管软组织的刺激，从而减少了吞咽困难的发生。HOFSTETTER 等［8］研究发现，术后随访时CSLP 组颈椎椎体前方软组织厚度明显高于Zero-P 组。

邻近节段退变也是脊柱融合固定的一个主要远期并发症，如本文的典型病例（见图1），CSLP 固定患者术后1 年，MR 显示邻近节段椎间盘突出，已发生退变。LI 等［9］认为，邻近节段椎间盘退变可能与钢板固定后相邻节段的生物力学变化或相邻椎间盘压力异常有关。病例2 行Zero-P 固定的患者（见图2），术后1年MR 显示未见明显退变，可能是由于Zero-P 固定系统附于椎间隙内，不靠近相邻节段的椎间盘，降低了邻近节段退变发生［10］。由于本研究的随访时间较短，对于判断何种固定方式可减少或延缓邻近节段退变，依据尚不足。

图2 患者，男，41岁，Frankel分级D级

综上所述，Zero-P 固定系统与CSLP 固定治疗TCCS 的临床疗效均较满意，Zero-P 固定系统在手术时间及减少患者吞咽困难发生等方面更具优势。