区域协同救治体系对急性ST 段抬高心肌梗死患者救治时间及短期预后的影响

李佳寅 盛西陵 徐文博 胡惠林 陈浩 唐关敏

近年来，我国急性ST 段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI） 发病率快速增长。2018年我国STEMI 患者已达18.1 万。STEMI是患者致死致残的主要原因。当前县级医院的STEMI患者病死率大幅高于省市级医院，可能与县级医院较低的冠状动脉（下称冠脉）再灌注率有关[1]。临床研究证明直接经皮冠脉介入术（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治疗能降低患者急性期及远期病死率[2]。为改善包括STEMI 在内的胸痛患者的预后，胸痛中心应运而生。本文探讨以胸痛中心为主导的区域协同救治体系对STEMI 患者的救治时间和短期预后影响，评价区域协同救治体系在STEMI 患者治疗中的作用，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019年1月至12月于嘉兴市第一医院心内科住院的STEMI 患者267 例，排除未行球囊扩张的患者68 例，失访患者22 例，随访信息不全14 例，最后纳入163 例，其中男139 例，女24 例，年龄30～90（61.50±14.18）岁。按照不同入院方式分为观察组100 例及对照组63 例。观察组患者使用区域协同救治体系，均由基层医院（没有条件开展急诊介入诊治的医院） 联系区域协同救治体系的120 救护车转入本院；对照组患者自行使用交通工具或呼叫未纳入区域协同救治体系的120 救护车入本院。入本院后，由科室专门人员及时采集信息。纳入标准：（1）心肌缺血临床症状（发病＜24 h，症状持续不缓解）；（2） 相邻≥2 个导联的ST 段抬高＞0.1 mV，包括仅有aVR 抬高或新发左束支传导阻滞；（3）心肌损伤标志物肌钙蛋白等升高，符合STEMI诊断标准；（4）同意行PPCI 治疗。排除标准：（1）已于基层医院行溶栓治疗者；（2）资料信息不全者。本研究经医院医学伦理委员会审批同意（批准文号：2017-142），两组患者均签署知情同意书。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组的救治流程 胸痛患者于基层医院10 min 内完成首份心电图，通过“12 导联心电远程传输系统”或“嘉兴市第一医院胸痛中心微信群”将患者心电图结果与病史资料上传至本院胸痛中心，由值班心内科医生远程会诊。一旦确诊STEMI 并有急诊PPCI 治疗指征，则立刻联系基层医院，由基层医院医师告知患方病情，并予术前药物治疗，包括阿司匹林300 mg（德国拜尔医药保健有限公司，国药准字：J20171021，100 mg/ 片，30 片/ 盒），替格瑞洛180mg （深圳信立泰药业有限公司，国药准字：H20183320，90 mg/ 片，14 片/ 盒），阿托伐他汀40mg（辉瑞制药有限公司，国药准字：J20171062，20 mg/ 片，10 片/ 盒）口服治疗，获取患方同意后由区域协同救治体系的120 救护车转运至本院，即刻启动导管室，绕行急诊直接行PPCI 治疗。

1.2.2 对照组救治流程 根据本院胸痛中心常规急诊救治流程，由急诊科首诊，完成急诊心电图，一旦提示STEMI，立即请心内科医生院内会诊，心内科医师确诊后告知患方病情并获取患方同意后启动导管室完成PPCI 治疗。术前药物治疗与观察组相同。

1.2.3 恢复期治疗与随访 两组患者均进行常规恢复期治疗并随访，具体包括：术后常规给予口服阿司匹林100 mg/d，替格瑞洛90 mg/d，阿托伐他汀10 mg/d（齐鲁制药有限公司，国药准字：H20193143，10 mg/片，14 片/ 盒），观察组患者病情稳定后转回基层医院进一步恢复期治疗，并定期本院门诊复诊。两组患者均采取个体化随访，随访方式包括门诊随访、电话或上门随访，了解患者服药情况与相关不良反应，并指导服药。

1.2.4 观测指标（1）记录两组患者救治时间：发病至首次医疗接触（symptom onset to first medical contact，S2FMC）时间,首次医疗接触至首份心电图（first medical contact to electrocardiogram，FMC2ECG）时间，导管室启动时间，首次医疗接触至球囊扩张（first medical contact to balloon，FMC2B）时间，首次就诊（本院）至球囊扩张（door to balloon，D2B）时间，发病至首次就诊（symptom onset to door S2D）时间，发病至球囊扩张（symptom onset to balloon S2B）时间。（2）终点事件：3 个月内再住院率、院内心源性休克发生率、1 个月内病死率、3 个月内病死率、3 个月内心功能不全事件发生率（术后3 个月内心功能不全的临床症状较术前加重或术后3 个月内心功能Killip 分级高于术前）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料比较采用χ2检验；影响因素分析采用多因素logistic回归。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者救治时间比较 见表2。

由表2 可见，观察组D2B 时间短于对照组，FMC2ECG 时间、FMC2B 时间、S2D 时间、S2B 时间长于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；两组S2FMC 时间、导管室启动时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组患者救治时间比较（min）

2.2 两组患者终点事件发生率比较 见表3。

由表3 可见，观察组3 个月内再住院率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组院内心源性休克发生率、1 个月内病死率、3 个月内病死率、3 个月内心功能不全事件发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表3 两组患者终点事件发生率比较[例（%）]

2.3 影响STEMI 患者3 个月内再住院率的多因素分析 见表4。

表4 影响STEMI 患者3 个月内再住院率的多因素分析

由表4 可见，采用多因素logistics 回归分析，调整性别、年龄、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、既往心功能不全事件、吸烟史、冠脉病变支数等因素后，结果表明区域协同救治体系可以显著减少STEMI患者3 个月内再住院率，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

STEMI 患者尽早行PPCI 治疗，缩短D2B 时间，可显著降低病死率[3]。合理、规范化的急诊处理加上恢复期康复治疗是改善STEMI 患者预后的关键[4]。尽管近年来人们对STEMI 的认知有所提高，但由于基层医院向上级医院转运的流程繁琐，容易延长转运时间，从而延误STEMI 的诊治甚至增加院内病死率与术后不良事件发生率。为了进一步优化包括STEMI 在内的胸痛患者的救治流程，改善患者预后，并积极响应推进分级诊疗及双向转诊的城市公立医院改革指导意见[5]，嘉兴市第一医院于2017年12月成立了国家级胸痛中心，建立了区域协同救治体系。

本研究发现在观察组中，STEMI 患者的D2B 时间中位数为55 min，较对照组短，说明基层医院的医师与患方的充分沟通发挥了重要作用。S2FMC 时间反映了患者或家属对于包括STEMI 在内的急性胸痛的认知程度，两组S2FMC 时间比较差异无统计学意义，表明社区卫生中心开展胸痛知识的教育有助于缩短STEMI 的整体诊治时间。一项研究在校正了性别、年龄、冠心病危险因素等其他变量后，发现STEMI 病死率仅与D2B 时间相关，而与S2B 时间无关[3]。另一项国外的研究发现在STEMI 发病120 min内，随着缺血时间的延长，心肌梗死面积快速增加，但在发病120 min 后，心肌梗死面积增加的速度开始明显减慢，表明STEMI 发病120 min 后，大部分心肌已经梗死。提示如果患者STEMI 发病超过120 min，减少D2B 时间无法有效改善预后[6]。但本研究的结果与该研究的结果矛盾：本研究中两组患者的S2B时间均超过120 min，而两组终点事件发生率比较结果却显示观察组在3 个月内再住院率更低，提示尽管S2B 时间超过120 min，区域协同救治体系仍能够通过缩短D2B 时间来改善患者短期预后。这种现象可能是因为患者出现症状的时间受到患者主观因素影响，包括疼痛的阈值、记忆的准确性、患者对疾病的认识程度等，这些因素都会影响S2B 时间的长短。

早期、快速和完全地开通梗死相关动脉可最大程度地降低STEMI 患者死亡风险，再灌注时间越晚，STEMI 患者预后越差，目前首选的再灌注治疗方法为PPCI[7-8]。因此，早期识别与诊断，尽快启动导管室并行PPCI 治疗是临床救治STEMI 患者最重要的环节。大样本随机对照研究显示区域协同治疗体系能缩短再灌注时间，降低死亡率[9-10]。我国STEMI 患者的管理还面临较多问题，如STEMI 患者的诊治缺乏系统管理，二级预防及康复措施仍有待改进[11]；伴有多种合并症的女性和高龄患者出院后服药依从性较差[12]；对STEMI 患者实施个体化管理才能最小化他们的再入院风险[13]。区域协同救治体系能够有效地提高基层医院STEMI 患者的转诊效率与恢复期规范化治疗水平，实行个体化管理，促进二级预防的实施，增强患者依从性，从而降低再住院率。

STEMI 救治是一个综合管理工程，需要行政管理部门、区域救护系统、医院以及患者的共同参与。通过以胸痛中心为主导的区域协同救治体系，可以实现高效、合理的无缝隙双向转诊，既可以提高STEMI 患者的早期救治率及恢复期康复率，也能极大缩短住院时间，降低医疗费用，合理配置医疗资源，缓解患者看病难、看病贵问题，值得进一步推广。