患者对真空辅助旋切系统的选择偏好与支付意愿研究

王萱萱 ,史黎炜 ,肖 月

1南京医科大学医政学院，江苏南京，211166；2南京医科大学健康江苏研究院，江苏南京，211166；3国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京，100044

乳腺良性小肿物手术切除可以通过微创手术或传统开放性手术等技术实现。受限于各地定价政策和支付政策，患者往往不能自由选择各类技术。近年来应用真空辅助旋切系统(vacuum-assisted breast biopsy system, VABB)开展乳腺病灶活检和治疗的微创手术逐渐增多。真空辅助旋切术能够在高频超声的实时引导下准确定位、完整切除可疑微小病灶，术中出血量少、术后并发症发生率低、手术疤痕不明显，是一种安全、可靠的乳腺肿物治疗手术方式[1-3]。但VABB设备和一次性耗材价格较高，我国目前大部分地区医保不能对VABB手术有关治疗费用进行补偿或实际补偿比较低。因此相较于传统开放性手术，VABB手术有可能增加患者的疾病经济负担。乳腺肿块发病率近年来有明显升高趋势[4]。与其他肿瘤诊治不同的是，乳腺肿瘤诊治涉及到女性乳房外观的改变。对于患者而言，选择手术治愈乳腺肿瘤的同时，乳房美观是否受到严重影响以及乳房功能是否能够尽可能保留也同样重要[5]。立足于患者视角，深入了解患者对乳腺肿物诊治创新技术的选择倾向和支付意愿，不仅能够为确定基本医疗保险相关定价政策和支付政策提供决策参考，还能够为引入社会资本、发展商业保险以满足人民群众多元化健康需求提供证据支持。离散选择实验(discrete choice experiment, DCE)是国际上新兴的测量偏好和意愿的一种方法。DCE模拟了个体作出选择时权衡各项属性的心理状态。已有学者在卫生人力资源管理、慢性病患者卫生服务利用、急性心肌梗塞治疗方案等领域对该方法进行了运用，但在国内肿瘤诊治领域，相关实证研究则较为罕见[6-10]。本研究通过应用DCE方法，调查我国乳腺门诊患者对VABB手术的选择偏好与支付意愿，为相关政策的制定提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究采用典型抽样法按照以下原则选取样本医院：覆盖我国东、中、西部地区；已应用VABB进行乳腺肿物诊治；与课题组有合作基础，便于组织开展患者调查。课题组选取广州市孙逸仙医院、安徽医科大学附属第一医院、河南省人民医院和四川省妇幼保健院4家公立医院作为样本医院，于2018年7-8月选取样本医院乳腺科门诊患者开展面对面问卷调查。患者纳入标准为：女性；18岁及以上；诊断为非恶性肿瘤；即将手术患者。本研究采用国际上通用的离散选择实验抽样公式确定样本量[11]，公式为：

上式中，N为总样本量；L为研究属性中水平最多的水平个数(本研究为3)；A为一个选择集中的选择方案数量(本研究为2)；C为每名调查对象面临的选择集个数(本研究为5)。由上式得到最小样本量为150例。考虑到本研究将使用的分析方法，样本量应当是自变量个数的10-15倍，本研究中自变量除了离散选择实验各属性，还包括患者基本特征等变量，因此最终确定调查180名患者，每家样本医院调查45名患者。

1.2 研究方法

离散选择实验设计。课题组通过前期文献研究、关键知情人访谈和专家咨询，确立了6项属性，即手术时间、切口长度、切口个数、术后疤痕、术后血肿与自付费用[1-5,12-14]。见表1。

表1 乳腺肿物切除术的属性及水平设定

根据表1中属性及水平数量，理论上可以得到25×3=96种各不相同的手术特征组合。为了提高调查可行性，本研究采用正交实验设计测算获得16种手术特征组合，并从中选择一种各项属性水平都处于中等位置的组合作为参照，另外15种手术特征组合分别与之搭配，形成15对组合。为减少被调查者负担，本研究将15对组合随机分配到3版调查问卷中，每个版本分别包含5对组合。调查过程中，3版调查问卷随机发放，要求调查对象从每对组合中选出自己更偏好的一种手术特征组合。调查中共发放问卷180份，每个版本问卷各60份，有效回收180份，有效回收率为100%。以下为离散选择实验问卷的引导语示例：

“假如您将进行乳腺肿物切除手术，有两种手术特征组合可以选择，手术特征组合1和手术特征组合2。这两种手术特征组合在手术时间、切口长度、切口个数、术后疤痕、术后血肿和自付费用6个方面有所差别。其中血肿与手术止血方式相关，经过一段时间会自行吸收，一般为两周。在下面5组选择中，请依据您个人的感受，分别选出您更愿意获得的手术特征组合。在您做选择时，请假设除列出的6个方面外，手术特征组合1和手术特征组合2的其他效果都一样。请注意答案没有对错之分。”

离散选择实验问卷的选择集示例如表2所示，其中手术特征组合1为参照组合。

表2 离散选择实验问卷选择集示例

1.3 统计学方法

本研究使用Stata 14.0进行数据处理与分析。采用Fisher精确检验对填答不同问卷版本调查对象的年龄分组、婚姻状况、就业状况、文化程度和医保参保情况间的差异进行检验。采用单因素方差分析对填答不同问卷版本调查对象的年龄和家庭人均年收入间的差异进行检验。对离散选择实验数据的分析基于随机效用理论，即假设调查对象分配给每个选择集中任意一个手术特征组合的效用是由其包含的属性及其水平决定的，如果调查对象选择了手术特征组合i，那么i就是该选择集中效用更大的手术特征组合[15-16]。调查对象n选择手术特征组合i获得的效用可表示为：

Uni=Vmi+εni=α+β1X1ni+β2X2ni+…+βmXmni+εni

其中Vmi是由手术特征组合i的各项属性水平(X1,X2…Xm)定义的函数；每项属性水平都有相应的估计系数(β1,β2…βm)，即偏好权重，表示属性水平对效用的相对贡献；α是常数项；εni是随机误差项。本研究中每个选择集都包含成对的手术特征组合。也就是说，调查对象n在组合i和组合j这一对手术特征组合中选择组合i的概率为：

Pni=Pr(Uni>Unj)

=Pr(Vmi+εni>Vmj+εnj)

=Pr(εni-εnj>Vmj-Vmi)

本研究采用离散选择实验数据的常用分析模型条件logit模型进行参数估计[7]，其概率表达式为：

上式中，Xi和Xj为手术特征组合i和组合j的属性水平矩阵，β是系数矩阵。当某项属性水平发生改变后，调查对象选择某一手术特征组合的概率将会改变，用数学模型可以表示为：

上式表示相对于属性水平j，改变为属性水平i后，调查对象的选择概率。最后，计算除自付费用外其他属性水平系数与自付费用系数的比值，得到调查对象对其他属性水平的支付意愿。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

患者平均年龄为(35.7±10.1)岁，18-40岁占比达69.5%，大部分为已婚(82.2%)、在业(70.0%)。文化程度为本科及以上水平最多(30.6%)，其后是初中(25.6%)和大专(23.3%)。调查患者的家庭人均年收入为45631元。半数以上患者参加了城乡居民基本医疗保险(53.9%)，城镇职工基本医疗保险次之(43.3%)，无保险患者仅占1.1%。填答不同问卷版本调查对象的基本特征差异并不显著，经检验无统计学意义。见表3。

表3 调查对象基本情况(%)

2.2 患者对乳腺肿物切除术的选择偏好

除手术时间属性外，其余纳入研究的五项属性均对患者的手术特征组合选择具有显著影响。对于患者而言，选择乳腺肿物切除术时最重要的属性依次是切口个数、术后血肿、术后疤痕、切口长度和自付费用。患者更加偏好1个切口、没有血肿、疤痕不明显以及切口长度约为3mm的组合，以上特征除没有血肿以外均为VABB手术特征。在费用方面，随着自付费用的增加，患者选择对应组合的可能性有所降低。见表4。

表4 患者对乳腺肿物切除术选择偏好的条件Logit回归分析结果

在其他属性不变的情况下，将切口个数从多个减少至1个切口，患者选择该手术特征组合的可能性增加53.2%；将手术结局从出现血肿改进为没有血肿，患者选择该组合的可能性增加48.7%；将术后疤痕改进为不明显，切口长度缩短至约3mm，患者选择该组合的可能性将分别增加30.2%和23.0%；当自付费用从5500元减少至3500元和1500元后，患者选择该组合的可能性将分别增加12.1%和23.8%。见表5。

表5 改变属性水平后患者对手术特征组合选择的变化情况

2.3 患者对乳腺肿物切除术各项属性的支付意愿

对于患者来说，选择乳腺肿物切除术时最重要的属性是切口个数。将切口个数从多个切口减少至1个切口，患者愿意支付9766.6元。其后依次是术后血肿、术后疤痕和切口长度。术后并发症从出现血肿改进为没有血肿，患者愿意支付8764.8元；美容效果从有明显疤痕改进为无明显疤痕，患者愿意支付5137.4元；切口长度从约30mm减少至约3mm，患者愿意支付3866.0元。见表6。

表6 患者对乳腺肿物切除术各项属性的支付意愿

3 讨论

3.1 手术特征是促使患者选择VABB的主要因素

尽管以VABB为代表的微创技术由于手术皮肤切口仅需3mm、术后疤痕不明显，相较于传统开放性手术，能够明显减少对乳腺肿物患者的生理与心理创伤[12]。但受限于医保定价与支付政策，我国多地患者尚不能自由选择创新技术。本研究发现，病灶定位准确、手术切口小、术后疤痕不明显等特点受到患者的明显偏好，而上述特点正是VABB手术所具备的优势。结果显示，仅产生1个切口是患者选择VABB手术的最重要因素。在本次离散选择实验中，保持其他属性不变，将切口个数从多个减少至1个切口，患者选择该手术特征组合的可能性增加53%，并且愿意为此支付近9800元。影像诊断技术支持下的VABB具有定位精准的特点，能够避免传统开放性手术盲目探查、对微小病灶定位困难的缺陷[17]。此外，对于多发病灶更能体现出VABB的优势。VABB手术能够1次完成，仅在1个皮肤切口下行多个肿块的治疗[18]。本研究还发现，在其他属性不变的情况下，术后疤痕由明显改进为不明显、手术切口长度由约30mm缩短至约3mm，患者选择该手术特征组合的可能性将分别增加30%和23%，并分别愿意支付5100元和3900元。由此提示，乳腺疾病治疗不再仅仅关注疾病本身，还要同时满足患者对乳房外形的要求[19]。

3.2 VABB相较于传统开放性手术在手术时间上优势明显

虽然本研究结果显示，手术时间短并不是患者选择VABB技术的最主要因素，但当离散选择实验中其他属性保持不变，手术时间从约40min缩短为约20min后，患者选择该手术特征组合的可能性将增加8%，并愿意为此支付1300元。由于VABB技术能够准确定位病灶，通过实时超声引导对肿物进行扇形旋切，不需要行区段切除，并且由于手术切口较小，大幅度缩短了术后缝合时间，因此VABB手术时间明显短于传统开放性手术[13,20]。VABB相较于传统开放切除术在手术时间上所具备的优势，一方面可以大幅度减少患者的痛苦和焦虑；另一方面还能够提高卫生服务效率，提升卫生服务质量，推动实现公立医院绩效的持续改进。

3.3 术后血肿和较高的自付费用是制约患者选择VABB的主要因素

传统开放性手术止血方式不同于VABB手术，前者经充分止血后逐层缝合切口，后者则行加压止血法，因此部分患者会在VABB术后出现血肿。本研究结果也显示，尽管在现场调查过程中已告知受访者，血肿可在一段时间内自行吸收，但患者对是否发生血肿的重视程度较高。在本次离散选择实验中，其他属性保持不变，手术结局若从出现血肿改进为没有血肿，患者选择该术式的可能性将会增加49%，并愿意为此支付约8800元。因此建议进一步加强对VABB手术相关措施的研究与应用，包括麻醉药物的选择、手术过程中避开血供丰富部位、术后加压包扎方法等，以尽可能地减少VABB术后血肿发生率[14,21]。本研究发现，经济负担也是患者选择乳腺肿物切除术时考虑的主要因素。当自付费用从5500元减少至3500元和1500元后，患者选择该术式的可能性将分别增加12.1%和23.8%。但VABB治疗费用相对较高，并且国内大部分地区医保对VABB治疗费用的补偿比较低，甚至没有补偿。因此，建议逐步提高医保对VABB治疗费用的报销比，以更好地满足患者的治疗需求。

3.4 本研究局限性

本次调查患者社会经济水平较高，家庭人均年收入为45631元，超过2018年全国城镇居民可支配收入平均水平(39251元)。但本研究选取的样本点覆盖我国东、中、西部不同地区，并且本研究采取的离散选择实验设计能够更准确地对患者选择偏好和支付意愿进行定量描述。在今后的研究中，应当增加对不同社会经济水平患者对乳腺肿物切除术的选择偏好与支付意愿的测量与分析。