卵巢次优反应人群行拮抗剂方案取消移植的影响因素探讨

王锦华 刘 芸 黄吴键 毛丽华 王彩霞 何凌云

体外受精/卵胞质内单精子显微注射(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI)的目标是尽快获得活产。波塞冬标准将卵巢次优反应人群定义为年龄<35岁，抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)>1.2ng/ml，双侧卵巢窦卵泡数(antral follicle count，AFC)≥5个，标准剂量控制性卵巢刺激(controlled ovarian hyperstimulation，COH)，获卵数4～9个[1]。该人群占IVF/ICSI人群的43%，与获卵>15个的卵巢高反应患者比较，该人群发生卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)的风险低[2]。与35岁以上、获卵数≤3个的卵巢低反应者比较，该人群卵子整倍体率高，新鲜周期无可移植胚胎的风险较低[3]；故优化这一群体的促排方案，尽量争取新鲜周期移植，具有重要临床意义。

GnRH拮抗剂(gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-A)方案与GnRH激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist， GnRH-a)方案比较，在控制早发黄体生成激素(luteal hormone，LH)峰出现的同时，能缩短治疗周期[4]。笔者医院生殖中心自2014年开始采用拮抗剂方案，从雌激素(estradiol，E2)预处理、黄体支持等方面对该方案不断完善，但新鲜周期胚胎移植率在卵巢次优反应人群中始终较低，本研究旨在分析其影响因素，并探讨对策[5,6]。

材料与方法

1.研究对象：2016年7月1日～2018年6月30日笔者医院生殖中心采用GnRH拮抗剂灵活方案(以下简称拮抗剂方案)和GnRH激动剂黄体期长方案(以下简称长方案)COH并取卵的卵巢次优反应患者的临床资料，分为拮抗剂组和长方案组，拮抗剂组根据是否新鲜周期胚胎移植及取消移植原因分为鲜胚移植亚组、高孕酮取消移植亚组。

2.纳入标准：年龄<35岁，AMH≥1.2ng/ml，基础促卵泡素(base-follicle-stimulating hormone，bFSH) ≤12IU/L，双侧卵巢基础窦卵泡数(AFC 5～15个，获卵数4～9个，体重指数(body mass index，BMI) 17～25kg/m2。

3.排除标准：①有高泌乳素血症或合并甲状腺、肾上腺等其他内分泌系统疾病；②拟行胚胎植入前遗传学检测；③助孕周期数>2个；④合并子宫腺肌症、子宫腔粘连、宫腔占位者；⑤随访至2020年6月30日尚未活产且还有冷冻胚胎者，或虽已获临床妊娠但尚未活产者；⑥失访者。

4.新鲜周期取消移植标准：①OHSS风险：扳机日E2>5000pg/ml或穿刺卵泡数>20个、或获卵数>15个；②子宫内膜因素:宫腔粘连、拟移植日存在宫腔积液或内膜厚度<6mm等；③早发孕酮升高：扳机日孕酮≥1.5ng/ml；④胚胎因素：包括未获卵、未正常受精、胚胎退化等；⑤其他因素：包括拟移植日女方身体不适、男方未到场、证件不符等情况。

5.优质卵裂胚标准延用1999年Peter卵裂胚评分标准: ①卵裂球均一、无多核、空泡等现象;②碎片率≤20%； ③第3天7～9个卵裂球。优质囊胚标准：根据GARDNER标准对囊胚评分，第5/6天4BC或4CB以上囊胚为优质囊胚[7]。

6.控制性卵巢刺激方案：(1)拮抗剂方案：患者自COH前次月经黄体中期开始口服雌激素预处理药物17β-雌二醇(芬吗通红色片，荷兰雅培制药有限公司)2mg，每天2次，月经来潮第2天停预处理药同时开始每日使用外源性促性腺激素(gonadotropin，Gn)基因重组人促卵泡素(果纳芬，瑞士默克雪兰诺制药有限公司)，150～225IU；当最大卵泡直径≥10mm或血清E2>500pg/ml，且血清LH较Gn启动日有上升趋势时，注射GnRH拮抗剂(西曲瑞克，瑞士默克雪兰诺制药有限公司)0.125～0.250mg/d；根据卵泡生长及激素水平调整Gn及拮抗剂使用剂量，当至少3个优势卵泡直径达17mm时，当日20:30时左右注射人绒毛膜促性腺激素(安徽丰原药业股份有限公司)6000～10000IU扳机。36～38h后阴道超声引导下经阴道穿刺取卵。(2)长方案：患者自COH前次月经黄体中期开始使用长效制剂(醋酸曲普瑞林，法国博福益普生制药公司)1.13～1.31mg肌内注射1次，或短效GnRH-a (醋酸曲普瑞林，法国博福益普生制药公司) 0.05mg每日皮下注射，14天后测性激素和卵泡直径，达垂体降调节标准(LH<5IU/L，E2<50pg/ml，卵泡直径<7mm，内膜<5mm，无功能性囊肿)，启动Gn诱导卵泡发育，适时扳机，扳机标准及药物同拮抗剂方案。(3)体外受精和胚胎培养及移植：取卵当日取精，根据男方精液情况行常规IVF或ICSI，移植第3天卵裂期胚胎1～2枚，其余继续行囊胚培养和冷冻，本研究中无新鲜囊胚移植病例。移植后按各方案常规行黄体支持。移植后14天查血β-hCG>50IU确定为生化妊娠，移植后28天经阴道超声见宫内孕囊及胎心为临床妊娠，活产按国内定义为妊娠28周后分娩的活产婴儿。(4)冻融胚胎移植：新鲜胚胎移植未妊娠者或全胚冷冻者，如有冷冻胚胎，自取卵次月开始行冻融胚胎移植，采用自然周期或激素替代周期准备内膜，移植1～2枚囊胚或卵裂胚，黄体支持按常规进行。妊娠及活产观察同新鲜周期移植。

7.观察指标：包括纳入人群的一般资料、临床和实验室情况。其中临床妊娠率(%)=临床妊娠周期数/总移植周期数×100%、流产率(%)=流产周期数/临床妊娠周期数×100%、每取卵周期累积活产率(%)=活产周期数/取卵周期数×100%、移植取消率(%)=取消移植周期数/周期总数×100%[8]。

结 果

1.基本情况：拮抗剂方案(n=169)与长方案(n=148)两组间、拮抗剂方案鲜胚移植(n=119)与高孕酮取消移植(n=32)两亚组间，患者的年龄、BMI、AFC、bFSH、bLH、AMH等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1、表2。

2.拮抗剂方案与长方案治疗结局比较：组间每取卵周期累积活产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组新鲜周期移植的临床妊娠率、流产率、宫外孕率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。拮抗剂方案新鲜周期移植取消率为29.58%(50/169)，明显高于长方案的10.81%(16/148)，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

3.拮抗剂方案与长方案取消移植原因比较：拮抗剂方案新鲜周期因扳机日孕酮升高取消移植32例，占该组总数的18.93%，与长方案的3.37%比较，差异有统计学意义(P<0.05)，是该方案取消鲜胚移植的最主要原因，详见表4。

表4 两方案新鲜周期取消移植原因比较[n/N(%)]

4.拮抗剂方案鲜胚移植与因高孕酮取消移植亚组间Gn使用情况比较：高孕酮亚组较鲜胚移植亚组Gn启动日促卵泡素、血清雌二醇更低，血清促黄体生成素较高，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组Gn启动日孕酮、Gn总量、Gn总天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表5。

5.拮抗剂方案鲜胚移植与因高孕酮取消移植亚组间拮抗剂使用情况比较：高孕酮亚组更早添加拮抗剂，加拮抗剂日雌二醇较低、孕酮较高，拮抗剂总剂量、总天数较多，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表6。

6.拮抗剂方案鲜胚移植与因高孕酮取消移植亚组间扳机日情况及胚胎结局：高孕酮亚组扳机日血清孕酮较高(0.85±0.27ng/ml vs 1.84±0.63ng/ml)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组扳机日雌二醇、促黄体生成素、获卵数、优胚数、优质囊胚数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表7。

讨 论

1.卵巢次优反应人群界定的意义:2016年发布的波塞冬标准将卵巢低反应人群分为4类，第1类指年龄<35岁、AFC≥5枚、AMH≥1.2ng/ml的卵巢正常储备人群常规COH出现非预期的低反应，此组进一步分为1a组(获卵数<4枚)、1b组(获卵数4～9 枚)[1]。本研究针对的人群严格按波塞冬1b组纳入，且限定FSH≤12IU/L、基础窦卵泡数5～15个、BMI为17～25kg/m2等标准，目的是减少“预估卵巢高储备”、体重等因素对COH方案和剂量选择的干扰，避免研究结果偏倚[9]。

2.不同COH方案对卵巢次优反应人群新鲜周期取消移植的影响：黄体期长方案和短效长方案避免了超长方案对垂体的过度抑制，适度的降调节使卵泡同步性和内膜容受性优于拮抗剂方案[10]。拮抗剂方案则可以使垂体快速脱敏而无“点火”效应，且较长方案治疗周期短，因此，在卵巢次优人群中，黄体期长方案和拮抗剂方案的抉择一直是争议的焦点[11]。本研究中拮抗剂方案与激动剂黄体期长方案比较,新鲜周期临床妊娠率、每取卵周期累积活产率比较差异均无统计学意义，这点与Toftager等[12]的研究结论相似。但本研究显示，拮抗剂方案新鲜周期移植取消率高达29.58%，显著高于长方案的10.81%，其中因早发孕酮升高取消移植占该方案人群的18.9%，也显著高于与长方案的3.37%，全胚冷冻增加了患者到达活产的时间和经济成本，近年来有研究显示,冻胚移植较鲜胚移植子代出生体重增加及孕妇子痫前期风险增加[13]。因此，对于卵巢次优反应人群，无论是拮抗剂方案还是黄体期长方案，都应争取新鲜周期移植。

3.卵巢次优反应人群早发孕酮升高取消鲜胚移植的界定：晚卵泡期的孕酮升高不仅影响子宫内膜容受性，一项大样本回顾性分析还发现,无论激动剂方案还是拮抗剂方案，优胚率的减少与扳机日孕酮升高有关，优胚率显著降低时的孕酮界值在卵巢高反应人群为 1.8ng/ml，在卵巢正常储备人群为 1.5ng/ml[14]。卵巢次优反应人群有正常的卵巢储备，因此，本研究将取消新鲜周期移植的扳机日孕酮界值定在1.5ng/ml。本研究中孕酮升高并未影响优胚率和优质囊胚形成率，可能是因为本研究样本量较小，且针对的是卵巢正常储备的<35岁年轻人群。

4.拮抗剂灵活方案早发孕酮升高的原因分析及对策探讨

(1)与雌激素预处理反应不良有关:卵泡的募集始于前个月经周期黄体晚期雌、孕激素水平下降后对垂体负反馈状态的解除。笔者医院生殖中心自2014年开始尝试对拮抗剂灵活方案使用雌激素预处理，王彩霞等[4，7]研究发现，正常反应和低反应人群雌激素预处理可以改善卵泡同步性，增加累积妊娠率。本研究中，高孕酮取消移植亚组较鲜胚移植亚组经雌激素预处理后的血清E2水平明显偏低，血清LH水平明显偏高，可能与雌激素对垂体负反馈作用不足有关；虽然两组AFC比较差异无统计学意义，但高孕酮亚组添加拮抗剂日生长卵泡较多、血清孕酮较高，即使早加拮抗剂也无法阻止扳机日孕酮的升高，差异有统计学意义；同时，雌激素负反馈作用不足致前一周期黄体晚期卵泡提前募集，导致COH过程卵泡同步性差，拮抗剂日较多的生长卵泡(8.51±1.16个vs 7.83±1.39个)并未增加最终的合格卵数和优胚数。笔者医院生殖中心添加雌激素的时机选择在黄体中期至月经来潮第2天拟启动Gn日，根据药代动力学研究，每天口服雌二醇，约5天后血清雌二醇达稳态，消除半衰期在10～16h。有研究认为，延长雌激素预处理时间可以改善卵泡同步性，包括从前次月经周期排卵后3天开始用药、Gn启动后继续使用雌激素至扳机日，目的在预防停用雌激素后内源性FSH的反应性升高和FSH受体的下调、增强对颗粒细胞FSH受体的刺激作用，提高胚胎质量[15,16]。因此对于月经第2天E2水平偏低患者重复周期时可以考虑延长雌激素预处理时间。

(2)可能与外源性Gn和拮抗剂使用剂量、时间有关：大样本Meta分析提示，外源性Gn每日剂量过高、天数延长与扳机日孕酮升高及妊娠率下降有关，原因在于持续外源大剂量促卵泡素刺激使颗粒细胞来源的孕酮合成增多[17]。当LH足够时，孕酮在膜细胞转化为雄激素，如LH不足则代谢受阻、孕酮累积，且雌激素合成分泌障碍，进而影响卵泡的发育及成熟。同样，若拮抗剂过早添加、总剂量过大，或患者对药物特别敏感均有可能出现垂体抑制过度，血清促黄体生成素水平过低，卵巢反应性降低、Gn 时间延长及用量增加。本研究中高孕酮亚组拮抗剂使用天数更长、总量更多，差异有统计学意义；Gn总量较鲜胚移植亚组有升高趋势，差异虽无统计学意义，但提示个体化地选择合适的Gn启动剂量和GnRH-A添加时机、促排过程适时调整二者剂量、及时扳机可能有助于预防早发孕酮升高。

(3)可能与肾上腺来源或上周期黄体来源孕酮及有关:早卵泡期的孕酮主要来源于肾上腺，本研究中，高孕酮亚组Gn启动日孕酮与鲜胚移植亚组比较(1.07±0.90ng/ml vs 0.87±0.77ng/ml)，差异无统计学意义，但呈升高趋势[18]。一项关于地塞米松对早卵泡期孕酮升高女性IVF治疗结局影响的前瞻性研究证明小剂量地塞米松可降低COH过程的孕酮水平，随访至婴儿生后1年未发现不良妊娠结局，因此对于早发孕酮升高患者可以考虑添加小剂量地塞米松，但地塞米松对于超促排卵的影响目前业界尚无定论[19]。另外，在非降调节COH方案，如上1个月经周期的黄体萎缩不全，也可导致下1个周期中黄体来源的早卵泡期孕酮水平异常偏高，有研究者提出，在COH前连续3天使用GnRH拮抗剂可使孕酮水平正常化[20]。

综上所述，卵巢次优反应人群具有年轻、卵巢储备功能正常的特点，与激动剂黄体期长方案比较，行拮抗剂方案同样可以取得良好的妊娠结局，但新鲜周期因早发孕酮升高取消移植率高。识别偏高的孕酮来源，剖析其危险因素，通过调整预处理策略、个体化地选择Gn剂量、GnRH-A添加时机，或重复周期时改行激动剂方案有助于降低早发孕酮升高风险，提高这部分人群鲜胚移植率。进一步可以针对各个危险因素设计前瞻性队列研究以更好地指导临床实践。

本研究通过近年来笔者医院生殖中心卵巢次优反应患者拮抗剂方案与激动剂黄体期长方案患者的临床、实验室相关指标的回顾性队列研究发现，尽管卵巢次优反应人群拮抗剂方案新鲜周期移植取消率高于激动剂黄体期长方案，但两方案每取卵周期累积活产率相似。早发孕酮升高是拮抗剂灵活方案新鲜周期移植取消率高的最主要原因。危险因素包括雌激素预处理反应不良、外源性促卵泡素和拮抗剂使用剂量过大或时间过长、早卵泡期肾上腺来源的孕酮水平偏高等。