心源性栓塞型脑梗死患者血清LDL和PCT的水平变化及临床意义

>姚晓利 蒋胶胶 杨改清

急性脑梗死是临床上常见的脑血管疾病之一。其主要特征是突然发作，疾病危险程度高，高致残率和高致死率，患者预后生活质量差等[1]。目前，脑梗死已经是全世界居民的第3大死亡原因，也是造成残疾的主要原因之一[2]。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑栓塞的病因根据栓子来源不同，主要分为心源性与非心源性，而心源性栓塞型脑梗死(cardioembolic cerebral infarction，CECI)最为常见，主要是由于心房颤动引起，随着病情进展会进一步扩大梗死范围，严重者会出现出血性病灶，增加病死率，需早期明确诊断并及时治疗[3]。

诊断CECI的“金标准”主要是头颅MRI检查，但检查费用相对较高，患者医疗负担较大，难以在基层医院推广[4]。经胸壁心脏超声检查和经食管心脏超声检查是目前临床上最常用的两种诊断方法，但前者常会受到多种因素的干扰，例如肥胖、胸壁感染、肺气肿等易造成诊断不清的情况[5]。后者在操作中需要将探头从食管插入，具有侵入性，很多患者容易产生恐惧心理，抵触检查[6]。因此，筛选早期灵敏可靠，简单易行的诊断标志物，对早期诊断和治疗CECI，降低病死率、改善患者预后具有十分重要的作用。

相关研究表明，CECI的发生与血栓的形成密切相关，而低密度脂蛋白(lowdensity lipoprotein-cholestol，LDL-C)可以在动脉壁沉积，使动脉内膜增厚，管腔狭窄[7]。也可以被氧化成氧化型低密度脂蛋白，参与血栓的形成[8]。降钙素原(procalcitonin，PCT)是一种由116个氨基酸组成的多肽，常用来反映机体炎症状态，已有相关研究提示其表达水平与脑梗死患者预后水平呈负相关[7]。准确判断病情和预测发展在预防和治疗CECI中起着关键作用[9]。在正确判断的基础上及时干预和采取适当的治疗措施，将大大改善患者的预后，目前关于血清LDL-C和PCT的水平变化与CECI的相关研究较少。本研究通过比较CECI患者和健康人群血清LDL和PCT的水平差异以及在疾病进展过程中上述两种物质的动态水平变化，探索LDL和PCT作为CECI诊断和预后血清生物学标志物的潜力，以期为临床上CECI的诊断和治疗提供一定的参考依据。

对象与方法

1.研究对象：选取2018年1月～ 2020年12月在郑州大学附属郑州中心医院神经内科收治的CECI患者300例，并纳入同期在笔者医院进行健康体检的年龄、性别相匹配的300例健康体检者作为健康对照组。本研究经郑州大学附属郑州中心医院医学伦理学委员会批准。所有研究对象均已签署知情同意书。

2.诊断与入选标准：患者入选标准：符合《心源性卒中诊断中国专家共识(2020)》诊断标准的CECI的患者[10]。健康对照入选标准：在同一医院就诊，年龄±3岁，性别匹配的健康体检居民。

3.排除标准：出血性脑血管病、恶性肿瘤等疾病患者，合并严重心脏、肝、肾功能不全者，精神病或阿尔茨海默病患者。

4.样本采集与处理：所有受试对象清晨空腹采静脉血3ml，3500×g离心15min后，取上清液分装于无菌冻存管中，置于-80℃冰箱冻存待测。

5.检测试剂与仪器：ELISA检测试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司；全自动离心机购自美国赛默飞有限公司。

6.NIHSS评分：临床疗效根据美国国立卫生研究院中风量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)分为4个等级，分别是有疗效组、效果显著组、基本恢复组和无效组。前3组均认为治疗有效[11]。在入院后7天测量NIHSS评分。

结 果

1.一般资料：CECI患者与健康对照人群性别、年龄、BMI及吸烟率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。甘油三酯、总胆固醇、收缩压、舒张压、同型半胱氨酸的水平，糖尿病患病率以及颈动脉狭窄率在CECI患者体内水平更高，而高密度脂蛋白的水平则在CECI患者体内水平更低(P<0.05)。不同预后水平的CECI患者之间的基本特征比较差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

2.初入院CECI患者与健康人群血清LDL和PCT水平的比较：初入院CECI患者血清LDL水平为4.61±0.49mmol/L，PCT为1.54±0.19ng/ml，同期健康对照人群的LDL水平为2.53±0.34mmol/L，PCT为0.36±0.10ng/ml，两组比较，差异均有统计学意义(t值分别为61.530及8.463，P均<0.05)。

3.CECI患者入院后血清LDL和PCT的动态变化：CECI患者入院后血清LDL和PCT水平开始升高，第3天达到峰值，从第5天血清LDL和PCT水平开始下降，第7天左右达到与健康对照组相似水平(P<0.05)，详见图1。

图1 CECI患者入院后血清LDL和PCT的动态变化

4.CECI患者不同预后水平血清LDL和PCT水平的比较：治疗7天后，对CECI患者进行NIHSS评分判断患者预后效果，根据评分将患者预后分为有疗效组、效果显著组、基本恢复组和无效组。300例CECI患者入院治疗后经NIHSS评分判断为无效人数为21例(7.0%)，治疗有效人数为76例(25.3%)，效果显著人数为116例(38.7%)，基本恢复者为87例(29.0%)。与治疗无效组比较，3组治疗有效人群的LDL与PCT水平均显著降低(P<0.05)，3组治疗有效人群之间比较，差异无统计学意义(P>0.05),但仍然表现出治疗效果越好，CECI患者血清LDL和PCT水平越低的趋势(图2)。

图2 CECI患者不同预后水平血清LDL和PCT水平的比较A.血清LDL水平；B.血清PCT水平。与无效组比较，*P<0.05

5.LDL和PCT对CECI的诊断效能分析：本研究通过ROC曲线来进一步分析LDL和PCT对于CECI诊断的预测能力。上述两个物质对CECI均具有较好的诊断效能(ROC曲线下面积均>0.8)，将上述两个指标进行联合诊断分析，发现联合指标对CECCI的诊断价值高于单个指标，其曲线下面积为0.960，敏感度和特异性分别为100%和80%(图3，表3)。

图3 LDL和PCT诊断CECI的ROC曲线分析

表3 LDL和PCT诊断CECI的ROC曲线分析

讨 论

CECI在中国老年人群中的发生率很高，据相关文献报道，CECI占所有缺血性脑卒中病例的18%～25%，并且随着预期寿命的持续增加，预计这一比例还会增加[12, 13]。及时有效的诊断和治疗对患者的生命、健康和生活质量至关重要。目前关于该疾病的研究已经越来越多，已有研究报道其发生与脂质沉积和炎性反应密切相关，因此寻找能够反映脂质沉积和炎性反应的生物学标志物对于CECI的诊断和治疗可能存在重要价值[14]。

脂质代谢被认为是许多血管相关疾病的关键因素。脂质过氧化，尤其是LDL氧化后被认为是包括CECI在内的多种心血管疾病的关键危险因素。在病理条件下，氧化型LDL可以导致溶酶体积累并诱导白细胞释放炎性细胞因子[15]。也可以引起动脉斑块变化和血栓形成[8]。当CECI患者发生斑块破裂时会释放大量炎性细胞加重脑缺血损伤，因此，血清炎性指标的变化对于评估疾病的发展和预后具有重要意义。PCT是一种敏感度和特异性较高的炎性指标，其含量可逐渐升高并在炎性反应后2～3h达到峰值，因此具有较高的早期诊断价值[16]。在本研究中，笔者发现CECI患者血清LDL和PCT水平明显高于正常人，且随着入院时间的增加，LDL和PCT的水平表明出先增加再降低的趋势，表明LDL和PCT 可能在CECI的进展中发挥了重要作用，这与其他研究结果类似[17]。

Meng等[7]研究指出，控制 LDL水平可以有效改善脑梗死患者的预后，在笔者的研究中对CECI患者在入院后第7天进行NIHSS评分发现，预后效果越好的患者，其LDL和PCT水平越低，提示LDL和PCT的水平与CECI患者的预后密切相关。因此，有效控制LDL水平可以改善预后[18,19]。随后笔者进一步利用ROC曲线评估了LDL和PCT对CECI的诊断效能，发现两种物质曲线下面积均>0.80，具有良好的诊断效能，当进行联合诊断时，曲线下面积达0.96，诊断效能最高，在其他研究结果中LDL和PCT也被广泛发现有作为诊断标志物的潜力，如动脉粥样硬化等,提示LDL和PCT对CECI具有良好的预测能力，可以为疾病的诊断和预后提供一定的参考依据[20]。

综上所述，CECI患者血清LDL和PCT水平随着疾病进展其水平发生动态变化，且与NIHSS评分呈负相关。临床上对CECI患者LDL和PCT的动态监测有助于病情的判断和疾病预后的评估。