个性化脑认知功能护理与训练在成人烟雾病手术患者中的应用研究

赵东红，张东，薛锐，袁巧玲

烟雾病是相对少见的慢性进行性脑血管疾病，以双侧颈内动脉末端分叉、大脑前或大脑中动脉近端慢性进行性狭窄及脑底代偿性形成烟雾状血管为主要特征[1]。烟雾病可导致缺血性、出血性卒中及癫痫等临床表现，并可在缺血性或出血性卒中后逐渐出现脑认知功能障碍，降低患者的生活自理能力和生活水平[2-3]。脑血运重建手术是烟雾病的有效治疗方式，有研究者认为其不仅可改善患者的神经功能，还能改善患者的认知功能[4-5]。个体化护理针对患者的具体情况，进行肢体功能、语言功能及心理进行专业化护理，有助于卒中患者的神经功能恢复和心理健康，但目前其在烟雾病术后患者的应用研究较少[6]。本研究基于烟雾病患者术前脑认知功能状态，进行脑血运重建术后个性化脑认知功能护理与训练，探讨该护理模式在烟雾病患者中的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性、连续性、随机对照研究，纳入2018年11月-2020年7月在首都医科大学附属北京天坛医院神经外科住院治疗的成人烟雾病患者。研究已获得北京天坛医院伦理委员会的批准（伦理编号：KY2019-084-02）。

入组标准：①年龄≥18岁；②根据日本厚生省烟雾病诊断标准（2012）[7]，诊断为烟雾病；③拟进行联合脑血运重建术的住院患者；④智力正常，术前韦克斯勒成人智力量表（Wechsler adult intelligence scale，WAIS）评分≥70分，能配合完成脑认知功能训练；⑤患者及家属同意参与研究并签署知情同意书。排除标准：①入院后未进行联合脑血运重建术治疗；②病情严重，生命体征不平稳；③烟雾综合征；④拒绝参与研究。

1.2 分组及护理措施 患者入组后用随机数字法分为对照组和研究组。对照组采用常规护理，责任护士了解患者病情，进行常规术前、术后护理，并给予临床宣教和康复指导等。研究组采用个性化脑认知功能护理与训练。

1.3 脑认知功能护理与训练 脑认知功能护理与训练计划由患者的主管医师、主管护理人员、神经康复科医师、心理科医师等共同组成的脑认知功能护理与训练小组制订，患者的责任护士和一位具有康复训练师资质的科室护士共同负责具体执行。

1.3.1 心理护理 责任护士对患者进行科室宣教，进行焦虑和抑郁情绪筛查，主要措施包括：①与患者建立良好的护患关系，注意尊重患者隐私和民族习惯；②以家庭为依托，针对患者具体的疾病情况，使用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解烟雾病相关知识；③调动家属的积极性，减缓患者的心理压力；④鼓励患者适当参加社会活动，增强患者生活信心。

1.3.2 记忆力相关护理 记忆功能的训练措施包括：①了解患者的生活习惯，鼓励患者回忆往事，叙述经历的重要事件，必要时可用图片、声音或音乐等刺激促进患者回忆，激发其远期记忆、近期记忆；②帮助患者放松心情，针对现实生活中的，以及电视、网络、报纸等报道的近期发生的事件，鼓励患者进行病友间交流，保持与社会的良好互动；③依据患者的病情和记忆力情况，选择恰当的话题与患者沟通交流，必要时可多次重复重要信息，反复强化患者的记忆力。

1.3.3 智力相关护理 具体措施包括：①制订个体化的功能康复方案，循序渐进地对患者语言、计算及理解力进行康复训练，反复强化；②动手能力训练，每天督促患者做至少30 min的简单折纸、认图、物品分类等活动；③组织患者参加烟雾病健康讲座，鼓励患者对讲座内容进行记录和分享。

1.3.4 安全问题护理 安全护理措施包括：①为患者提供相对宽敞、安静、整洁、设施简单的居住环境，床铺高低要合适，床边设护栏，告知患者及家属呼叫铃的作用；②嘱患者平稳活动，避免进行难度较大的动作；③患者出院后，鼓励其适当参加社会活动，建议减少剧烈运动，以避免运动损伤或脱水。

1.3.5 功能训练护理 功能训练包括：①自理能力训练：训练患者有意识地使用简单清楚的口语与责任护士进行交流，依据患者的反应，逐步给予下一个指令。训练患者从较熟练地进行日常生活开始，完成由简单到复杂的动作，如刷牙、洗脸，进食，剥水果皮等，逐步改善患者的基本生活能力。②社交能力训练：鼓励患者主动表达自己的想法，与病友进行病情交流。③肢体康复训练：针对有肢体运动障碍的患者进行适当的康复训练，促进患者神经功能的恢复，训练其自理能力。

患者住院期间每天进行上述护理和训练45～60 min，每周训练4～5次。住院期间对患者的主要陪护人员进行上述训练计划的教育。患者出院后，由陪护人员对患者进行持续3个月以上的康复训练，责任护士每周随访并记录患者的训练完成情况。

1.4 观察指标 收集患者的性别、年龄、受教育年限等人口学信息；烟雾病类型（出血型或缺血型），既往病史（高血压、糖尿病），吸烟史，手术方式，发病前mRS评分等临床信息。认知功能量表评价由从事脑认知研究、具有认知功能评定资质的人员完成。术前认知功能评价包括WAIS、中文版剑桥前瞻性记忆测试（Chinese version of the Cambridge prospective memory test，CAMPROMPT）评价前瞻性记忆功能[8]，重复性成套神经心理状态测验（repeatable battery of neuropsychological state，RBANS）中的即刻记忆（immediate memory，IM）分项和延迟记忆（delayed memory，DM）分项评价即刻记忆和回顾性记忆功能[9]。

术后3个月门诊和电话联合随访，再次进行WAIS、CAMPROMPT、RBANS-IM和RBANS-DM评定；用mRS评价神经功能预后，mRS 0～1分为神经功能正常，2～3分为轻度残疾，4～5分为重度残疾；记录患者是否有新发出血性或缺血性卒中。

1.5 统计学方法 选用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验；当统计量＜5时，采用Fisher确切概率法；计量资料符合正态分布，用表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究共入组140例患者，对照组和研究组各70例，年龄18～62岁，平均38.21±8.79岁，男性62例，女性78例，所有患者均完成了3个月随访，无死亡患者。两组患者的人口学信息、发病类型、既往病史、吸烟史、手术类型、发病前mRS等基线信息差异均无统计学意义，两组术前WAIS、CAMPROMPT和RBANS评分差异也无统计学意义（表1）。

表1 对照组和研究组基线资料比较

术后3个月随访，对照组出现4例（5.7%）缺血性卒中，1例（1.4%）脑出血；研究组患者出现2例（2.9%）缺血性卒中发作，无脑出血，两组卒中复发率差异无统计学意义。两组预后情况差异也无统计学意义。研究组3个月随访时的前瞻性记忆、即刻记忆和延迟记忆均较对照组改善，差异有统计学意义（表2）。

表2 对照组和研究组3个月卒中复发、预后及认知功能状态比较

3 讨论

烟雾病是好发于东亚地区的慢性、进行性缺血性脑血管疾病，可导缺血性和出血型卒中、癫痫及脑认知功能下降[10-11]。有报道认为烟雾病患者认知功能降低与脑血流量、受累脑区、脑血管病变严重程度、发病年龄及症状有关[12]。既往研究报道有1/3～2/3的成人烟雾病患者有脑认知功能的降低，但多为轻度至中度降低[13]。目前，脑血运重建术是烟雾病患者的主要手术治疗方式，有研究认为其可以预防卒中复发并改善患者的认知功能[5，14]。不过，在临床护理过程中，烟雾病患者的脑认知功能测试及相对应的护理方法研究仍较少。成人烟雾病患者术前若不进行认知功能的评定，则难于基于患者术前脑认知功能状态进行有针对性的护理干预[15-16]。

本研究基于烟雾病患者的护理应着重发现脑认知功能减退的患者，加强患者的基本生活照顾，从心理、记忆、智力、安全、功能训练等各护理维度设计相应的护理方案的观点，对个性化脑认知功能护理与训练在烟雾病脑血运重建手术患者中的应用效果进行了探索。研究结果显示，对烟雾病脑血运重建手术的患者进行系统的院内个性化脑认知功能护理与训练，并在患者出院后鼓励其陪护人员坚持辅助患者进行训练的措施可有效改善患者的前瞻记忆、即刻记忆和延迟记忆力。既往研究认为，脑血运重建手术治疗可改善烟雾病患者缺血区脑灌注不足的同时，也改善了大脑半球主要功能区（如额叶、颞叶、顶叶）的血流灌注，是烟雾病患者术后脑认知功能改善的可能机制之一[17-18]。本研究在脑血运重建手术治疗烟雾病的基础上，对患者进行了系统的个性化脑认知功能护理与训练，进一步改善了患者的记忆力，考虑个性化护理强调对患者的心理健康进行干预，鼓励患者与他人交流和参与社会生活，重视对患者及家属的疾病知识宣教和康复训练培训，从而提高了患者进行智力训练和功能训练的积极性；另外，科学的智力训练方法也有助于患者语言、记忆力能力的提高。

本研究还对烟雾病脑血运重建手术患者进行了术后3个月卒中复发和神经功能预后的随访，结果发现，进行了个性化脑认知功能护理与训练的患者卒中复发风险低于对照组，但差异未达到统计学意义，不过两组术后卒中复发的风险均低于既往文献报道的保守治疗的烟雾病患者[19-20]，提示脑血运重建手术对预防烟雾病患者卒中复发有积极意义。本研究中治疗组与对照组之间卒中复发率差异不显著，可能与研究样本量小和随访时间较短有关。

既往研究报道，有效的护理对于改善烟雾病患者预后具有重要价值[21]，本研究未发现个性化脑认知功能护理与训练组和对照组患者术后3个月的神经功能预后有显著差异，不同研究的结果不同，考虑可能与纳入患者的疾病特点、治疗方式、术后护理方式及随访指标不同有关。

本研究为单中心研究，因样本量有限，研究持续时间较长，在研究期间，可能存在手术治疗方式和技术的改进，对结果可能造成一定的偏倚；研究对患者的认知功能评价侧重于智力和记忆力，对其他认知能力如空间、时间的定位，执行能力等未进行探索，因此不能全面地反映患者的认知功能状态；另外，本研究对预后和卒中复发的随访时间较短，不能反映更长期的预后情况。期望有更多中心参与的大样本研究进一步对个性化脑认知功能护理与训练在烟雾病患者中的应用和价值进行探讨。

【点睛】系统、科学的护理在临床诊疗中不只是对医疗的辅助，对于伴有残疾、认知障碍，需要进行长期护理和诊疗规范化管理的疾病，个性化、针对性的护理措施可以有效地维护患者的心理健康，激励患者及家属积极地配合诊疗措施，对患者和家属提供切实的支持，从而改善患者的认知功能，提高患者的生活质量。