腹腔镜技术在胃肠间质瘤手术中的应用进展

曾玉金

（南宁市邕宁区人民医院普外科，广西 南宁 530299）

胃肠间质瘤起源于胃肠道间叶组织，占胃肠道恶性肿瘤的0.1%～3%，多发于胃、十二指肠及阑尾等部位[1]。为了保证肿瘤包膜的完整切除，胃肠间质瘤的治疗措施以外科手术的根治性切除为主。传统的外科手术方式多在开腹下进行，但随着腹腔镜技术的日趋成熟和微创理念的广泛推崇，腹腔镜手术在胃肠间质瘤中的应用愈加广泛。腹腔镜技术具有术中创伤小、术后疼痛轻等优势，能够有效促进胃肠间质瘤患者的康复，但行腹腔镜手术需要考虑肿瘤大小、部位等适应证，因而根据患者实际情况为其选择合适的腹腔镜术式显得尤为重要[2]。现就胃肠间质瘤的腹腔镜手术治疗现状、手术方式等其他争议性问题作以下综述。

1 腹腔镜下治疗胃肠间质瘤

由于胃肠间质瘤很少累及患者的淋巴结，故临床治疗的主要目的是完整切除切缘阴性，而无需对胃周围的淋巴结进行清扫。另外，胃肠间质瘤患者的术后生存率取决于原发肿瘤的病灶位置、大小及组织学特性，与切除范围的大小联系较少。传统观点认为，外科治疗胃肠间质瘤的标准方法是开腹下行局部原发胃肠间质瘤切除术，但随着腹腔镜技术的不断发展，临床发现腹腔镜下行胃肠间质瘤切除术也能够获得理想的治疗效果[3]。相较于开腹手术，腹腔镜下行胃楔形切除术的安全性和可行性较高，并且能够缩短患者的平均住院时间，减轻其术后疼痛程度，对患者胃肠功能的恢复起到良好的促进作用，患者易于接受。特别是对于肿瘤直径<5 cm的患者，在腹腔镜技术的治疗下，无论是短期还是长期的术后效果均较为理想[4]。

但目前临床还没有明确界定腹腔镜技术应用的绝对禁忌证和适应证，这与手术操作人员的经验、技术水平及疾病本身等因素都具有很大的关系。胃肠间质瘤的质地相对较脆，肿瘤过大表示其包膜张力也有所增大，腹腔镜操作可能会使瘤体发生破裂造成腹腔内出血，严重影响患者预后。诸多研究认为，对于能够切除的胃肠间质瘤应进行根治性切除，以防止瘤体发生破裂，导致腹腔广泛播散性转移[5-6]。但近年来，胃肠间质瘤的大小已不再是影响腹腔镜手术的决定性因素。在胃肠间质瘤的相关治疗指南中，原本不推荐使用腹腔镜手术治疗的肿瘤直径 < 5 cm的胃肠间质瘤患者，现在也可以采用腹腔镜手术进行治疗。此外，手术部位也不再受到局限，在掌握腹腔镜技术的基础上，胃大弯侧和胃体前臂的间质瘤也可以进行腹腔镜手术治疗，但是特殊部位的胃肠间质瘤采取腹腔镜手术治疗的安全性和可行性还需要进一步研究来明确。

2 腹腔镜下治疗胃肠间质瘤的手术方式

2.1 多孔腹腔镜下切除胃肠间质瘤 腹腔镜下切除胃肠间质瘤应遵循“术中非接触、少挤压，标本必须使用取物袋取出”的原则，避免肿瘤破裂播散，以降低腹腔转移风险[7]。在进行肿瘤切除前，应对腹腔进行全面检查，判断是否存在腹膜或远处腹腔脏器转移的情况。如果手术操作者怀疑患者存在实质的脏器转移，则需进行超声和活组织切片检查；如果肿瘤在胃后壁和胃底近胃体后壁位置，应在肿瘤暴露后进行楔形切除；针对肿瘤累及贲门或者幽门的患者，为了避免术后不良结局的发生，应进行胃大部切除术；针对肿瘤体积较小且很难定位的患者，应在借助胃镜定位后再进行切除术。

多孔腹腔镜是较为常用的手术方式，给予患者全身麻醉后，使用穿刺套管进行穿刺，建立二氧化碳气腹，腹内压力维持在15 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），通常采用4～5孔法，经脐上缘将套管针（Trocar）插入腹腔，放置腹腔镜镜头，在腹腔镜下分别于患者的左锁骨中线脐上、右锁骨中线脐上、左锁骨中线肋缘下及右锁骨中线肋缘下置入Trocar，作为主操作孔和辅操作孔[8]。

2.2 单孔腹腔镜下切除胃肠间质瘤

单孔腹腔镜的手术：患者实施全身麻醉，取仰卧分腿位，于脐上缘作纵行切口，长25～30 mm，放置三通道单套管，建立气腹，腹内压维持在15 mmHg左右，于切口最低处的正中通道放置腹腔镜镜头，左右上方的通道分别用于放置无损伤抓钳和超声刀，手术操作者在胃镜的指引下寻找肿瘤，采用缝线悬吊肿物旁的组织，使用切割闭合器将肿物和周围胃壁切断；若肿瘤在胃后壁，则切开胃前壁，将后壁肿物切除，再关闭胃前壁；若肿瘤在胃大弯或胃底，可直接切除闭合；若肿瘤在胃窦近幽门部，则需注意胃内容物的进、出口狭窄等问题，必要时可选择行部分切除术。从患者的脐上切口将手术切下的标本取出，放入标本袋内，之后进行病理检查，以确保切缘阴性[9]。

目前，常规的多孔腔镜方式逐渐改进升级为减孔治疗，但在单孔腹腔镜下进行胃肠间质瘤切除术会受到操作者技术、手术器械及费用、肿瘤本身情况等因素的影响，故仍需进一步研究来证实单孔腹腔镜在术后生存率和预后等方面的优势。

3 腹腔镜技术治疗胃特殊部位的胃肠间质瘤

3.1 食管胃结合部的胃肠间质瘤 当胃肠间质瘤位于胃食管交界处或者胃小弯后壁时，由于肿瘤病灶部位较深，解剖结构比较特殊，导致暴露不充分，在手术操作方面存在一定的难度，对胃功能保护也存在一定的困难。但近年来，在腹腔镜技术不断发展和临床医师逐渐掌握腹腔镜技术的基础上，这一问题已经得到了很好的解决。在临床实践中，临床医师根据患者肿瘤所在部位选择最佳的手术方案，最终实现对肿瘤的完整切除，同时最大程度地保留患者的胃功能[10]。

3.1.1 胃楔形切除 当胃肠间质瘤位于胃底或胃大弯侧时，患者可选择行胃楔形切除术。患者应于术前进行胃镜诊断，以确定肿瘤边缘和贲门的关系。肿瘤切除后，术中再次进行胃镜检查，以判断贲门的情况，防止术后出现贲门狭窄的情况[11]。

3.1.2 切开胃壁全层经胃腔切除 当胃肠间质瘤位于胃小弯侧且肿瘤距离齿状线较近时，患者可选择行切开胃壁全层经胃腔切除术。该手术方式能够确定肿瘤的切缘，同时还可以判断肿瘤是否侵袭贲门。术后采用纵形方式缝合缺损的胃壁，也可防止发生贲门狭窄的情况出现[12]。

3.2 胃底间质瘤 针对胃底前壁间质瘤，可选择切除部分胃底；针对胃底后壁间质瘤，待胃底后壁充分暴露后，可借助腹腔镜行胃楔形切除术[13]。

3.3 胃体后壁间质瘤 针对胃体后壁间质瘤应注意以下几点：首先要对胃间质瘤的类型进行判断，如果患者属于腔外型，则应对胃间质瘤游离处理后选择楔形切除术；如果患者属于腔内型，则应先切开肿瘤对应的胃前壁，从胃前壁切口处提出后壁肿瘤，采用腹腔镜直线型切割闭合器行楔形切除术，缝合胃前壁[14]。

3.4 幽门附近间质瘤 采用腹腔镜技术治疗幽门附近间质瘤时需要注重幽门的功能，具体包括：①针对于胃肠间质瘤和幽门环之间存在一定距离的患者，应首先将胃壁切开，再切除肿瘤，这样不但能够完整切除肿瘤，同时还能防止术后发生幽门狭窄。该手术方式适合胃肠间质瘤未侵犯黏膜层的患者，如果胃肠间质瘤合并溃疡，则不适合选用该手术方式进行治疗，而应于术前进行超声内镜检查，判断肿瘤是否侵犯胃黏膜层，确保胃黏膜层完整是该手术方式的优点。②如果肿瘤位于幽门环部位，为了避免患者在术后出现幽门狭窄，应尽量选择进行远端胃大部切除术[15]。

3.5 小肠间质瘤 小肠间质瘤早期无明显特征，且发病原因较为隐秘，随着肿瘤的逐渐增大，患者的消化功能也逐渐受到影响。如果患者得不到及时有效治疗，将导致病情进一步恶化，严重影响患者预后。选择腹腔镜技术切除术，能够有效降低手术对患者造成的伤害，同时还能有效避免患者术后发生严重的并发症。由于小肠间质瘤的主要病变部位在肌层，肿瘤向外膨胀生长，容易发生黏膜出血的情况，因而患者在进行手术之前应利用小腔镜检查，判断肿瘤的大小和位置，以保障患者顺利完成手术[16]。

4 腹腔镜技术治疗胃肠间质瘤术后并发症

胃肠间质瘤采用腹腔镜技术治疗后，较为常见的并发症有切口感染、粘连性肠梗阻、肺部感染及胃壁吻合口渗血等。虽然将腹腔镜技术应用到胃肠间质瘤手术中，只需要通过几个操作孔就能够进行手术操作，且手术创伤较小，术后留下的疤痕也相对较小，也减轻了对周围组织的损伤。但部分患者会出现粘连性肠梗阻，分析其原因可能在于，患者术后的正常活动受到一定的限制，肠道蠕动也有所减慢，进而导致粘连性肠梗阻的发生。症状较轻的患者能够自行缓解，但是病情比较严重或者粘连部位出现嵌顿扭转的患者，其肠道血运会出现一定的障碍，严重者甚至会引起肠坏死，故应进行及时有效的处理[17]。

胃肠间质瘤患者在进行腹腔镜手术后，发生切口感染的主要原因在于术后预防用药不恰当、患者切口处血运较差或者免疫能力较低等；另外，由于部分患者比较体质量较重，术后切口处血运不良，容易导致脂肪发生缺血性坏死，进而引起切口感染[18]。

5 腹腔镜中转开腹的时机

腹腔镜中转开腹分为主动和被动两种，主动中转开腹是指腹腔镜探查时发现肿瘤侵犯邻近脏器且体积较大，存在严重粘连和解剖变异现象，继续手术可能会导致一些不可逆的损伤，故尚未进行组织分离即主动进行开腹手术；被动中转开腹是指腹腔镜切除术中分离组织脏器时出现意外或者严重并发症，镜下操作困难且难以控制，不得不进行开腹手术。被动中转开腹的常见原因为术中出现难以控制的大出血，而腹腔镜下尝试止血、手术操作者的决策，以及中转开腹的时间等因素都会引起患者出现失血性休克[19]。因此，术前应对患者病情进行评估，在手术过程中选择合理的治疗方案，最大程度地减少被动中转开腹情况的发生。

中转开腹或更改手术方式的条件包括以下几点：①当腹腔内出现广泛且致密的粘连，利用腹腔镜分离存在一定的困难，且渗血严重。②肿瘤过大，对重要部位的暴露和解剖产生不良影响。③术中出血量超过1 500 mL且手术尚未完成。④突发性出血、胃肠内大血管出血及肿瘤发生破裂出血[20]。

腹腔镜中转开腹是有效预防严重并发症发生的一种方法，当腹腔镜下处理出现困难时，应及时中转开腹，防止对患者的生命安全造成威胁。虽然中转开腹会延长患者的手术时间、切口愈合时间及住院时间，但其以保证患者的生命安全为前提。因此，为了保证手术的安全和顺利进行，手术操作者应具有丰富的开腹经验和熟练的腹腔镜操作技能，术前应对患者进行系统评估，严格掌握患者对手术的适应证，为患者制定科学合理的手术计划，提前对手术过程中可能出现的问题做好解决方案，手术过程中的每一项操作都需谨慎，避免给患者带来不必要的损伤。

6 小结与展望

综上，采用腹腔镜技术对胃肠间质瘤进行手术治疗具有诸多优点，其对患者机体造成的手术创伤较小，有助于患者术后胃肠功能的快速恢复，利于预后改善。但在实际的临床应用中，还应考虑患者的个体化差异、医疗机构的能力水平及手术治疗的安全性，根据肿瘤大小、部位、周围粘连情况等，把握好腹腔镜技术治疗胃肠间质瘤的尺度，为患者选择最佳的腹腔镜下切除方式。