绘画疗法在1例骨折伴多发伤儿童情绪障碍中的心理干预体会

叶红燕

多发伤因受伤突然、病情急、病程长、康复慢，对病人带来强烈的心理应激，特别是儿童，正处于人生发展的关键时期，心理发展水平较低，对应激带来的恐惧、焦虑、孤独、无助、悲观、绝望等情绪和体验较难用语言表达，易发展为严重的情绪障碍，甚至引起精神和行为异常。绘画治疗具有较低的心理防御机制特性，儿童可以借助绘画艺术作品，更情愿、更容易地把言语无法表达的情感和潜藏的忧虑投射出来；绘画治疗灵活、多面、心理治疗常态化的特点使得该治疗可以在儿童的日常生活情境中开展，如学校、医院、社区等，进而更易于帮助儿童从一些由于环境、社会和家庭所造成的情绪冲突中解脱出来[1]。本研究运用绘画疗法对一例骨折伴多发伤儿童的情绪障碍进行心理干预，取得满意效果，现报告如下。

1 病例介绍

1.1 临床资料 患儿，女，11岁，因车祸致全身多处疼痛，左足、左耳部流血，活动受限，急诊入住当地医院，当时出现意识模糊，失血性休克，急诊全身麻醉下行清创缝合+原位植皮术+石膏外固定术。术后因生命体征不平稳转入重症监护室(ICU)治疗，行呼吸机辅助通气、输血、抗感染等对症支持治疗，13 d后转入我院胸外科，入院诊断为：左侧多发肋骨骨折；左足多发骨折、左足清创缝合原位植皮术后；颅脑损伤：左侧颞顶部硬膜外血肿、左顶叶挫裂伤、左顶骨凹陷征骨折、左颞骨线型骨折、双侧颞顶部头皮血肿；双肺挫裂伤并胸腔积液；左肾包膜下血肿；全身多处软组织挫裂伤。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，4 d后在全身麻醉插管下行右侧开胸探查肋骨固定+左跟骨切开内固定术+左足清创VSD留置术，术后给予抗感染、雾化祛痰等对症支持治疗。胸部手术12d后转入我科(骨科)。

在骨科先后多次行左足清创+VSD负压吸引术，后左足部行股前外侧游离皮瓣修复术，术后行抗感染、换药等对症支持及康复训练。伤后116 d出院，出院时情绪稳定，左足皮瓣臃肿，左足背伸受限，感觉减退。

1.2 主要情绪问题 患儿母亲在其最后一次手术后参加外伤病人家属团体心理辅导时反映孩子情绪不稳定、易激惹、消极不配合治疗及康复，希望能一对一给孩子进行心理辅导。本研究的研究人员同时具有二级心理咨询师资质，在母亲的邀请下介入。患儿长时间住院，心情很烦躁，经常忍不住对妈妈发脾气，事后又自责、内疚，对预后感到焦虑、恐惧，害怕自己变成瘸子，抗拒康复训练，对康复没有信心，特别想回家、回学校上学，又因患肢有畸形而羞愧自卑，怕被人取笑，自述睡眠不好。心理咨询师观察：患儿清瘦，面色较苍白，精神不振，过度依赖母亲，安静，言语不多，语调低沉，目光闪躲，略显胆怯，对疼痛敏感。

1.3 心理测验 患儿进行焦虑自评量表(SAS)评分为58分，表明有轻度焦虑。抑郁自评量表(SDS)评分为55分，表明有轻度抑郁。

1.4 个性及社会支持系统 母亲反映患儿平时懂事乖巧，性格偏内向，学习成绩中上；患儿自述与同学关系不错，有要好的伙伴，注重别人对自己的评价。父母亲关系和睦，家庭支持系统良好，家庭经济状况一般，医疗费用主要由肇事方承担。住院期间主要由母亲照顾，家中有一妹妹，父亲往返家与医院，陪伴时间不多。

2 心理干预过程

2.1 初次会谈 初次会谈时患儿已度过危险阶段，也经过多次手术，主要以康复训练为主。前期团体心理辅导与患儿母亲有了较信任的关系，大致了解患儿受伤和诊疗经过及患儿在康复过程中的情绪反应及心理变化。从母亲的叙述来看，患儿在突发的外伤及多次手术过程中，父母及医务人员前期更多关注生理方面的状况，对孩子的情绪反应如恐惧、焦虑、无助、哭闹等，父母也心力交瘁，更多要求孩子听话、配合，没有很好地给予疏导。交谈时患儿情绪低落，言语不多，资料多来源于母亲，偶尔会纠正母亲的说辞，当母亲说她不配合康复训练时有较激烈的情绪反应。咨询师通过提问、倾听、共情与患儿建立关系，对患儿在前期治疗过程中表现出来的坚强与积极配合给予充分肯定。同时说明我们碰到创伤事件后出现的这些情绪问题是完全正常的，关键是如何正确地应对。向患儿及母亲说明会谈的性质，初步商定以下3点会谈目标：缓解患儿焦虑、恐惧情绪，使其学会正确表达情绪；树立康复信心，积极配合治疗及康复；学会更有效地应对方式。确定会谈时间及频率。

2.2 第二次会谈 患儿的情绪情感无法言语化，更多地用破坏性的行为来宣泄情绪。了解到孩子平时喜欢画画，提议患儿进行“房-树-人”绘画。在“房-树-人”绘画中房子代表家庭及安全，树代表自我的成长，人代表自我形象及人际互动[2]。从画面中可以看出孩子情绪低落，有强烈的被束缚、被限制的感觉，内心有很多躁动，非常注重自我形象，渴望与人互动又害怕。同时整个画面较大，也看到积极的一面。绘画完成后以画为媒介，从绘画时的心情谈起，询问孩子画中小女孩的所思所想及期待愿望，让孩子有更多的表达。同时也让父母接纳孩子的情绪，多给予肯定，尽量给孩子提供多样化的活动，结束时孩子情绪明显好转，主动提出每天画一幅画。

2.3 第三次会谈 孩子展示了这几天自己的随意画，谈论画时很开心，这种自由绘画的方式让孩子被积压的情绪得到部分宣泄，被束缚感减轻，情绪表达明显增多，心理咨询师以此为契机，对孩子积极正向的一面及时给予肯定与鼓励，并与孩子一起讨论目前的困境、自己的期望、现有的资源以及自己可以做些什么，让其体验积极的情绪，并与目前的康复训练相联系，同时介绍一些成功的病例，增强其配合康复治疗的信心。

2.4 第四次会谈 患儿及母亲对预后特别关心，针对患肢术后康复及皮瓣后期修复整形等提了一些问题，以医务人员的身份做了一些解答和指导，同时强调积极训练对康复的影响，在会谈过程中能看到母亲会有很多焦虑，经常对孩子说教，当母亲说教时孩子会不耐烦甚至发脾气。邀请母亲继续参加团体心理辅导，挖掘正向资源，改善沟通方式，提高应对能力，并鼓励孩子继续将自己的所思所想用画呈现出来，向父母讲述画作，促进亲子关系良性发展。同时针对孩子对康复训练时害怕疼痛及紧张的心理，进行呼吸放松训练的指导。

2.5 后期会谈 患儿出院后继续通过信息平台交流，鼓励继续绘画并分享画作，在分享中学会更有效的表达情绪，看到自己更多的正向资源，坚持康复训练，克服自卑，正确自我评价，勇敢回归学校。

3 干预效果

会谈后患儿焦虑和恐惧程度减轻，能适当地表达自己的需求及情绪。对现状不再消极应对，SAS为50分，SDS为49分，均在正常范围。患儿自诉心情变好，对预后不再那么担心，对康复锻炼的恐惧减轻；母亲反映孩子会更多地表达，很少发脾气。虽然有时会哭但在鼓励下能坚持康复训练。出院2个月后患儿返校，适应良好。1年后返院行皮瓣整形术时孩子状态良好，开心地画了一只可爱的小狗送给医护人员。

4 讨论与反思

突发的创伤、住院期间环境人际的改变及反复的诊疗护理操作，给患儿带来很大的心理冲击，引起一系列消极情绪反应，如恐惧、焦虑、敌意、逃避、愤怒、抑郁、自怜等。由于儿童期身心发展的特点，儿童很难将自己的心理状态、情绪情感体验通过语言准确地表达出来[3]。绘画是儿童表达的重要途径之一，通过绘画，儿童可以自由地表达自我，不仅可以反映其内心世界，还可以发泄不良情绪[4]。绘画在本质上是心理、人格、情感、文化和社会影响等外化的符号特征；绘画疗法则运用绘画符号表征的功能，了解那些无法言表的心理世界，通过外化、宣泄和认知的过程，达到身心治疗的效果[5]。绘画疗法在处理情绪和认知功能、提高社交功能和自尊水平等方面均有独特效果，且不受语言、环境地点、年龄、认知能力及疾病的限制，病人易接受、阻抗小，实施操作简单，在临床广泛应用[6]。

本案例中患儿有一定的绘画能力，对情绪及感受难以言语化，而在前期治疗中很多情绪被压抑未能处理，加上康复期面临独立与依赖及回归社会和学校等多种冲突，引起孩子一系列情绪和行为反应，绘画对打开孩子的心扉起到了很好的作用，通过绘画疗法能够让患儿有体验、有感触，压抑的情绪得到宣泄，心理咨询师的积极关注和肯定让患儿看到了自身资源，自我评价提高；在画作探讨中获得更多积极体验，学会更有效的沟通技巧，情绪表达能力提高，同时亲子关系也得到改善。由于时间及研究者本身经验的原因，未能进行深入的绘画分析。加上心理咨询师还有身为医务人员的双重身份，咨询未遵守严格的设置，更多地停留在缓解情绪及促进患儿配合治疗方面，更长远的目标未达成。