护理缺失与干预现状的研究进展

张 潇，徐 蓉，黄海珊，杨 巧，王 玲

2018年4月19日，国家卫生健康委员会发布《关于进一步加强病人安全管理工作的通知》指出病人安全是医疗管理的核心，而护理行为直接影响着护理服务质量和病人安全[1-3]。护理缺失属于临床中易被忽视的非主观故意的遗漏性的护理行为，自21世纪初以来在护理领域越来越受关注，是一个世界性的公共卫生难题，极大地影响着全系统的管理政策和病人的健康安全[4-6]。护理缺失普遍存在且与负性后果直接相关，众多研究表明：护理缺失与死亡率[7]、压力性溃疡[8]、跌倒[9]、感染率[10]及护患满意度[11-12]相关。就目前而言，国内外对护理缺失的研究大多聚焦于现况及影响因素方面，而干预对策的研究却较少，因此如何管理护理缺失，改善及优化护理缺失的结局和保障病人的安全，是当前护理管理者急需解决的问题。本研究从护理缺失的概念、测量工具、影响因素及对策等方面进行了综述，旨在为临床探索有效的干预措施和对风险进行有效管理提供参考。

1 护理缺失的概念

2006年美国护理学家Kalisch等[13-14]运用扎根理论的方法及半结构化访谈的质性研究首次提出护理缺失现象，于2009年使用Walker和Avant的概念分析流程，将护理缺失(missed nursing care)定义为：病人所需护理的任何方面(部分或全部)被遗漏或延迟执行，是护理过程中遗漏性的错误，其内容涵盖了护理程序的各个方面，如遗漏或延迟对病人进行功能锻炼、营养与皮肤护理、健康教育指导、病情监测与记录等。尽管不同的学者提出了一些与护理缺失相近的概念，如2004年Sochalski[15]在医院护理质量的研究中发现护理有时“未完成”；2007年Schubert等[16]将由于缺乏护理资源而未能执行必要的护理措施定义为隐性配给护理；2009年Lucero等[17]将护士所认为对病人必要的护理活动由于缺乏时间在上一班中没有完成定义为未完成的护理。以上研究在概念上均有一个共同点即都包含由于各种时间、资源等的限制导致护理过程的未完成，因此2015年有研究认为护理缺失有时也可被称为“隐性配给护理”“不完全护理”或“未完成的护理”[18]，但目前国内外学者大多引用Kalisch博士提出的概念。2016年我国学者采用Rodgers演化概念分析法将护理缺失定义为：病人所需要护理措施的任何方面由于各种原因部分或全部未落实或延迟执行，是护理行为过程中的遗漏性失误，包括未做、未全做和延迟做3种情况，原因包括主观和客观[19]。

2 护理缺失的测评工具

2.1 护士版护理缺失信息反馈量表 护士版护理缺失信息反馈量表(MISSCARE Survey)是由护理学家Kalisch博士和Williams于2009年共同研制的[20]。此量表是由临床护士自评用于调查医院内护理缺失的现状和发生的原因。问卷包含社会人口学问题、护理缺失要素(A部分)和导致护理缺失发生的原因(B部分)。A部分用于评价医院内护理缺失活动的状况，包含19项护理要素并采用Likert 5分制计分法，从1分(总是遗漏)至5分(没有遗漏)，得分越低表示临床中遗漏的护理活动越多；B部分用于调查护理缺失的原因，包括17个条目并采用Likert 4分制计分法，得分越低表示该条目越是主要原因。A部分和B部分的Cronbach′s α系数分别为0.89和0.90，重测信度分别为0.87和0.86。此量表目前应用最为广泛，许多国家均进行了本土化翻译与心理计量学测试得到较高的信效度[21-25]。我国学者司菲等[26]于2017年对护理缺失量表进行汉化及信效度的检测，研究结果显示中文版护理缺失量表(包括A部分和B部分两个分量表)总的重测信度为0.914和0.897，量表内容效度(S-CVI)分别为0.98和0.93，条目内容效度(I-CVI)的取值范围均为0.83～1.00，表明其具有较好的信效度，可以作为一个可靠的测量工具来评估我国医院的护理缺失情况。但是，此量表的研制对象是美国急症医院护士，国外研究者发现在肿瘤专科病房、儿童病房、新生儿重症监护病房以及养老院等特殊病房及医院，此量表缺乏专科特色[18,27]，有部分研究已经研制出肿瘤科和儿科版护理缺失信息反馈量表[28-30]，可见MISSCARE Survey具有一定的局限性，有待进一步研究。

2.2 病人版护理缺失信息反馈量表 病人版护理缺失信息反馈量表(MISSCARE Survey-Patient)是由Kalisch等[31]从管理者的层面聚焦病人，剖析护理缺失现象，于2012年基于定性研究在MISSCARE Survey基础上所研制的量表。病人参与在保证医疗质量和病人安全方面一直以来受到国内外的高度重视[32-33]。此量表可以评估标准护理完成的程度，测量住院病人或其家属报告的护理缺失程度和类型，不仅体现了病人参与安全，而且也是为了深入了解病人所经历的护理缺失的程度和类型及评估标准护理完成的程度，弥补了护士单方面自我评估出现的偏差，包含人口统计特征、护理要素、是否发生不良事件3个部分，其中第二部分护理要素包括3个维度(即沟通、反应时间和基础护理)共13个条目，采用Likert 5分制计分法，得分越高表明病人报告的护理缺失越多。在不良事件部分，参与者被问到这样一个问题：“您在住院期间是否遇到以下任何问题？”问题包括跌倒、皮肤破裂/溃疡、用药错误、感染、静脉外渗，还包括一个“其他问题”的一般类别，该问卷总重测信度为0.818，Cronbach′s α系数为0.838，具有良好的信效度。Kalisch等[34]使用此量表研究显示病人在基础护理领域比在沟通或及时回应时报告的护理缺失更多，不良事件与病人报告的护理缺失相关。Dabney博士[27]使用此量表探讨了病人报告的护理缺失与护理人员水平之间的关系。我国之前均没有此类研究，直到2019年司菲等[35]对病人版护理缺失量表进行汉化，其具有良好的信效度，为我国以后的研究提供了可靠的中文版测量工具。

3 护理缺失的影响因素

3.1 人力资源短缺 国内外研究均证明，足够的护理人力资源能确保为病人提供所需护理，人力资源不足是导致护理缺失的最常见原因[20,36]。人力资源紧张是一个全球共性问题，它的缺乏直接会影响护患的供给矛盾、护理的质量和病人的安全。Lake等[37]研究使用美国国家护理质量指标数据库中的样本(n=5 861)通过横断面相关研究得出，当护士工作量及所管病人的敏锐度(即护理需求量)均增加，而护理人员没有增加时，会导致护理缺失的概率和频率明显增加，护患供给矛盾使得病人敏锐度也成为一个新的对护理缺失的解释变量。护患供给矛盾也体现在病人每日所得护理的总小时数(HPPD)这一方面，护理缺失与HPPD呈负相关,较高的人员配置水平与护理缺失的及时性相关[27]。Burmeister等[12]在澳大利亚、冰岛、意大利、韩国、黎巴嫩采用MISSCARE问卷进行大规模横断面调查显示，人员配备充足率每增加25%，护士旷工和离职的可能性就会降低，而较低的人员配置水平导致更多的护理缺失。我国翁慧雯等[38]研究显示，人力资源不足和临床中床位分配不合理导致护理缺失甚至发生不良事件，因此人员配置水平越高，护理缺失越少，越能避免病人和护士出现负面结果，从而保证护理的质量和病人安全。

3.2 沟通/团队合作不畅 研究显示团队合作水平影响护理缺失的性质及程度，高效的团队合作能明显减少护理缺失[39-40]。Bragadóttir等[41]采用横断面定性研究方式，样本包括冰岛所有住院外科和重症监护室的护理人员，研究显示ICU的整体团队合作水平明显高于医疗外科单位，在现有单位拥有2年以上经验的护理人员整体团队合作水平明显提高，ICU长年面对的是急危重症病人，面临的抢救任务居多，其在沟通、配合等团队合作方面明显优于普通病房，普通病房护士随着年龄及经验的不断积累，其团队协作能力及意识也不断提高，高水平团队合作能降低护理缺失，保证病人安全。在磁性医院和非磁性医院的研究中，Kalisch等[42-43]的研究均表明团队合作是护理缺失的重要预测因素，磁性医院护士与其他非磁性医院的护士相比在沟通和团队合作等方面的水平明显偏高；但是在护理缺失数量方面两位学者的研究结果不一致，有待进一步研究。

3.3 环境和文化 护理缺失是受护理工作环境因素和病人安全文化影响的结果。根据Donabedian的质量评估框架，质量的结果来自于结构和过程，理论上影响护理缺失的主要结构是医院的工作环境，良好的工作环境是保障临床各项工作顺利开展的重要条件[44-45]。Park等[46]使用2015年美国国家护理质量指标数据库对急症医院注册护士(n=31 650)调查数据进行分析，采用多因素Logistic回归模型，使用实践环境工具(即PES-NWI)检查实践环境的不同维度，研究显示良好环境的单位护理缺失的可能性比环境差的单位低63.3%，与较差环境单位相比，中等环境单位护理缺失的可能性低36.7%。Hessels等[47]采用横断面研究首次将病人安全文化与护理缺失和病人结局联系起来，结果表明使用强有力的安全文化维度解释了30%的护理缺失差异，26%的护理质量问题，15%与血管相关的导管事件。以上研究说明管理者可以通过采用不同的行动来改善工作环境及医院的安全文化，从而减少护理缺失对护理结局的影响。

3.4 其他 另外部分研究显示工作的时长[48]、突发情况[49-51]、个人身心状态及专业价值观[52]和报告障碍[53]等与护理缺失密切相关。如Cho等[48]采用基于区域和床位数的分层随机抽样方法从韩国所有急症医院(n=295)中选取65家医院，结果显示工作超时会导致护理缺失事件的发生增加86%。Kim等[49]的研究显示在发生护理缺失的护士中，有74.5%的护士认为突发事件的发生是护理缺失的主要原因，Griffifiths等[50-51]的研究与之相一致，均认为意外的紧急情况和随后的日常工作延误是导致护理缺失的主要原因。我国陈惠冰等[52]采用多因素Logistic回归分析对中山市内4所三级甲等医院护理缺失的影响因素进行分析，显示护士不良的身体状态和较差的专业思想更易出现护理缺失。尽管现在世界范围内都推行无惩罚上报制度，但由于出于对个人名誉及负性事件惩罚的恐惧，仍然存在瞒报、漏报行为，伊朗的一份定量研究显示护理缺失报告的障碍是影响护理缺失的原因[53]。我国目前没有关于护理缺失上报相关研究，但汤新辉等[54]关于不良事件报告障碍的研究显示报告认知、报告意向对报告障碍有直接影响(P<0.05)。由于护理缺失我国研究起步晚、对其研究也较少，甚至很多护理领导者和工作者并没有认识到此类问题，因此为创建良好的医院安全文化，建议创建负性事件上报机制及系统，分别收集未遂事件、隐患事件和已经发生不良后果的事件，制定护理缺失的干预策略。

4 护理缺失的干预措施

4.1 人力资源优化配置 科学配置人力资源是可持续发展战略的关键[7]，也是降低护理缺失保证病人安全和优质护理的重要条件。Cho等[51]通过增加护理人员的数量以及人员配备的比率减少护理缺失，Griffiths等[9]研究认为将病人需求与人员配备水平、技能组合方式相匹配能降低护理缺失保证病人安全。但由于全球护理人力资源短缺[56-57]，短期内无法通过增加人员的方式解决此类问题，如何在降低医院成本的前提下既保证资源配置的科学性又提高医疗服务质量，有待进一步的研究。

4.2 风险管理 护理缺失是隐性事件，Ball等[7]的研究显示监测护理过程中被遗漏的事件可以为医院提供一个更敏感的预警系统，对发生频率较高的护理缺失事件将其阻止，可以明显降低其发生率甚至阻断不良事件的发生，对病人安全有着重大的意义。对领导者而言，加强护理缺失及负性事件等相关知识的培训，加强对护理服务过程中的日常工作的监督管理及对高发频率事件的监督把控，培养护士科学的全方位的前瞻性预见性风险防范意识，将可能发生导致不良后果的护理缺失相关事件“扼杀”在萌芽阶段。对护士而言，树立终身学习的观念，积极参加新知识的培训，不断提高自身风险预警能力和专业知识能力。风险控制在其他行业司空见惯，尤其在航空业中的清单管理明显改善了航空安全[58]，因此将安全清单用于护士的日常工作管理中，以此来降低护理缺失也是未来研究的一个方向。

4.3 创造良好的环境和推广护理安全文化 构建良好的环境和安全文化体系能有效地干预护理缺失。杨姣等[59]研究认为由于磁性医院拥有良好的环境、充足的人力及物资资源、良好的沟通及团队，在推广磁性文化的同时也设有专人负责监督测评和全员参与的护理质量管理，能有效地降低护理缺失的发生；但另一项研究表明磁性医院与护理缺失发生的数量没有明显关系[43]，因此需要进一步证明磁性医院与护理缺失的关系。Kim等[49]研究认为护理工作环境中优秀护士长的管理及领导能力以及护士的充分支持能减少护理缺失发生的频率，单位内的护理安全文化对护理缺失产生非常明显的影响，各个护理单元根据自身科室的特异性来推广自身个性的安全文化能减少护理缺失保证病人安全。因此，建议在医院构建安全文化体系来推广安全文化，创建一种开放的、学习的氛围，通过护理人员之间积极主动和开放的沟通，从而建立各个护理单位内的病人安全文化。2018年我国张拓红[60]在中国医院质量大会上也指出要充分利用WHO建立的全球病人安全网络(global patient safety network,GPSN)来收集证据，分享病人安全文化最佳实践案例，推广安全文化的发展，为护士提供教育和工作环境，让他们充分发挥潜能，这也是满足日益增长的专业护理需求的关键因素。但推广安全文化及对护理人员进行教育培训均是一个漫长的过程，因此需要国家政策和管理者的指导。

4.4 优化工作流程 对制度流程进行优化精简，同时采用信息技术来干预护理过程能有效减少护理缺失的发生。如Piscotty等[61]研究证明使用医疗信息技术(如电子化护理提醒)能降低护理缺失率；朱志琴[62]研究显示采用移动设备广泛用于分级护理巡视，可以减少巡视遗漏，同时在药物使用、健康教育、活动情况方面较传统方式护理质量明显提高。也有利用品管圈和改进流程来降低护理缺失率的研究，如我国张冰冰等[63]采用品管圈模式与SBAR模式相结合将ICU床边护理交接班遗漏率由22.14%降至7.68%。目前信息技术干预护理过程的发展还不是很成熟，如何通过信息设备、环节简化来优化护理程序是未来发展的方向。

4.5 加强团队合作 角色扮演、模拟演练等团队合作培训方式是有效减少护理缺失的重要方法。2013年Kalisch等[64]通过教学演示、角色扮演、场景模拟、报告和讨论的形式开展团队合作的培训减少了护理缺失的现象。2015年Kalisch等[65]采用准实验设计，通过使用虚拟环境中仿真训练方法(虚拟环境到实际临床环境的技能开发和知识转化，即基于网络的虚拟世界，构建虚拟环境，在不同的虚拟情景中完成虚拟情景任务)对护士进行培训，护士有机会练习与团队合作有关的技能，并处理困难的情况，研究结果显示整体的团队合作干预后评分明显高于测试前，差异有统计学意义。一个团体和谐和有创新才能保持活力，有协作才能保持效力，随着国家大力推行优质护理及责任制整体护理，对护士的协作协调能力要求更高，通过明确的分工、有效的合作、合理的监督、统一的目标才能充分发挥团体的优势，从而降低护理缺失率。

5 小结

综上所述，护理缺失与医疗服务质量和病人安全紧密相关。近年来，国内外学者开展了在急症科、外科、肿瘤科、儿科等护理缺失的实证研究，让越来越多的管理者认识并重视了护理缺失，让护士能更好地参与护理缺失干预，优化护理照顾结局。但是由于护理人力资源短期内无法改变现状、护士个人因素和行为特征难以掌控、良好环境的建立和安全文化的推广是一个漫长的过程，另外病人的护理需求不断增加，护士工作量及超负荷等各方面因素，护理缺失仍需进一步研究。了解护理缺失，探索及掌握其发生发展的规律，如何实现护理缺失的早期预警和信息化智能应对是下一步研究的内容。