腹腔镜免补片手术治疗青少年腹股沟斜疝的疗效观察

金红军 尚培中 李 杨

(1 虞城县人民医院肝胆胃肠外科，河南省虞城县 476300；2 陆军第八十一集团军医院普通外科，河北省张家口市 075000)

目前，对无生育需求的成人腹股沟斜疝患者主要采用人工合成补片施行经腹腔腹膜前补片植入术或完全腹膜外补片植入术两种术式修补，但对有生育需求的男性青少年患者植入聚丙烯等人工合成补片，有可能导致精索粘连，影响输精管通畅或生殖功能，因而多数医院仍采取传统开放式疝修补术治疗[1-2]。由于开放手术腹壁切口较大，并发症较多，而腹腔镜下仅行疝囊高位结扎具有较高的复发率。因此本研究对男性青少年腹股沟斜疝患者施行了腹腔镜疝囊高位离断内环口缩窄+脐内侧襞瓣修补术，旨在探讨一种既不影响生育、又不增加复发的微创术式，有效利用自体组织施行疝修补，通过免补片手术获得安全、可靠的治疗效果[3]。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2018年12月收治的男性青少年腹股沟斜疝患者131例，对其临床资料进行回顾性分析，其中通过症状、体征查验可复性包块确诊107例，站立、活动或增加腹压后诱发腹股沟区疼痛，但查体未发现明确包块，通过超声或疝囊造影术发现隐匿性腹股沟斜疝(简称隐疝)24例。纳入标准：(1)尚未坠入阴囊的原发性腹股沟斜疝；(2)年龄10～19岁；(3)身高140～175 cm；(4)病史6个月～3年；(5)术中测量疝囊颈最大径>1.5 cm。排除标准：(1)年龄<10岁或>19岁；(2)身高<140 cm或>175 cm；(3)疝囊颈最大径≤1.5 cm；(4)复发性腹股沟斜疝；(5)嵌顿性腹股沟斜疝；(6)腹股沟直疝或股疝；(7)并发鞘膜积液。按手术方式将患者分为腹腔镜组(n=67)和开放组(n=64)，两组患者一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜组 施行腹腔镜疝囊高位离断内环口缩窄+脐内侧襞瓣修补术，主要分两步：(1)疝囊高位离断内环口缩窄术。取头低足高位，建立人工气腹，脐部置镜，脐左右两侧各置手术套管。环绕内环口锐性切开、离断疝囊颈，切除疝囊，经脐部10 mm套管置入带针非吸收线，在内环口腹侧腹横肌弓状缘与背侧腹横筋膜悬韧带后脚之间缝2～4针，收紧缝线，使内环口适度缩窄，再缝合关闭离断的疝囊颈腹膜。(2)脐内侧襞瓣修补术。将用于裁剪的标尺置入腹腔，准确测量脐内侧襞宽度，确认能满足修补要求，尽可能靠近脐部横断脐动脉索，自脐下开始紧贴腹壁将脐内侧襞整块游离，保留盆壁附着处作为血供来源，分离出的带蒂脐内侧襞瓣基本呈矩形，牵拉展开翻转至外侧即可覆盖内环口区域，在内环口外侧将襞瓣游离缘缝合于腹壁腹膜。术毕吸除腹内CO2气体，撤出套管，对合戳孔皮肤，一次性无菌敷贴外敷。

1.2.2 开放组 施行传统开放式Ferguson手术。在内环口与外环口之间做切口，暴露腹股沟管后妥善保护髂腹下神经、髂腹股沟神经，切开睾提肌，游离精索，找到疝囊，分离至其颈部高位结扎。精索保持原位，在其腹侧面间断缝合联合腱和腹股沟韧带，将牵开的神经放回原处，然后缝合腹外斜肌腱膜、皮下及皮肤。术毕回病房予沙袋压迫。两组患者术后均不使用抗生素。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标，包括术中发现对侧隐疝例数、术中诊断并发同侧脂肪疝例数、手术时间、出血量、住院时间。(2)返病房后24 h疼痛评分(数字评分法：无痛计0分，轻度痛计1～3分，中度痛计4～6分，重度痛计7～9分，剧痛计10分)、术区肿胀情况及2年复发率。对术中诊断对侧隐疝同期同法手术者只分析本侧原发疝上述指标。所有患者术后2 年均获随访，只计算原发疝复发率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间差异性分析采用t检验；计数资料采用例数(n)和百分率(%)表示，组间差异性分析采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 与开放组相比，腹腔镜组患者术中发现对侧隐疝例数、术中诊断并发同侧脂肪疝例数较多，手术时间较长，出血量较小，住院时间较短，组间差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 返病房后24 h疼痛评分、术区肿胀情况及2年复发率比较 与开放组相比，腹腔镜组患者返病房后24 h疼痛评分较低(P<0.05)，但两组术区肿胀发生率及2 年复发率差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。两组患者围术期均未使用抗生素，术后恢复顺利，未发生创口或腹腔感染。

表3 两组患者返病房后24 h疼痛评分、术区肿胀情况及2年复发率比较

3 讨 论

虽然近年对男性青少年腹股沟斜疝的治疗已有采用聚丙烯不可降解补片、生物可降解补片以及复合补片等材料修补的相关报道，但生物安全性及治疗可靠性尚未获广泛认可，许多医师仍坚持选择传统开放式疝修补术[4-5]。如何应用腹腔镜技术安全有效地实现免补片疝修补,一直是临床医师面临的困惑和挑战。

腹股沟斜疝术后复发率为1%～10%，与性别、年龄、疝型、术式等多种因素有关，实践证明，疝囊颈越大、腹壁越薄弱，复发率也越高[6-7]。腹腔镜疝囊高位离断内环口缩窄术是在开放手术的基础上发展起来的，其主要原理是缩小腹横筋膜缺损[8-9]。由于内环口扩大，仅行疝囊高位结扎而不缩小内环口，则腹横筋膜缺损持续存在，如同“关窗帘不关窗户”，结扎的疝囊术后仍可经扩大的内环口突入腹股沟管造成复发。结构和功能良好的腹横筋膜有助于阻碍腹股沟斜疝的形成。正常情况下内环口周围的腹横筋膜可形成“V”状韧带，发生斜疝后前脚与后脚可呈“U”状裂隙，两者之间的裂隙越大，术后复发率就越高。因此，腹腔镜下缝合内环口，缩小前脚与后脚之间的裂隙就能加强内层屏障[9-11]。该法主要有2个优点：一是内环口缩小后腹腔内容物不易再滑动脱出；二是用于缩窄内环口并未完全收紧的缝线如同窗户的每根中竖框，对腹膜及覆盖于腹膜上的脐内侧襞瓣均可发挥支撑屏障作用，增加了对腹压的抵抗能力[12-13]。腹腔镜下腹横筋膜悬韧带后脚是一条白色发亮的腱膜组织，多易于辨认。术中根据内环口大小、腹横肌弓状缘和腹横筋膜悬韧带后脚两者的致密度及韧性，可选择间断缝合，也可选择连续缝合，牵拉收紧缝线时应准确判断所能承受的张力大小，松紧务必适度，避免撕裂或缝线滑脱导致缝合失效。

为了降低青少年腹股沟斜疝术后复发率，近年来有学者采用脐内侧襞覆盖加强内环口薄弱区，获得不少可贵经验[14-15]。脐内侧襞根据其在盆壁附着处宽度可分为4级：0级，无明显皱襞结构；1级，宽度<1.5 cm；2级，宽度1.5～2.0 cm；3级，宽度>2.0 cm[16]。气腹状态下腹腔镜正面观察，多数患者脐内侧襞与下腹壁呈垂直状态，左右两条基本平行，但也有不少患者脐内侧襞不同程度地向外侧倾斜，呈“八”字形外观。其在不同患者中的分型、分级、松紧度及厚度等差别较大，实际应用时，单靠肉眼观察难以准确判定其实际宽度，应通过标尺测量予以准确分级，然后制订切实可行的手术方案[17-18]。制作脐内侧襞瓣时应用电钩弓背分离，这样既方便快捷，又可减少腹膜挛缩。对与腹壁或盆壁腹膜粘连者，应高度重视按照腹膜界限精准分离，避免破坏其完整性。笔者在施行疝囊高位离断内环口缩窄+脐内侧襞瓣修补术时，环形切开疝囊颈，充分显露疝囊体，仔细分离，妥善保护精索血管，以免导致术后腹股沟管或阴囊肿胀、远期引起缺血性睾丸炎或睾丸萎缩。内环口缩窄后再重新缝合离断的疝囊颈部周边腹膜缘，缝合后的粗糙创缘必然有利于促进其与脐内侧襞瓣的愈合过程。带蒂脐内侧襞瓣具有良好的游离度，与壁腹膜缝合后无张力，减少了撕裂风险，对有效降低疝复发率具有重要意义。完成分离、修补后，脐内侧襞原位对应的腹直肌后鞘裸区失去腹膜，应将两侧切缘缝合关闭，重建腹膜连续性。对脐内侧襞宽度小于1.5 cm者不宜选择此术式，只可考虑中转Ferguson等其他术式。

本研究结果显示，对青少年腹股沟斜疝患者应用腹腔镜疝囊高位离断内环口缩窄+脐内侧襞瓣修补术，与Ferguson手术相比，出血量显著减少，返病房后24 h疼痛显著减轻，患者恢复快，住院时间短，但腹腔镜组手术时间较长(均P<0.05)，说明操作技能尚有提升空间。重要的是两组原发疝术后2 年复发率差异无统计学意义(P>0.05)，提示腹腔镜免补片手术治疗青少年腹股沟斜疝可获得与开放手术相似的疗效，是一种值得临床推广的安全、可靠方法。

腹腔镜技术具有2个显著优势：(1)诊断和治疗隐疝。其不仅可发现隐疝，而且可同期处理[19]。本研究腹腔镜组术前超声漏诊对侧隐疝9例，均在术中意外发现。由于脐内侧襞有2条，可分别对左侧及右侧实施修补，避免了后期病情发展需再次手术。(2)诊断和治疗并发的同侧脂肪疝。腹腔镜下高位离断疝囊后不仅能清晰完整地看到内环口，而且可直视斜疝区的腹膜后脂肪组织，因而能发现较多的脂肪疝病例。临床上与斜疝并发的脂肪疝较多见，初期惯称“精索脂肪瘤”，其实该处具有完整包膜的孤立形真性脂肪瘤很少，大多为无包膜的悬滴形瘤样增生的脂肪组织，经内环口与腹膜外脂肪相连，故应称为脂肪疝。此类患者不仅有明确的斜疝疝囊，疝囊之外还有明确的腹膜外脂肪团疝入腹股沟管，因此务必将两者同时切除、修补，以免引起术后复发的假象[20]。本研究中，开放组手术易将疝囊外脂肪误认为疝被盖，忽视其切除的重要性，而腹腔镜组术中诊断并发同侧脂肪疝例数较多，均予同期切除。

综上所述，为了使腹腔镜微创技术造福青少年腹股沟斜疝患者，对脐内侧襞2级或3级患者，可施行腹腔镜疝囊高位离断内环口缩窄+脐内侧襞瓣修补术，发现对侧隐疝或同侧脂肪疝者也可同期处理；对脐内侧襞0级或1级患者，可改行开放式Ferguson手术。临床上应根据每位患者脐内侧襞的分级，科学地选择腹腔镜或开放术式。