Caprini风险评估模型在中重度烧伤病人预见性护理深静脉血栓中的应用

郑 军，朱长仁，叶双路

江苏省苏北人民医院，江苏225000

深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深静脉里凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍的一种疾病[1]，因常常发生在下肢，也称为下肢DVT。DVT与肺栓塞(pulmonarye mbolism，PE)统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，是目前主要负担性疾病之一[2]。中重度烧伤病人由于血小板聚集、凝血功能异常、水电解质紊乱、负氮平衡等因素均可能导致血液处于高凝状态，使发生的DVT风险增加[3-4]。国内外研究结果显示早期运用DVT风险评估工具识别高危病人，能快捷准确预测病人发生DVT的风险，并根据风险级别实施预见性措施，可有效指导临床做出决策，减少院内DVT的发生[5-8]。因此，在临床护理工作中需要一种快速、可靠、方便的DVT风险评估工具筛查出高危风险人群，进而根据风险级别采取相应的预防措施，降低DVT发病率。临床上比较公认的DVT 风险评估工具有Wells 临床评分、Geneva 评分和Caprini 风险评估模型等[9]。Caprini 风险评估模型由Caprini等[10-11]研制，在血栓风险评估方面得到了国外多个指南的推荐[12-13]，于 2009 年发布最新修订版本[14]。近年来，Caprini 风险评估模型因其可根据临床常见的病人相关因素进行综合评分及分级受到越来越多的关注[15]，Caprini风险评估模型得分越高发生DVT的可能性越大，得分越低发生DVT的可能性越小。我国对于DVT 的认识及研究多集中在骨科、神经科等领域，对烧伤病人DVT的预防研究较为少见[4]。本研究针对中重度烧伤病人实施Caprini量表进行DVT风险评估，并落实预见性护理方案，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2020年12月在我院烧伤整形科收治的中重度烧伤病人82例。纳入标准：①符合中重度烧伤诊断标准[16]；②能够配合主动活动病人；③自愿参加本项研究并且签署知情同意书。排除标准：①入院诊断有DVT形成；②精神疾病或神经功能障碍者；③存在言语沟通、意识障碍者；④中途终止治疗或出院者。以2020年 1月—2020年6月的 40 例中重度烧伤病人设为对照组，以2020年 7月—2020年12月的42 例中重度烧伤病人设为观察组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

实施烧伤护理常规及DVT预防护理。包括向病人讲解DVT相关知识，予饮食指导及活动指导。主动观察下肢肿胀及疼痛情况，发现异常立即汇报观察医生。

1.2.2 观察组

在对照组基础上采用Caprini量表对烧伤病人进行DVT风险评估，护士根据DVT评估分级结果实施预见性护理方案。

1.2.2.1 DVT知识培训与考核

①实施方案前，组织护理人员认真学习《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第3版)》《2018 NICE指南：降低医院获得性深静脉血栓形成或肺栓塞风险》《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》、Caprini风险评估模型细则等，制定中重度烧伤病人DVT预见性护理方案。②将DVT防治、肺栓塞急救等相关知识纳入病区护士培训内容，每月定期培训与考核，提高护理人员病情观察能力，提升血栓护理水平。③制定突发肺栓塞急救处理流程，撰写应急预案并组织演练，切实加强护理人员安全防范意识，提升应急处置能力，以保障病人安全。

1.2.2.2 烧伤病人DVT预见性护理方案

Caprini 风险评估流程采用Caprini 风险模型2009 年修订版。①评估标准：该量表包括一般情况、体质指数、VTE病史等40个危险因素。各种危险因素根据危险程度的不同赋值，得到总评分，根据总评分将病人DVT发生风险分为 4 个等级，即低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、极高危(≥5分)。②评估频次：所有新入院、转入病人8 h内进行评估；手术当日术后2 h内评估；病情变化2 h内评估；≤1分者，不需要再次评估；≥2分者每周评估2次；≥3分者根据活动内容的改变及时评估(至少每3 d评估1次)；病情或活动能力发生变化随时评估。③评估操作流程：护士手持PDA至病人床旁进行评估，按照以上40个风险因素录入病人信息，系统自动汇总得分，给出DVT风险评估结果，筛查出中高危人群，系统依据风险等级列出需实施的预见性护理措施。责任护士立即将Caprini评分中高危病人信息汇报管床医生，提醒开具相关检查如双下肢血管彩超、D-二聚体等，并追踪检查结果，以便及时落实DVT预防措施。

DVT预防护理措施根据Caprini评估分级落实相应措施。低危(0～1分)：尽早活动+物理预防；中危(2分)：落实基础预防+物理预防；高危(3～4分)：落实基础预防+物理预防+药物预防；极高危(≥5分)：落实基础预防+物理预防+药物预防。①基础预防：手术操作过程规范，以减少静脉内膜的损伤；正确使用止血带；尽量减少经股静脉反复穿刺抽血或深静脉置管，如确需深静脉置管者，应首选锁骨下静脉或颈内静脉，置管时间不超过14 d；术后保持病人抬高，以促进静脉回流；重视预防静脉血栓健康宣教；指导早期康复锻炼：鼓励病人早期活动，每日进行踝泵运动3次(早、中、晚)，每次40组，每天至少120组，指导及协助病人进行双下肢被动运动或主动运动；围术期规范补液，避免血液浓缩；指导改善生活方式(每日饮水量>2 000 mL，戒烟戒酒，控制血糖血压)。②物理预防：足底静脉泵；间歇充气加压装置；抗栓弹力袜、弹力套。不仅能有效预防肢体DVT的发生，还起到加压抑制手术部位疤痕、减少水泡产生的作用。③药物预防：遵医嘱使用普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、抗血小板药物等。

中重度烧伤病人DVT预防健康教育路径。在病人入院时、手术当天、术后第1天，由分管护士及时给中高危病人发放防栓处方，并向病人及家属进行预防DVT护理知识的健康宣教。

加强仪器设备管理。对足底反射治疗仪器定专人管理，及时检查维修。并根据病区使用情况及时请领添置，确保物理预防措施的落实。

组建医护防栓微信群。建立DVT中高危人群电子表格档案，责任护士提醒医生完善病人相关检查，并追踪检查结果，以便及时落实预防DVT措施。

1.2.2.3 DVT预防措施的质量督查

当班护士负责当日分管中高危人群DVT护理措施落实，责任护士全程负责分管病人DVT护理措施落实。周一至周五由护士长负责督查，周六、周日由总责任护士负责督查。每月科室防栓小组成员督查2次。通过自查-QC小组检查-护士长检查三级质控方式提高病区DVT护理内涵，提升预防DVT护理质量。

1.3 观察指标

1.3.1 病人DVT知识掌握程度

采用问卷(自行设计)进行调查，内容包括：①一般人口社会学情况；②DVT相关知识部分包含诱发因素、预防措施、临床表现、并发症、治疗用药、康复保健等共计16个条目，每个条目以“知道”计1分，“不知道”计0分，总分0～16分；③健康行为部分包含观察症状、活动要点、饮食要点、用药要点、门诊随访共5个条目，每个条目以“是”计1分，“否”计0分，总分0～5分。问卷设计经专家咨询及查阅文献拟订，经6名专科医疗及护理专家评审，其内容效度为0.89。经20份问卷进行预试验：问卷回答时间为5～7 min，具有较好的接受度和自明性；重测信度为0.856～0.957，内部一致性信度Cronbach′s α系数为0.823～0.945。发放调查问卷时间均为病人入院后第1天和出院前1 d。由专人负责解释并发放，当场回收。

1.3.2 DVT预防护理措施落实率

制定DVT预防护理措施落实查检表，此表由研究者自行设计，查阅相关指南、文献，并咨询医学、护理专家，包括5个维度、10个子项目，该质量查检表Cronbach′s α系数为0.882，具有良好的信效度。DVT预防护理措施落实率=统计周期内DVT预防护理措施落实项目数/周期内DVT预防护理措施落实项目总数×100%。每天由护理组长对病区DVT高危病人预防措施落实情况进行查检，每月由总责任护士进行数据整理并分析。

1.3.3 护理满意度

出院时采用护理满意度调查表(自行设计)对病人进行调查。共10个条目，以Likert 5级计分法，非常满意、满意、一般、不满意和非常不满意。专人每天对预出院病人进行满意度调查，当场回收，每月统计。

1.3.4 多普勒超声检查结果

分别于病人入院后1 d、7 d、14 d进行双下肢血管彩色多普勒超声检查，判定有无DVT形成。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人DVT疾病知识掌握程度

观察组干预后病人DVT疾病知识掌握程度高于对照组，详见表2；观察组干预后疾病健康行为优于对照组，详见表3。

表2 两组DVT疾病相关知识得分比较 单位：分

表3 两组DVT疾病健康行为得分比较 单位：分

2.2 DVT预见性护理措施落实率

观察组DVT预见性护理措施落实率(92.14%)高于对照组(81.25%)，差异有统计学意义(χ2=6.871，P<0.001)。

2.3 护理满意度

观察组护理满意度得分(98.86±1.97)分，高于对照组的(94.69±4.40)分，差异有统计学意义(t=6.419，P<0.001)。

2.4 多普勒超声

观察组多普勒超声检查结果血流畅通41例，血流淤滞1例，DVT 0例；对照组血流畅通32例，血流淤滞6例，DVT 2例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 发生DVT的主要原因

静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是DVT发生的主要原因，中重度烧伤病人由于卧床时间长，疼痛剧烈限制活动；休克期由于严重脱水，导致血液浓缩，血液黏滞度增加；反复静脉穿刺、深静脉置管后导管及药物对静脉壁的刺激和损伤等原因导致，同时具备这3大原因，属于发生DVT的高风险人群[17]。烧伤病人血栓一旦形成，不仅会造成烧伤创面发生凝固性坏死，而且会诱发肺栓塞及多器官功能衰竭，甚至危及生命[18]。据美国烧伤协会统计，烧伤病人DVT发生率为0.61%，烧伤面积>10%的病人DVT发生率>1.2%[19]。DVT风险评估是判断病人发生DVT的风险级别，并根据结果采取必要预防措施的过程，准确鉴别发生DVT风险是DVT预防工作中最重要的环节，合理应用DVT风险评估工具对于有效预防DVT 发生起到了重要作用。Caprini风险评估模型可提供评估标准，筛查病人DVT风险进行危险分级，并针对各类危险分级采取相应的预防措施，不仅有效降低了DVT的发生率，而且可合理化利用医疗卫生资源，同时为建立健全DVT评估管理体系提供参照依据，已得到广泛的指南推荐[20-23]。初步实践运用经验及相关研究表明，Caprini风险评估模型是一个经济可行、便捷实用且有效的DVT风险预测评估工具[24-25]。张俊丽等[26]研究表明Caprini评估模型在预测住院病人DVT 形成方面是较为可取、可信的。2018年中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会修订的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》中提出建议对外科手术病人采用Caprini评分量表进行DVT风险评估[27]。应用Caprini风险评估模型对中重度烧伤病人进行规范而准确的DVT危险因素评估，并根据评估结果积极采取科学、有效的预见性护理方案起着至关重要的作用。

3.2 基于Caprini量表DVT风险评估的预见性护理方案可提高病人认知水准

基于Caprini量表风险评估的DVT预见性护理方案有效提高了中重度烧伤病人DVT疾病知识掌握程度，改善其健康行为。有研究显示，积极、连续的健康知识教育可提高病人对疾病的认知水准，指导病人行为干预，促进早期康复[28-29]。本研究中通过运用Caprini量表对中重度烧伤病人进行DVT风险评估，并根据风险等级落实健康宣教措施。健康教育内容个性化，包括宣教处方、宣教二维码、宣教微页、宣教手册等，图文并茂易于病人掌握。健康教育形式多样化，根据病人年龄段及受教育程度采取目的性、针对性的健康教育，老年病人发放健康教育处方，年轻人手机扫码直接获取健康教育信息，可重复查看措施内容；每天责任护士给予一对一健康教育，每个月召开健康教育讲堂，每6个月召开病友会。让病人主动参与到健康宣教过程中，相互交流沟通，以切实提高病人疾病相关知识的掌握程度。观察组干预后病人DVT疾病知识掌握程度及疾病健康行为均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 基于Caprini量表DVT风险评估的预见性护理方案可提高预防措施落实率

基于Caprini量表风险评估的DVT预见性护理方案有效提高DVT预防措施落实率。DVT是中重度烧伤病人最严重的并发症之一，缺乏科学、规范的评估筛查、疾病预防、专病护理流程，将给病人带来无可预计的危害，增加临床医疗护理工作的风险。近年来，Caprini风险评估模型已在多种疾病的静脉血栓风险识别中进行了广泛验证，并获得肯定的效果[30]，准确的风险评估不仅有利于及时识别发生血栓的风险，还能指导医护人员落实相应的预防措施。本研究为有效提高措施落实率，病区将DVT中高危病人措施落实率纳入专科质量监测指标，每天由专人进行查检，每周汇总数据反馈，每月质量分析会上讨论并制定整改措施，有效保证了措施的及时准确实施。结果显示运用Caprini量表对烧伤病人进行风险评估并实施预见性护理方案后，观察组DVT预防护理措施落实率(92.14%)高于对照组(81.25%)，差异有统计学意义P<0.05)。

3.4 基于Caprini量表DVT风险评估的预见性护理方案有效提高护理满意度

有调查显示，护士欠缺血栓风险评估的相关知识，对血栓风险的评估时机掌握不足，同时由于临床护理工作烦琐，血栓评估及预防常常流于形式[31]。本研究中烧伤病人DVT预见性护理方案的实施，使护士得到前沿的、系统的知识培训，增强了护士对DVT的认识，提高了护士血栓防范意识。运用信息系统，护士能快速准确地评估并获得结果，落实预防性护理方案，并运用不同形式，如小讲座、宣教处方、宣教二维码等，围绕“以病人为中心”，主动落实DVT健康宣教，促进了护患的交流，增加护患沟通频次，更好地落实了护理措施，体现了护理工作的连续性，提升了护理满意度。本研究显示观察组病人满意度为(98.86±1.97)分，高于对照组的(94.69±4.40)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.5 基于Caprini量表DVT风险评估的预见性护理方案有效预防烧伤病人DVT发生

DVT的问题是严峻的，风险评估筛查是预防其形成的第一步也是关键的一步。标准的DVT风险评估表需具备以下功能：①筛查出低、中危人群进行预防治疗；②迅速识别中高危人群，考虑溶栓抗凝治疗，并加强出院后监测随访[32]。本研究中运用Caprini量表对所有烧伤住院病人进行科学、连续的风险评估，规范了DVT风险评估的频次及流程，并运用信息系统自动汇总得分，筛查出中高危人群，根据结果列出需要护士的落实预见性护理措施。通过医护防栓微信群，全员知晓中高危病人信息，共同督促预防措施落实。通过护理三级质控提高DVT预防措施的落实，促进质量的持续改进。本研究中两组病人彩色多普勒超声检查结果显示：观察组血流畅通41例，血流淤滞1例，无DVT发生；对照组血流畅通32例，血流淤滞6例，发生DVT 2例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

4 小结

运用Caprini 风险评估模型对中重度烧伤病人进行 DVT风险评估，并依据风险等级实施预见性护理方案，能提高病人DVT疾病相关知识掌握程度，改善其健康行为，降低DVT形成发生率，促进尽早康复，提高护理满意度。本研究的局限性：仅选取1所综合性三级甲等医院，研究样本量较小，抽样方法为非随机抽样法，存在一定的偏倚及主观性。因此，在今后可进行多中心的前瞻性研究，扩大样本量，为基于Caprini风险评估模型DVT预见性护理方案在中重度烧伤病人中的临床应用提供有力实证。