集束化干预对预防甲状腺手术体位综合征的影响

何 慧

河池市人民医院，广西547000

为使甲状腺手术的术野能得到良好暴露，术中病人较长时间处于强制性颈过伸体位，该体位使椎动脉受到压迫、痉挛而导致血流受阻，诱发术后恶心、呕吐、头晕、腰颈椎疼痛等甲状腺手术体位综合征，发生率为44.60%～71.74%，是甲状腺术后常见的并发症之一[1-2]。预防甲状腺手术体位综合征的发生、减轻病人术后痛苦、促进康复一直是胸心血管外科护理工作者研究的重要课题[3]。集束化干预又称“捆绑式治疗”“集束化治疗”，是由美国健康促进研究所(The Institute for Healthcare Improvement,IHI)提出的，针对某种问题而制订简单、明确且操作性强的、有循证基础的相关联措施，并进行及时调整和修订，以确保病人得到持续、优化、可靠的干预[4-5]。近年来，集束化干预在重症监护室(ICU)[6]、婴幼儿[7]、老年胃癌化疗[8]、精神分裂症[9]等临床多领域中得到拓展应用，并取得显著效果，但对预防甲状腺手术体位综合征的报道较为少见。本研究探讨集束化干预对预防甲状腺手术体位综合征的效果，现总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月—2020年10月在我院胸心血管外科行甲状腺手术治疗的病人100例为研究对象。纳入标准：①年龄18～70岁；②首次手术；③意识清楚，有一定的理解和语言沟通交流能力；④插管全身麻醉；⑤病人及家属知情同意，自愿参与并签知情同意书。排除标准：①甲状腺肿瘤直径超出甲状腺被膜；②有精神性疾病或认知功能障碍；③有胃肠功能紊乱、眼部疾病史及颈椎疾病；④合并其他组织器官的癌症或癌症远处转移；⑤合并有严重心脑血管病史；⑥围术期有使用引起恶心、呕吐、头痛的药物者。按随机数字表法将100例病人分为对照组和观察组，各50例，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。本研究已报医院伦理委员会批准。

表1 两组病人基线资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

按照传统甲状腺围术期护理常规实施护理，内容包括健康教育、心理支持、饮食护理、简单的颈部旋转和屈伸运动等。

1.2.2 观察组

在常规护理基础上实施集束化干预，具体措施如下。

1.2.2.1 成立集束化干预小组

成立由8人组成的预防甲状腺手术体位综合征集束化干预小组，组员均从事胸心血管外科医疗和护理、手术室护理及管理工作，工作年限≥5年，年龄≥30岁，均为本科学历，主任医师1名，副主任医师1名，副主任护师1名，主管护师3名，护师2名。小组组长由护士长担任，负责项目的统筹和工作的开展。

1.2.2.2 集束化干预措施的制定

检索维普、万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库(CBM)、the Cochrane Library、PubMed、Up to Date、SCI等中英文数据库，中文检索关键词包括“甲状腺/体位/手术体位综合征/颈部韵律操/体位训练/防粘连训练”，英文关键词包括“thyroid/posture/operation posture syndrome/neck rhythmic exercise/body position training/prevention adhesion training”。通过筛选与本研究相关联度较高的文献资料，获得相关英文文献31篇，中文文献85篇。其中可以应用于本研究的证据包括随机对照试验24篇、综述16篇、回顾性分析13篇。干预小组成员根据我国国情，对检索到的文献进行评价，分析讨论其实用性，筛选适用的关键证据，结合临床经验，制定预防甲状腺手术体位综合征集束化干预措施。详见表2。

表2 预防甲状腺手术体位综合征集束化干预措施

1.2.2.3 质量控制

制定集束化干预质量检查指标、模板、各环节相应的核查单，干预小组定期或不定期根据核查单进行质量检查、督导和控制，保证干预措施的顺利落实。每周由专人收集相关数据并进行整理后，向小组组长反馈。组长在每周一晨会及每个月小组会议时对上周及本月干预措施的落实情况及存在的问题进行反馈、汇总、分析，讨论当前存在的问题并持续整改干预措施。

1.3 观察指标

①术前及术后6 h进行彩色多普勒超声检查，观察比较两组病人双侧椎动脉颅外段动脉的血流量及平均血流速度。②观察比较两组术后6 h发生恶心、呕吐、头痛、颈椎酸痛及腰肌酸痛等体位综合征的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术前和术后6 h双侧椎动脉血流动力学情况比较(见表3)

表3 两组术前和术后6 h双侧椎动脉颅外段血流动力学情况比较

2.2 两组术后6 h体位综合征发生情况比较(见表4)

表4 两组术后6 h体位综合征发生情况比较

3 讨论

甲状腺手术体位综合征又称颈过伸脑循环紊乱综合征，是甲状腺术后常见并发症，其发生机制为：术前病人焦虑、紧张的负性心理情绪致大脑皮层的兴奋和抑制功能失调；术中拉钩过度牵拉；长时间的颈过伸位致胸肩部肌肉过度拉伸、颈部韧带肌肉过度紧张，椎动脉在第6第7颈椎横突孔内受压迫、扭曲、变形、痉挛致管腔边窄，血流速加快但血流量变少致脑组织处于一过性缺血、缺氧状态；长时间的颈过伸使椎间孔周围韧带变形、内凸而压迫颈脊神经根；椎前肌肉和韧带过伸，椎后韧带受挤压致颈椎周围组织缺血疲劳受损；全身麻醉引起术中椎动脉舒张，麻醉后椎动脉收缩等[10-12]。有研究表明，积极、有效的干预措施能降低甲状腺手术体位综合征的发生[13]。因此，提高病人颈过伸体位的适应性和颈部肌肉的功能水平对预防甲状腺术后体位综合征的发生尤为重要。

本研究结果可见，术后6 h观察组双侧椎动脉血流动力学(血流量及平均血流速度)均优于对照组；恶心、呕吐、头痛、颈椎酸痛、腰肌酸痛等体位综合征总发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明集束化干预能改善病人双侧椎动脉颅外段动脉的血流量和平均血流速度，降低体位综合征的发生率。究其原因，观察组颈部韵律操将颈椎向各个方向活动，并尽量达到最大化，使颈肩部局部组织、韧带、肌肉、关节得到有效的牵伸，可促进气血运行，改善肌力，缓解肌肉和韧带的紧张及痉挛，提高颈肩部韧带、肌肉等软组织的韧性和弹性；颈过伸体位耐受训练能提高颈肩部韧带、肌肉对体位挤压的耐受性；腹式呼吸训练能缓解病人术前及术后的焦虑、紧张的负性心理情绪；术中根据手术进展适时的调整体位能减轻颈椎的弯曲程度，缩短颈椎弯曲时间，减少椎动脉受压时间和缓解受压程度，提高脑组织因血供不足的一过性缺血、缺氧的耐受性和适应性；术后循序渐进改变体位，能免除体位骤变所致的不良反应；颈部按摩能缓解颈肩部周围韧带和肌肉的疲劳状态，促进局部血液循环，缓解和降低缺血程度。集束化干预主旨是帮助医护人员为病人提供集合一系列循证实践指南的治疗及护理方案，尽可能为病人提供优化的医疗护理服务，集束化干预措施的实施较既往传统的护理措施更为有效[14-15]。

4 小结

集束化干预能改善病人双侧椎动脉颅外段动脉的血流量和平均血流速度，减少体位综合征的发生率。