炎症性肠病复发影响因素的范围综述

徐颜红，刘 婷，姜云霞，孟 菲，于鹏丽，周黎雪

青岛大学护理学院，山东266021

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一组病因及发病机制至今仍不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)及克罗恩病(Crohn′s disease，CD)。IBD最早发现于西方国家，主要患病人群分布在欧洲和美国[1]。据统计，过去数10年，CD在欧洲和美国的最高患病率分别为322/10万和214/10万；UC在欧洲和美国的最高患病率分别为505/10万和214/10万[2]。我国最早于20世纪50年代后期出现IBD相关报道，但当时并未引起足够重视，近20年来，IBD在我国的发病率逐年上升，根据2014年中国疾病预防控制中心数据统计：中国2005年—2014年IBD总病例约为35万例，到2025年，预计中国的IBD病人将达到150万例[3]，已成为常见的消化系统疾病之一。临床上，IBD病人常经历疾病复发和缓解的过程，反复发作不仅会降低病人的治疗依从性，导致病情加剧，而且会增加病人的社会心理负担和医疗成本[4]。因此，本研究对国内外IBD病人疾病复发的影响因素进行综述，以期为医护人员开展IBD复发评估及干预，帮助IBD病人减少疾病复发次数，提高生活质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

系统检索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台(WanFang Database)、维普数据库(VIP)，筛选关于IBD影响因素的研究，同时采取滚雪球的方式查阅所获文献的参考文献，检索时限为建库至2021年5月1日。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，中文检索词包括炎症性肠病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、复发、再发、影响因素、危险因素、相关因素；英文检索词包括inflammatory bowel disease，ulcerative colitis，Crohn′s disease，recurrence，relapse，factor；布尔运算符“AND”或“OR”被用来组合单词。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：研究对象不限年龄、性别、民族、地域及患病时间，临床确诊为IBD；探索IBD复发的影响因素。

排除标准：重复文献、个案报道、动物实验、评论性文章等；非英文的外文文献；IBD治疗的文献。

1.3 文献数据资料提取

由2名研究人员依据文献纳入与排除标准独立进行文献阅读和数据、资料提取。研究人员观点之间的任何差异将由第3位评审者讨论，直到达成共识。采用自行设计的标准化数据提取表提取数据、资料，包括作者、国家、发表年份、研究设计和抽样方法、样本、结局衡量方法及主要发现。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索相关数据库共获得文献4 287篇，通过其他途径补充文献21篇，将其全部导入EndNote软件，经过排除重复文献后得到4 184篇文献，粗略阅读标题及文献摘要初筛文献后获得123篇，进一步阅读文献全文，最终纳入文献37篇[4-40]。具体筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的文献基本特征

共提取37篇文献[4-40]中与研究问题相关的基本信息，有些文献中涉及疾病发生机制，本研究只提取了有关影响因素的信息，同一作者的相关研究也被纳入其中。详见表1。

表1 纳入研究的文献特征

(续表)

(续表)

(续表)

2.3 影响因素的主题分析

对数据和信息进行主题分析，总结了7个影响IBD复发的主题，分别是遗传因素、环境因素、社会人口学因素、个人生活方式因素、疾病治疗相关因素、心理因素和其他因素。

2.3.1 遗传因素研究

遗传因素[24，27，29]影响IBD的复发。基因的多态性、某些基因的高表达会增加IBD复发的风险。

2.3.2 环境因素

热浪、季节因素及空气状况[7-8，20，25]可能与IBD复发相关。秋冬季节是IBD复发的高峰期，夏季IBD复发率降低。此外，热浪和空气污染使IBD病人的复发率明显提高。

2.3.3 社会人口学因素

年龄、性别、受教育程度[10，19，26，33-34，39-40]也是影响IBD复发的因素。多数研究显示，年龄<40岁是IBD复发的危险因素；女性比男性更容易复发。也有研究报告受教育程度低的人群复发率高。

2.3.4 个人生活习惯

15篇文献[10-11，16-17，21-23，25，28，30，33-34，36，38-39]报道了吸烟、睡眠状况、体重及饮食习惯对IBD复发的影响。研究一致认为吸烟增加CD的复发风险，但其对UC的影响意见却不统一，有研究报道吸烟会增加UC的复发风险，部分研究认为吸烟是UC的保护因素。有研究显示，睡眠障碍是IBD复发的危险因素，但也有研究认为睡眠障碍增加CD的复发风险，但与UC无关。体重对IBD复发的影响说法尚不统一，但多数研究认为，体重过重会增加IBD复发的风险。关于饮食习惯对IBD复发影响的研究较多，辛辣食物、含硫食物及糖的摄入过多会增加疾病复发的风险，素食性饮食使疾病复发风险降低。有研究显示，高饱和脂肪酸的摄入与IBD复发呈负相关，高膳食纤维的摄入与IBD复发呈正相关。

2.3.5 疾病治疗相关因素

17篇文献[5-6，10-11，13，15，18-19，25-26，28，31-34，37，39]报道了治疗依从性，既往服药史、手术史-输血史、感染和疾病严重程度对疾病复发的影响。研究显示，治疗依从性差是IBD复发的危险因素，增加疾病复发的风险。多数研究表明，既往使用非甾体类抗炎药、激素、口服避孕药、生物制剂及类固醇类药物会增加IBD复发的风险。有研究显示，既往结肠切除术的CD病人更容易复发。有1篇文献报道，既往多次输血的CD病人比未曾输过血的病人复发率低。此外，研究显示，肠道或呼吸道感染与更高的复发率有关。重度病情是UC频发的危险因素，但病程长短对疾病的影响结论不一致。

2.3.6 心理因素

8篇文献[4-5，9，12，14，25，32，39]探究了心理因素对IBD复发的影响。焦虑、抑郁、精神紧张被认为与IBD高复发率相关。压力对IBD复发的研究呈现不一致性：有研究显示，高水平的压力与IBD复发呈正相关，但有1篇文献表示，压力事件的数量及情绪反应与疾病复发无关。

2.3.7 其他因素

除以上总结的因素外，妊娠期疾病发作史、孕前疾病的活动状态和荨麻疹史[5，7，35]也与IBD复发相关。前次妊娠的IBD发作史与随后妊娠的疾病复发高风险相关。活跃的疾病状态与IBD发作呈正相关。有1篇文献报道了荨麻疹史是CD复发的危险因素。

3 讨论

3.1 IBD复发影响因素分析

3.1.1 遗传因素

遗传因素是导致IBD复发的影响因素之一。研究显示，遗传因素影响IBD复发的机制不同，基因可以通过影响药物的药代动力学过程或增加疾病的易感性从而影响IBD复发[27，29]。然而目前，探究遗传因素影响IBD复发的研究较为有限，是否还有其他机制影响IBD复发，需要研究者开展更加深入的研究。

3.1.2 环境因素

环境变化与人们的健康有很大的关系[41]。关于季节因素对IBD复发的影响，人们一直怀疑与微生物有关，但尚未发现明确的证据[7-8]。空气污染可能通过以下几种机制增加IBD复发的风险：污染物增加肿瘤坏死因子-α的分泌；空气污染物可能会损害结肠黏膜；微生物防御机制受损介导的细菌感染敏感性增加[25]。因此，长期的微生物监测对于控制IBD复发是必要的；但研究污染物对IBD复发的具体影响机制，需要进一步的分析研究。

3.1.3 社会人口学因素

年龄是IBD复发的重要影响因素[19，26，39-40]。40岁以下的IBD病人疾病复发更加频繁，可能与其较差的生活习惯相关[39]。有部分研究指出，女性比男性更容易发生疾病复发，但也有研究并未得出性别影响IBD复发的结论[40]，因此，应该更多地关注年轻时被诊断为IBD的病人，加强随访，做好饮食指导，减少复发。此外，未来应开展更深入的研究，详细探讨性别是否影响疾病复发。

3.1.4 生活方式因素

吸烟和饮食习惯是导致IBD复发的重要影响因素。研究表明，吸烟是CD复发的危险因素，但是其对UC的影响，研究结果却不一致[10-11，16，25，33]。研究者提出了吸烟增加CD复发的几种机制：通透性的变化伴随着毒素穿过肠道屏障引起的炎症、对体液和细胞防御的干扰、类花生酸产生和循环的变化、肠道血管收缩、黏液改变或引发疾病恶化的局灶性微梗死[10]。研究显示，过多摄入动物蛋白质、红肉、硫酸盐、乳制品、糖及酒精，可能与IBD复发风险增加有关[25，28]。辛辣食品也可能是疾病复发的危险因素[38]。有研究表明，植物性饮食、补充维生素D可以降低IBD复发的风险[17，30，34，36]，但膳食纤维的摄入对IBD复发的影响说法不一致。有研究显示，纤维摄入与复发风险之间存在正相关关系，然而，也有临床数据支持膳食纤维在改善疾病结果方面的功效。饮食对疾病的影响，可能与其对肠道的直接刺激和改变肠道通透性有关。此外，睡眠质量也是IBD复发的危险因素[21-22]，评估和治疗IBD病人的睡眠障碍可能有助于改善病人的预后。因此，临床上应加强对病人生活方式的健康教育，告知CD病人吸烟对疾病的危害，指导病人戒烟。关于吸烟对UC复发的影响结论并不统一，需要更加强有力的证据证明吸烟与UC复发之间的关系；饮食上应指导病人多进食蔬菜、水果，减少红肉、酒精、硫酸盐等食物的摄入，帮助病人建立健康的饮食习惯；对于有睡眠障碍的病人，指导其促进睡眠的方法，如保持环境安静舒适、睡前避免进行剧烈活动、睡前听轻音乐等，必要时给予药物以控制腹痛或失眠引起的睡眠障碍。

3.1.5 疾病治疗相关因素

研究显示，病人治疗依从性差，既往有非甾体类抗炎药、激素、口服避孕药等服药史、既往结肠手术史、感染史、重度病情等会增加IBD病人的复发风险[5-6，10-11，13，15，18-19，26，28，32-34，37，39]。有研究发现，既往输血降低了IBD病人的复发率[6]。IBD病人的服药依从性普遍较差，有研究发现，其依从率为25.0%～40.9%[41-43]。治疗依从性差可能与病人对疾病缺乏认识、药物不良反应、经济状况等因素有关。因此，早期识别不依从病人，开展相关干预对降低IBD病人临床复发率至关重要，针对治疗依从性差的病人，应加强健康宣教，详细讲解规范用药的重要性，以减少IBD复发，进而降低病人医疗支出。然而，既往用药影响IBD复发的机制尚不明确，需要开展深入的研究探讨相关机制。合并用药似乎是影响IBD病程的因素之一[31]，临床上开展治疗时应认识到这一点，谨慎使用此类药物，尽量选择对病程影响小的替代药物，当病人需要使用对病程威胁大的药物时，应使用尽可能低的剂量以达到预期的效果，并及时监测药物使用，必要时联合药剂师共同决定药物的使用。既往结肠切除术的CD病人复发率高，可能与手术方式或术后不积极的医学治疗有关，术后接受免疫抑制剂或生物制剂治疗的病人，其手术复发率降低[33]，因此，积极的医学处理方法可以减少CD病人术后复发。针对感染引起的疾病复发，应尽早进行粪便微生物检查以便进行适当的管理。针对重度病情的病人，临床上应尽早干预，控制病情继续进展，以降低疾病复发率。既往接受多次输血的CD病人复发率降低的原因尚不明确，可能与输血免疫效应有关[6]，阐明这种效应的机制需要通过其他研究加以证实。

3.1.6 心理因素

IBD病人焦虑、紧张、抑郁等情绪可能使其对疾病过分担忧，而病情的反复和治疗效果不佳又会加重病人的心理负担[44]。这些心理因素不会直接引起IBD的发生，但是会对疾病的恶化和复发产生不良后果[45]。因此，临床治疗中应关注病人的心理状况，针对有心理障碍的病人，在开展疾病治疗过程中联合心理治疗，由专业心理医生及时给予心理疏导，纠正病人的不良情绪，必要时药物干预；鼓励家属给予病人关心，通过社会支持、情绪支持增强病人的信心，从而保持良好的心态。

3.1.7 其他因素

有研究显示，在前一次妊娠中IBD发作的病人比处于缓解期的病人更有可能复发[35]，另外，孕前疾病活动状态与疾病发作呈正相关。因此，针对有妊娠倾向的女性病人，临床医生应做好宣教，告知其孕前疾病活动可能会导致疾病复发，最好将疾病控制在缓解期内再受孕；对于有妊娠发作史的病人，临床上应加强监测，进行预防性治疗，可能会降低疾病复发的风险。

3.2 本研究的局限性

本研究仅对纳入的文献进行描述，并未进行严格的质量评价和报告学评价。另外，本研究仅纳入了英文和中文文种报道的研究，这可能导致遗漏了其他语种的相关文献。

4 小结

IBD病人常常面临即使在病情缓解后复发也相对频繁的问题。影响IBD复发的因素众多，包括生活方式、环境、心理、疾病治疗等多个层面，对于研究结论不一致或影响机制不明的因素，后续应开展更多的研究，明确这些因素对IBD复发的影响，针对可控的危险因素如生活方式、情绪管理等，医护人员则应制定针对性的干预措施，帮助IBD病人及时监测和早期预防，以防止疾病的复发，改善预后。