ADOPT问题解决模式在糖尿病肾病早期微量白蛋白尿病人中的应用效果观察

刘晓新，刘进炼，顾士杨，董桂秋，吴秋月，徐 媛

上海交通大学医学院附属苏州九龙医院，江苏 215000

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是由于糖尿病引起的慢性微血管病变，引起肾脏功能异常，出现蛋白尿、水肿，甚至肾衰竭[1]。根据病理变化特点，糖尿病肾病分为5期[1]：Ⅰ期无肾病表现；Ⅱ期仅在运动或应激时出现微量白蛋白尿；Ⅲ期呈持续性微量白蛋白尿，为DN早期；Ⅳ期呈显性白蛋白尿，进展迅速，为DN临床期；Ⅴ期即肾衰竭，为DN终末期。有研究显示，如果对DN早期微量白蛋白尿病人(Ⅲ期)给予长期、系统干预和治疗，可延缓DN发展进程，减少肾衰竭的风险[2]。ADOPT问题解决模式是一种通过提高自我管理能力，以解决问题为目标的行为干预模式，特别适合慢性疾病的长期管理[3]，分为态度(atitude，A)、定义(definition，D)、开放思维(open mind，O)、计划(planning，P)、实施(try it out，T)5个步骤，提倡医患间建立平等伙伴关系和保持良好沟通，增强病人的主观能动性和自我照护[4]。ADOPT问题解决模式在国内目前尚处于初始实践应用阶段[5]，本研究将该模式应用于DN早期微量白蛋白尿病人中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年5月—2020年4月在苏州九龙医院门诊治疗的178例DN早期微量白蛋白尿病人。纳入标准：①符合2型糖尿病诊断标准[6]，且诊断为Ⅲ期DN病人，即尿微量白蛋白为30～300 mg/d，肾小球滤过率为(45～59)mL/(min·1.73 m2)；②原发病仅限于DN；③年龄≥18岁；④认知和沟通能力正常；⑤知情同意并愿意参与。排除标准：①其他疾病或使用药物等原因，影响肾功能或尿白蛋白数值变化；②认知障碍或精神异常；③合并心、肝、肺、造血系统疾病，或其他严重糖尿病并发症者；④无法进行随访管理。脱落标准：①干预期间病情变化为Ⅳ期或Ⅴ期DN；②干预时间不足12个月；③退出研究者。按照病人确诊为Ⅲ期DN顺序排序，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各89例。干预期间两组均有2例脱落，最终纳入174例，每组87例完成干预研究。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

由糖尿病专科护士进行门诊建档管理，建档时每人发放已登记、编号的糖尿病肾病知识学习手册。病人每次门诊复查时根据手册课程参与学习，每个月安排同一学习内容，每次30～45 min，包括DN药物治疗、生活方式调整、饮食与营养、运动和休息、心理疏导方法等。

1.2.2 观察组

在对照组干预措施基础上实施ADOPT问题解决模式干预。

1.2.2.1 组建研究小组

研究小组由5人组成，包括1名内分泌科医生(负责病人的筛查和诊疗，研究指导)、3名糖尿病专科护士(负责建档、健康教育、ADOPT干预和随访)、1名心理科医生(负责心理干预和指导)。干预前统一学习ADOPT问题解决模式并制定实施方案。

1.2.2.2 实施ADOPT问题解决模式

每周二和周四上午为ADOPT干预时间，由糖尿病专科护士负责实施。时间安排为病人确诊为Ⅲ期DN当日(干预前)、2周、1个月，此后每个月干预1次，共12个月。观察组病人在门诊宣教室先按照学习手册参加本月DN知识学习，再接受20～30 min的ADOPT干预，具体内容如下。①态度：通过“一对一”面谈，开放式提问，详细评估病人对DN的认知和自我管理态度。如询问病人“您怎么看待DN？DN的危害有哪些？如何控制血糖、血压和体重？”要求家属陪同，参与治疗和监督。②定义：面谈时结合本科室自制的综合评估表，调查并记录每例病人的DN临床指标、用药治疗、饮食、运动和睡眠、情绪变化等，帮助病人认识并定义DN自我管理中存在的主要问题、优点和不足。确定的问题由病人或家属记录，复印后医患双方各保留1份，作为随访和下1次复诊评估的参考。③开放思维：针对发现的问题，鼓励病人尝试调整自我管理方案，并拟定预期目标。如控制糖化血红蛋白(HbA1c)不超过7%、血压低于130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)等。病人制定预期目标时，糖尿病专科护士给予专业指导和协助。④计划：以解决问题为导向，引导病人根据自身情况制定计划。如遵医嘱定时规范用药，正确实施胰岛素注射，每天监测血糖、血压变化并记录、每周测量体重，按要求定期复查；饮食以高热量、低钠、低蛋白为主；适当运动，坚持每天2 h的中等强度有氧运动等。⑤实施：发放统一制定的“健康每一天”记录本，请病人将拟解决问题、预期目标、计划写在记录本上，并以日记的方式记录血糖、血压测量值、体重、用药情况、每餐进食、运动和睡眠、心理状态、并发症观察等内容，每页记录下方有家属意见栏，邀请家属参与居家管理。糖尿病专科护士每2周进行1次随访，了解执行情况和解答病人提问。若发现病情变化或严重心理问题，预约内分泌科或心理科医生门诊就诊。病人复诊时，与糖尿病专科护士共同查阅记录本，评价过程和效果，调整方案以便实施。

1.3 观察指标

1.3.1 自我管理行为状况

采用万巧琴等[7]编制的糖尿病自我管理行为量表(Summary of Diabetes Self Care Action，SDSCA)测评病人自我管理行为。SDSCA包括5个维度(饮食控制、规律锻炼、血糖监测、足部护理、遵医嘱用药)，共11个条目，按8级计分法，每个条目0～7分，总分为0～77分，总分越高自我管理行为越好。该量表的Cronbach′s α系数为0.620。

1.3.2 DN早期危险因素控制率

根据我国2型糖尿病防治指南[4]，选择HbA1c≤7%、体质指数(BMI)18.5～23.9 kg/m2、尿白蛋白/肌酐比值30～300 mg/g、血压≤130/80 mmHg、肾小球滤过率(45～59)mL/(min·1.73 m2)为评价指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 自我管理行为比较

干预前(确诊为Ⅲ期DN当天)，两组SDSCA总分分别为(42.8±11.7)分和(43.1±11.5)分，差异无统计学意义(t=0.171，P=0.865)；干预1年后，观察组SDSCA总分(53.7±8.7)分，高于对照组的(46.6±9.2)分(t=5.230，P<0.001)；观察组干预前后SDSCA差值(10.8±3.5)分，高于对照组的(3.6±1.1)分(t=18.305，P<0.001)，说明ADOPT干预能提高病人的自我管理行为。

2.2 DN危险因素控制率比较(见表2)

表2 两组干预前后DN危险因素控制率比较 单位：例(%)

3 讨论

本研究结果显示，对DN早期病人实施ADOPT干预，能提高病人的自我管理行为，这一结果和国内相关研究一致[8]。由于ADOPT模式干预在态度、定义、开放思维、计划、实施5个环节中通过医患共同评估、判断问题，商定计划和实施[9-10]，病人由传统的被动听从变为主动管理，不仅增加了病人的参与度，也调动其主观能动性。病人在充分认识到自我照顾的必要性和责任感后，激发自我管理的动力[11]。有学者研究指出，促进DN早期病人自我管理的关键是提高其问题解决的能力[12]。由于ADOPT以解决问题为导向，在干预过程中帮助病人发现问题，根据其自身状况拟定目标和计划，最终采取个性化措施去解决问题，促使病人在实践中提高了自我照护能力，其间获得的疾病知识和成功经验又会增强其信心，进而以更加积极的态度进行自我管理[13]。同时，医患双向沟通、针对性指导，家属的全程参与、支持，均有利于稳定病人情绪和保持乐观状态，自我管理水平持续提高[14-16]。

干预1年后，观察组DN危险因素控制达标率优于对照组(P<0.05)，提示ADOPT模式能控制DN早期的危险因素，有利于预后的改善。由于DN早期病人需要长期用药、血糖检测、饮食和运动干预，如果院外缺乏跟踪随访或专业指导，病人往往因为症状不明显或就医不方便等原因忽略自我监测或停药，导致血糖波动，肾功能持续恶化[17-19]。因此，DN早期的防治应注重持续治疗和生活行为干预[2]。有研究表明，病人的态度和认知、主动性以及医护人员的健康教育是影响DN危险因素能否控制的关键因素[20]。ADOPT干预中医患间双向互动，引导病人自己确定问题，以开放性思维拟定预期目标和计划，通过自我监测和积极主动改善生活习惯、行为方式去解决其健康问题，重视血糖、血压和体重的控制、准时准量用药、合理饮食和运动，均有助于控制DN危险因素。

4 小结

综上所述，对DN早期病人实施ADOPT模式干预，通过改变态度、调动病人主观能动性，自我拟定计划和管理实施，增加病人的参与程度，有利于提高其自我管理行为和控制DN危险因素，对疾病预后有积极意义，值得持续深入研究。