影像学检查在痛风关节炎中的应用

张学武

近年来，全球多个国家高尿酸血症和痛风患病率在逐年上升，在我国更表现出患病率明显增加且逐步年轻化的趋势。痛风是一种嘌呤代谢紊乱引起的疾病，其病理基础是长期血尿酸升高。过多的尿酸盐沉积在关节软骨及周围组织可引发炎症反应。为进一步了解我国高尿酸血症在年轻人中的流行特点，笔者所在团队对北京高校进行了为期4年的调查，结果显示，18～22岁青年学生中男性高尿酸血症的发病率超过30%，虽然其中绝大多数为无症状高尿酸血症，但应对这部分人群给予高度重视，密切随访。目前临床上除了检测血尿酸水平外，多通过关节液穿刺或痛风石活检来确诊痛风关节炎，但是上述有创检查难以普及开展。因此，不典型痛风关节炎常常造成误诊或延迟诊断。鉴于患者需长期治疗以减少高尿酸血症并发症的发生，因此，不能忽视准确诊断和治疗痛风的重要性。近年来，影像学技术越来越多地应用于痛风关节炎的诊断和鉴别，通过超声、CT和MRI等影像学检查不仅可以提高诊断率，还可以有效评估疾病的严重程度、尿酸盐沉积的范围以及监测患者降尿酸治疗的情况。2015年美国风湿病学会(American College of Rheumatology,ACR)/欧洲抗风湿病联盟(European League Against Rheumatism,EULAR)关于痛风关节炎的诊断共识中指出，在诊断标准中加入影像学检查[包括双能CT(dual-energy computed tomography,DECT)和(或)超声]，可以使诊断的灵敏度和特异度提高大约10%[1]。现分别介绍不同影像学检查方法在痛风性关节炎中的应用特点。

1 X线平片检查

痛风关节炎的典型临床特征是在长期高尿酸血症的基础上突发某个关节出现红肿热痛，症状反复出现，迁延不愈，导致骨质破坏和关节功能受损。从影像学分析，患者早期仅仅表现为关节积液和滑膜炎，中晚期发生骨破坏。多年来，X线片检查一直是痛风性关节炎最常用的检查方法，但是仅能发现中晚期痛风患者的骨质破坏。而早期痛风关节炎患者关节局部仅仅表现为软组织肿，所以对于突发关节肿痛患者做X线片检查很难判断是哪种关节炎。尽管如此，多项国内外痛风关节炎诊治共识(包括2015年ACR/EULAR关于痛风关节炎的诊断共识、2018年EULAR的痛风关节炎的诊断共识，以及多项国内痛风关节炎诊治共识)仍然把X线检查的变化作为痛风关节炎的诊断标准之一[1-5]。对于中晚期痛风关节炎的骨质破坏，X线片的特征性改变包括软骨破坏导致的关节间隙变窄，关节面穿凿样骨质或小囊状破坏缺损。另外，骨皮质出现不规则缺损，缺损边缘锐利、翘起，呈所谓“悬挂边缘征”为本病较特殊X线表现。晚期痛风患者由于骨和关节广泛破坏，相互融合成蜂窝状，关节间隙明显变窄，甚至出现关节强直畸形、半脱位或脱位。即使患者X线片出现较典型改变，与类风湿关节炎、银屑病性关节炎等常导致骨侵蚀的疾病也往往不易鉴别，需要结合患者病史和查体发现来综合判断。所以，随着CT、MRI和超声技术的不断发展，普通X线检查的地位无论是对于早期诊断还是中晚期的鉴别诊断都在逐年下降。目前行X线检查更多的是用于判断关节局部有无骨折或者是否合并存在骨关节炎。总之，由于X线检查的敏感性和特异性差，近年来多作为痛风关节炎的辅助检查手段，而CT、MRI和超声等检查手段的地位在逐年升高。

2 CT和MRI检查

近年来，DECT越来越多地应用于痛风关节炎的诊断和鉴别。与普通CT不同，DECT是近年发展起来的一种检测痛风石的新技术，原理是利用两种不同能量的射线进行同步螺旋扫描，然后对采集的各种物质密度的衰减信息进行分析而自动成像。DECT技术在临床上相对简单实用，通过不同的颜色变化，医师可以鉴别单钠尿酸盐(monosodium urate,MSU)结晶引起的痛风关节炎、类风湿关节炎导致的滑膜炎或以骨质增生为主要表现的骨关节炎。近年来关于利用DECT诊断痛风关节炎的报道较多，DECT不仅可发现MSU结晶，直观显示其沉积部位、大小、范围、数量，还可进行多种方式的三维重建，以更直接、更准确地作出影像诊断。Glazebrook等[6]2011年在Radiology上报道，DECT发现MSU结晶的灵敏度为100%，特异度为79%～89%。而Dalbeth等[7]利用DECT发现，MSU晶体沉积更容易出现在有关节损伤的痛风患者中，这些关节损伤包括侵蚀、关节间隙狭窄、骨赘以及骨硬化等，提示MSU晶体沉积与关节损伤可能存在互相促进的关系，即关节损伤促进了MSU晶体的形成，而MSU晶体也可能与关节组织相互作用造成关节损伤。近年来，陆续有多项研究证实了DECT在诊断痛风关节炎方面的作用[8-10]。正因为DECT在鉴别MSU方面的独特优势，近年来，包括2015年ACR关于痛风关节炎的诊断共识、2018年EULAR的痛风关节炎的诊断共识以及中华医学会风湿病学分会《2016中国痛风诊疗指南》都把DECT纳入诊断标准，并且相较于X线平片检查，DECT具有更重要的地位。在2015年ACR痛风关节炎的诊断共识中特别强调，由于DECT对双能数据使用痛风分析软件通过彩色编码技术进行处理，大大减少了由于痛风石体积过小、活动和射线硬化等导致的假阳性结果。正是由于DECT和超声检查的引入，使痛风关节炎的诊断灵敏度和特异度分别提高了接近10%[1-3]，即灵敏度和特异度分别达到92%和89%，为痛风关节炎的早期规范治疗提供了可靠依据。MRI目前已经在临床多个学科得到广泛应用，在痛风关节炎的早期诊断方面，与其他影像学检查相比，MRI能够清楚地显示痛风关节炎软组织肿胀、关节腔积液、滑膜炎症、痛风结节、关节软骨及软骨下的骨髓水肿、骨质破坏、关节间隙变窄等，对痛风石、骨质侵蚀等特征性改变有较高的灵敏度。上述特点对于早期确诊痛风关节炎、判断炎症程度及骨质破坏的范围等有重要意义。关于MRI在痛风关节炎诊断中的价值，国内外近年来已有相关研究。2015年Carter等[11]综合前期研究指出痛风关节炎的MRI表现主要体现在无菌性炎症、骨与软骨改变和痛风石形成。MRI可以较清晰地显示痛风关节炎急性期炎症导致的软组织肿胀、关节滑膜增厚和关节腔积液。尽管上述炎症表现并无明显特异性，其他关节炎均可有上述表现，但结合患者临床表现为反复发作的关节红肿热痛，血尿酸升高，MRI提示有关节炎表现的患者应考虑到痛风性关节炎的可能。正是由于MRI的上述特点，且能够清晰显示较大痛风石，其对痛风关节炎的诊断及关节损害程度的评价有较大价值。尽管由于价格昂贵或部分基层医院尚未普遍开展，目前MRI尚未作为常规检查手段纳入ACR、EULAR和我国痛风关节炎的诊断标准，但不能否认其在痛风关节炎的早期诊断和鉴别诊断中的重要价值。

3 超声检查

2015年ACR/EULAR痛风关节炎诊断共识不仅引入DECT而且把超声作为痛风诊断标准，对于不典型的痛风患者，推荐超声检查协助诊断。在超声检查中，痛风关节炎的特征性表现为关节软骨表面有表浅的高信号不规则带，即超声可见的与软骨下骨皮质平行的高回声线，称为“双轮廓征”或“双轨征”。一项研究显示上述表现可见于92%的痛风关节炎患者[12]。超声还可以发现痛风关节炎患者局部另外一种特征性改变，即不均匀的痛风石外包绕着无回声环。有Meta分析显示，超声诊断的灵敏度为65.1%，特异度为89.0%。在临床实践中，痛风/高尿酸血症患者在超声检测中可有不同晶体沉积特点。超声可以通过检测痛风石或“双轨征”协助确定诊断，且具有价格低、便携、即刻可获知结果、使用广泛以及没有辐射暴露等优点。值得注意的是，近期一项研究显示25%的无症状高尿酸血症人群的关节中可以发现“双轨征”，这项结果提示应该密切关注该部分人群发作痛风关节炎的可能[13]。Thiele和Schlesinger[14]的研究显示接受降尿酸治疗且血尿酸≤6 mg/dl维持7个月的痛风患者中，上述典型的“双轨征”消失。

4 结语

近年来，越来越多的影像学技术用于痛风关节炎的早期诊断和鉴别，推动了痛风关节炎诊断敏感性和特异性的提高。而常规的X线片检查虽然能够提示痛风石、骨质破坏和关节畸形，但是对于早期诊断意义不大。CT检查可以更好地显示痛风石以及邻近关节骨质破坏的情况，而DECT进一步强化了这种优势，能通过不同颜色的变化显示痛风石数量及更小的痛风石，提高了与其他类型关节炎鉴别的能力。MRI同样越来越多地用于痛风关节炎的早期诊断和鉴别，其对软骨破坏、骨髓水肿及软组织肿胀、积液和非钙化性痛风结节敏感性高，有利于诊断早期痛风关节炎。超声检查方便可靠，既可以用于明确诊断，也可用于监测药物治疗效果。正是由于DECT和超声检查在痛风关节炎诊断中显示出来的优势，最新的ACR、EULAR及国内的痛风关节炎诊治共识都将其列为诊断标准，也提高了诊断的敏感性和特异性，更有利于痛风关节炎的早期诊断和不典型痛风关节炎的鉴别。