肱二头肌长头腱止点钙化性肌腱炎一例

梁健铭， 陈 晴

1 病例介绍

患者，男，42岁，主诉“无明显诱因左肩关节肿痛、活动受限1 d”，于2020年4月入院。专科查体：左肩关节稍肿胀，局部皮温较对侧稍高，左上肢呈被动屈曲体位，肩关节各方向主、被动活动明显受限，拒按，肱二头肌张力试验[Speed(+)]，叶加森试验[Yergason(+)]，疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分8分。X线检查：左肩关节间隙内高密度影，考虑游离体，不除外软骨钙化及陈旧性骨折(见图1)。血常规检查：白细胞6.98×109/L，中性粒细胞百分比0.636，中性粒细胞数量4.44×109/L，血沉30 mm/h，C反应蛋白39.3 mg/L，尿酸439 μmol/L。CT检查：左肩关节间隙内高密度影，考虑游离体可能(见图2)。MRI检查：(1)左肩关节间隙上缘内侧异常信号，考虑为游离体；(2)左肩关节腔积液(见图3)。患者既往体健，否认有高血压、痛风、肾病史等。手术操作：(1)麻醉(静脉全麻放置喉罩)成功后，患者取右侧卧位，左上肢置于体侧牵引，负重3 kg，肩峰、喙突及肩锁关节用标记笔作标记，入路作标记，常规前下及后方入路。(2)铺单及防水敷料，先用11#刀片切开后路皮肤，用钝头闭孔器带套管朝喙突方向穿刺进入盂肱关节，可见关节内滑膜稍有増生，肱二头肌长头腱止点周围滑膜增生较为明显，肱二头肌长头腱附着点与滑膜缘交界部表面可见“草莓斑”。(3)再予11#刀片切开前下入路皮肤，直钳开口、扩大入路。将刨刀及射频等离子刀置入关节腔内予清理干净增生滑膜，探査上、下、前、后盂唇，无撕裂，稳定性好。于肱二头肌长头腱附着点与滑膜缘交界部“草莓斑”处用探钩探査，下表面可见大量牙膏样、牛奶样内容物冒出(见图4)。继续探钩探查，可见病灶沿肱二头肌长头腱分布，予病灶刮勺及刨刀清理干净局部病灶组织，见肱二头肌长头腱止点被侵蚀范围约1/2，留取病理标本。(4)生理盐水反复冲洗盂肱关节腔，于盂肱关节腔内注入1支盐酸罗派卡因+1支醋酸曲安奈德，退出关节镜，缝合切口，敷料固定，结束手术。术后复查CT：右侧肩盂上方钙化灶消失(见图5)。术后病理结果：钙化性肌腱炎(见图6)。患者术后第3天出院，1个月后恢复正常工作，至今症状无复发。

图1 术前X线检查提示肩盂上方钙化性病灶

图2 术前三维CT提示肩盂上方钙化性病灶

图3 术前MRI提示肩盂钙化沉着物、关节腔内大量积液

图4 术中关节镜下可见肱二头肌长头腱止点处牙膏样、牛奶样内容物

图5 术前、术后三维CT对比提示肩盂上方钙化灶消失

图6 术后病理结果提示钙化性肌腱炎(HE×100)

2 讨论

“钙化性肌腱炎”这一概念由Plank在1952年首次提出[1]，是指肩袖内的钙化沉积引起肩关节疼痛及其活动受限等症状，急性期主要临床表现为剧烈疼痛[2]。在临床上冈上肌钙化症最为常见，但肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎较为罕见，其致病原因尚未明确，存在较大争议，有文献报道致病为组织缺氧所致[3]。根据钙化灶的组织学变化，可将钙化性肌腱炎分为四期：(1)钙化前期；(2)钙化物形成期；(3)钙化物重吸收期；(4)修复期[4]。肩袖钙化性肌腱炎是一种自限性疾病，大多数患者可通过封闭、局部理疗等保守治疗取得良好效果。当保守治疗效果不佳或临床症状较重影响日常生活时，可选择手术治疗，关节镜下微创手术是一种切实可行、快速恢复的治疗方案[5]。目前大多数报道为冈上肌、肩胛下肌钙化性肌腱炎关节镜下清理，本文报道1例全关节镜微创下清理肱二头肌长头腱钙化性肌腱炎。

2.1钙化性肌腱炎的临床特点 肌腱钙化沉积病指钙盐沉着于肌腱中，最常见于肩关节的肩袖肌腱(以冈上肌最为常见)。引起钙盐沉积的原因目前尚不清楚，可能与肌腱退变、缺血缺氧、局部压力增高等因素有关[6]，现阶段较为广泛接受的致病原因为组织缺氧[7]。肌腱内部缺少末梢神经分布，早期，钙盐沉积于肌腱内部时患者一般没有疼痛感。当钙盐变稀，开始吸收，突破肌腱进入关节腔时，因关节腔内有大量末梢神经分布，患者就会出现十分剧烈疼痛的症状。常常突发起病，局部疼痛难忍、拒按，此时患者各项炎性指标可正常或有升高。

2.2钙化性肌腱炎的治疗 肌腱钙化沉积病为自限性疾病，有自愈顷向，可考虑保守治疗，包括休息、非甾体类抗炎药物治疗、局部理疗、超声引导下针刺治疗、封闭治疗及应用近些年快速发展的冲击波治疗技术等。经保守治疗后，如果疼痛持续加重，影响日常活动，或者保守治疗无效，可考虑手术治疗。手术治疗可分为开放性切开手术治疗和关节镜下微创治疗，肩关节镜下探及“草莓斑”病变及病灶内的牙膏样、牛奶样内容物是确诊的重要手段。手术的目的是去除局部炎性刺激，降低局部压力，从而快速缓解疼痛症状，利于患者早期康复。当今微创理念深入人心，微创化、无痛化、精准化、切口美观化等均为患者的需求。近年来，随着关节镜技术的日趋成熟，肌腱钙化沉积病在微创手术条件下清除的方法已开始引起人们的重视。开放性切开手术已不作为首选手术治疗方案，而关节镜下微创治疗由于手术创伤小，术后患肢功能恢复快，已成为手术治疗的优先选择方案[8]。其优点在于微小的有限创伤、放大的直视探査及手术操作、病灶清除彻底以及术后恢复快等，缺点在于需要全身麻醉或臂丛麻醉、住院治疗、手术费用较高等。