杜元灏教授针刺治疗顽固性呃逆经验

李泽鑫，秦懿囡，杜元灏

（1．天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2．国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193）

呃逆是膈肌异常收缩所引发的一种反常性呼吸运动。1项研究[1]显示男性比女性更易罹患呃逆，身高较高、形体肥胖、年龄大于50岁均为危险因素。健康人也可发生呃逆，通常与饮食有关，短时间后可自行缓解。而顽固性呃逆，通常指呃逆频繁或持续48 h以上[2]，会导致脱水、体质量减轻、疲惫、失眠、抑郁、心律失常、严重反流性食管炎等并发症[3]，而且可能与吸入性肺炎、呼吸停止和营养不良密切相关[4]。因此，对于顽固性呃逆的治疗不容忽视。目前治疗方法众多，有物理治疗、药物治疗、神经阻滞治疗等。针灸疗法作为一种绿色疗法，简便、快速、无不良反应，对于神经肌肉调节有可靠的作用，值得进行更多探索。

杜元灏教授系天津中医药大学第一附属医院博士研究生导师，从事针灸临床、教学、科研多年，近年来他积极地以神经系统为基础探索体表-内脏之间的联系，在针灸治疗内脏病（阴病）方面，善于将传统经络理论与神经解剖、神经生理知识有机结合，应用于临床与教学，取得了良好的临床疗效。笔者有幸随师临床，收获颇丰，现就导师治疗单纯性顽固性呃逆经验介绍如下。

1 病因病机

《黄帝内经》是最早记载呃逆的医籍，称本病为“哕”，元代朱丹溪首次在《丹溪心法》中称本病为“呃逆”，明代《景岳全书·呃逆》云：“哕者，呃逆也。”呃逆的病名才得以正式确立。中医认为呃逆多由外邪犯胃、饮食不当、情志不遂、正气亏虚等，导致胃失和降，胃气上逆，动膈冲喉而发病[5]。如《针灸甲乙经》云：“今有故寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻相逆，复出于胃，故为哕。”本病病位以胃、膈为主，与肝、脾、肺、肾密切相关。

西医则对呃逆的发病机制仍未完全明确，但较为公认的是认为呃逆（膈肌痉挛）是一种异常的反射，是由于高级神经系统的抑制，孤束核反复发出冲动而引起[6]。其传入神经包括迷走神经、交感神经纤维（T6-T12水平发出）；反射中枢包括C3-C5颈髓，呼吸中枢、脑干网状结构和下丘脑；传出神经为膈神经以及支配三角肌前部与肋间肌的躯干神经[7]。其具体机制为：首先迷走神经被刺激因素兴奋，刺激信号传递至延髓中枢，到达膈神经，使膈肌强烈节律性收缩，同时呼吸暂停；另一方面兴奋自迷走神经运动纤维传至咽喉肌肉，产生喉头痉挛，导致呃逆。

1项研究[8]显示，目前已确定有100多种呃逆的病因。呃逆的病因分为外源性和内源性，内源性病因最常见为脑卒中和颅内感染、肿瘤、外伤等直接或间接影响延髓呼吸中枢的疾病；外源性病因主要是消化系统疾病刺激到迷走神经、膈神经、膈肌，某些药物也可引起呃逆。因此，在临床接诊中应首先判断是否为脑血管病等危重疾病所致。

2 治疗原则与选穴

对于呃逆的外治法，《灵枢》有较详细的记载。《灵枢·杂病》云：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”据此，杜教授提出了“平抑胃气，调神止呃”的治疗大法。方中针刺天鼎穴以调畅肺胃气机，针刺“胃”、星状神经节以降逆止呃，点刺悬雍垂以疏肝降逆，针刺颈夹脊以调神止呃，共奏“平抑胃气，调神止呃”之功。

2.1 针刺天鼎穴 中医认为本病病位在胃、膈，膈居肺胃之间，肺胃气逆皆可使膈间气机不畅，逆气上出于喉间而致呃逆。《灵枢·本输》云：“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明也。”《灵枢·经脉》云：“大肠手阳明之脉……下入缺盆，络肺，下膈属大肠……。”《针灸大成》云：“天鼎穴主暴喑气梗……喉中鸣。”天鼎穴属手阳明大肠经，与手太阴肺经相表里，又与足阳明胃经相交接，针刺天鼎穴可调畅肺胃气机，降逆止呃。

从神经解剖角度讲，膈神经轴突从C3-C5脊髓前角发出后，在前斜角肌外侧缘上方形成主干，沿前斜角肌表面下行，在锁骨下动静脉间进入胸廓，终止于膈肌，其在前斜角肌的前表面、胸锁乳突肌外缘下1/3处离皮肤最表浅[9-10]，与天鼎穴的位置重合。故针刺天鼎穴可直接刺激膈神经，阻断膈肌痉挛神经反射，抑制膈肌痉挛发生。

天鼎穴解剖结构复杂，针刺操作时注意勿快速提插以免伤及血管和神经，针尖不宜向下深刺以免刺到肺尖，临床上有针刺天鼎穴过深而致气胸的案例报道，所以在针刺操作中要注意根据患者体型调整针刺深度，有针感窜至胸部即可出针。在临床上天鼎穴常用于治疗暴喑、咽痛等咽喉疾病。

2.2 针刺耳穴“胃”《灵枢·经脉》曰：“小肠手太阳之脉……循咽下膈，抵胃，属小肠。其支者……却入耳中”“三焦手少阳之脉……下膈，遍属三焦。其支者从耳后入耳中，出走耳前”“胆足少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前……其支者，别锐眦……贯膈，络肝，属胆。”小肠经、三焦经、胆经均循行于耳，且此3条经络与“膈”“胃”“肝”等脏腑密切相关。故在治疗顽固性呃逆时，可选用耳穴。从耳穴中选择针刺“胃”，以理气和胃、降逆止呃。

从解剖学角度讲，耳与耳郭上有迷走神经分支，选择其分野的穴位，可治疗顽固性呃逆、呕吐、抑郁症等[11]。1项研究[12]利用功能性磁共振成像（fMRI）研究耳部不同区域经皮迷走神经电刺激疗效发现，相比于外耳道和内耳屏，刺激耳甲艇对脑干中迷走神经传入通路的激活效应最强，提示耳甲艇是经皮迷走神经电刺激的最佳部位，耳甲艇在神经分布上也只有迷走神经耳支。“胃”位于耳轮角消失处，耳甲艇的下方，故针刺此穴可调节迷走神经张力，以达到抑制呃逆的目的。

《灵枢·杂病》中的“以草刺鼻”也体现了刺激迷走神经在治疗呃逆中的作用。因为鼻腔黏膜分布有三叉神经脊束核，三叉神经与迷走神经会聚于三叉神经脊束核，故以草刺鼻，可刺激迷走神经，调节迷走神经张力，以抑制呃逆发生。

杜教授在治疗失眠、抑郁、神经衰弱等功能紊乱性疾病常配用耳穴来刺激迷走神经。针刺耳穴时要注意防止发生晕针和严格消毒防止感染。

2.3 针刺星状神经节 有研究者认为，星状神经节位于人迎穴深部[13]，归属足阳明胃经。呃逆的主要病位在胃，且颈部为十二经脉及奇经八脉循行的重要通路，刺之可疏通气血、和胃降逆。

从解剖学角度讲，星状神经节是位于颈部的交感神经节，其对维持机体内环境稳态及调节机体免疫、内分泌、神经等各个系统的功能具有重要调节作用[14-15]。黄凡等[13]研究发现，针刺星状神经节可将处于病理性亢进状态的交感活动调节至正常水平，恢复交感-迷走神经的平衡。因此杜教授认为针刺星状神经节可抑制迷走神经亢奋，而治疗呃逆；另外，由于星状神经节的感觉纤维也分布于膈肌，故针刺刺激星状神经节可能也会反射性抑制调节膈肌的感觉（主要是痛觉）或过敏状态，达到抑制呃逆的作用。

星状神经节前外侧为肺尖，与胸膜顶相邻，因此针刺不宜过深，以免刺到肺尖。杜教授在治疗植物神经紊乱、咽炎等疾病时常采用针刺星状神经节。

2.4 针刺颈夹脊 《素问·宝命全形论》曰：“凡刺之真，必先治神。”《灵枢·本神》曰：“凡刺之本，必先本于神。”说明了“调神”在针刺治疗中的重要性。神是生命活动的主宰，能够调节脏腑生理机能和气血津液的代谢，调神是针灸治病的特点和精髓，《灵枢·杂病》中“大惊之”说明古人意识到了“调神”在呃逆治疗中的重要性。《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之输……入属于脑。”《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……其直者，从巅入络脑。”督脉、膀胱经与脑均有密切的联系，脑主神明、脑藏神，且五脏六腑之气皆输注于足太阳膀胱经。夹脊穴位于督脉与膀胱经第一侧线之间，具有调控督脉和膀胱经的作用，同时中医认为呃逆与“气”紊乱有关，故针刺颈夹脊可调神通腑，理气降逆。

从神经解剖角度来看，膈神经主要支配膈肌的运动，同时膈肌受第6-12肋间神经支配。膈神经主要由第4颈脊神经的前支组成，同时接受第3-5颈脊神经的小分支，其运动纤维分布于膈肌[16]。颈3-5夹脊穴的位置相当于第3、4、5颈神经根从颈椎椎间孔穿出的位置，为膈神经的起始处，因此选用刺激颈3-5夹脊穴调节膈神经。通过刺激颈3-5夹脊穴，可反射性给予膈神经一定刺激，从而降低膈神经兴奋性，达到解除膈肌痉挛的目的。

夹脊穴附近有相应脊神经后支伴行，交感神经纤维通过交通支与脊神经沟通，并随脊神经分布到内脏，针刺夹脊穴引起针感传导反应，通过神经体液调节来影响交感神经，从而治疗内脏病[17]。杜教授在临床和教学中，通常把疾病分为躯体病（阳病）与内脏病（阴病）。杜教授认为在治疗内脏疾病方面，传统经络学说中俞募穴概念的产生，与传统经络的纵向选穴有别，其也揭示了人体体表与内脏的横向联系[18]，而夹脊穴也正是这种横向联系的体现。所以在治疗内脏病（阴病）如失眠、植物神经功能紊乱疾病时，选用夹脊穴有明显疗效，同时夹脊穴还常用于治疗带状疱疹后遗神经痛、肋间神经痛等疾病。

针刺颈夹脊易导致晕针，故手法宜轻柔，避免过强刺激，在针刺过程中尽量使用捻转补泻手法。

2.5 点刺悬雍垂《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，入颃颡。”且肝主疏泄，畅达全身气机，调畅脾胃之气的升降。同时根据“经脉所过，主治所及”的治疗规律，悬雍垂位于咽喉中，为肝经所循行之处，故点刺悬雍垂可疏肝理气、和胃降逆。

近年来，一些研究发现，激痛点可引发某些内脏病的症状，而针刺激痛点可治疗内脏疾病[19]。有研究认为，悬雍垂黏膜或肌肉组织内的激痛区可能是造成呃逆的一个主要因素。所以在治疗顽固性呃逆时，可用长针点刺悬雍垂，使其轻微出血，以灭活激痛点。

3 典型病案

患者男性，58岁，2019年7月8日以“持续性呃逆5天”为主诉初诊。患者自诉5 d前因情绪激动出现呃逆，频率为每分钟12次左右，影响睡眠，自服舒乐安定后仍睡眠不佳，因影响工作、饮食、睡眠，遂来就诊。患者既往无脑血管疾病病史、消化系统恶性疾病史。刻诊：患者呃逆频率为每分钟10次左右，口干，纳差，舌红苔薄白，脉弦。杜教授通过神经系统查体、影像检查排除脑血管病后，予针刺治疗。针刺方案如下。

主穴：颈 3-5夹脊（双）、天鼎穴（单）；配穴（点）：耳穴“胃”（双）、星状神经节、悬雍垂。

操作：嘱患者俯卧位，毫针斜向椎体方向针刺双侧颈3、4、5夹脊穴，针尖至横突之间，平补平泻，两侧颈3、5夹脊穴各施一组电针，使用华佗牌电针仪，波型为密波50 Hz（密波可抑制感觉神经和运动神经[20]）；双侧耳穴“胃”直刺0.3寸（同身寸，下同），平补平泻，均留针时间30 min。起针后针刺星状神经节，嘱患者仰头正坐位，术者面对患者坐位，施术局部与术者手指消毒，于正中线旁开1.5 cm，胸锁关节上方2.5 cm处，术者用左手中指与食指将颈动脉推向外侧与气管分离，向脊柱方向直刺，深度为10～15 mm，雀啄手法3～5次，患者自觉咽喉刺痒欲咳时立即出针。天鼎穴直刺0.5寸，行柔和捻转，使针感向胸部放射，不留针。最后，嘱患者张口，用长针点刺悬雍垂，以轻微出血为度。

经针刺后，患者呃逆频率明显降低，呃逆频率降为每3 min 1次。经电话随访，患者当日夜寐安，7月9日晨起呃逆已止，半年内未复发。

4 结语

不同于常规取足阳明胃经腧穴、内关、攒竹等方法，杜教授在治疗顽固性呃逆时基于《灵枢·杂病》中呃逆的外治法，提出了“平抑胃气，调神止呃”的治疗原则，依据经络理论选取颈夹脊、天鼎穴、耳穴“胃”，其中参考神经解剖生理学理论精简选取了颈3-5夹脊穴；悬雍垂、星状神经节针刺点的选取是依据肌筋膜激痛点理论和神经解剖学和神经生理学理论来选取的，是杜教授治疗本病的创新所在，且用经络理论解释也非常得当。依据经络理论与神经解剖学和神经生理学理论相结合选穴，一可以使选穴少而精，提高疗效，减少患者痛苦；二可以使更多的西医工作者信服传统针灸疗法，使针灸走向国际；三在教学中两者的有机结合可以使学生对针灸学产生更浓厚的兴趣。针灸疗法治疗顽固性呃逆有其独特的优势，但还需高质量的临床证据去验证其疗效，所以这也需要在这一方面进行进一步的探索。