理气法在贾英杰教授黜浊培本思想中的应用*

徐竞一，周佳静，赵辰辰，李家合，张瑶，贾英杰

（1．天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2．国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3．天津中医药大学，天津 301617；4．烟台市中医医院肿瘤二科，烟台 264001）

贾英杰教授从事中西医结合防治恶性肿瘤工作30余年，认为“正气内虚，毒瘀并存”[1]为恶性肿瘤发病的核心病机，强调“虚”“毒”“瘀”是发病的基础与重要因素，贯穿疾病始终。“正虚”是肿瘤发病的前提。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚”。《医宗必读》云：“积之成者，正气不足而后邪气踞之。”正气内虚，邪毒外侵，久则酝酿成癌瘤。癌瘤形成，癌毒暗耗气血，使虚者更虚，因此说“正虚”是发病的基础。“邪之凶险者谓之毒”。《仁斋直指附遗方论》云：“癌者，上高下深，岩穴之状……毒根深藏。”指出“毒”是生成癌瘤的重要因素。《素问·举痛论》云：“血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”指出“瘀”与癌瘤的形成关系密不可分。故贾教授认为“虚”“毒”“瘀”是形成恶性肿瘤的关键。

贾教授总结前人经验，结合多年临床，提出“癌浊”是恶性肿瘤形成及发展的关键，贯穿疾病始终。正气内虚，无力推动气血运行，气血不能携带体内糟粕排出，久而产生“毒”“瘀”。正虚无以抗邪，导致浊邪入侵，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“清邪居上，浊邪居下。”“居下”可理解为“入里”，浊邪重浊黏滞，易入里深藏，与体内毒、瘀结合，形成胶结难化的“癌浊”，阻滞气血运行，影响代谢，稽留于机体某处，日久发为癌瘤。贾教授认为“癌浊”有以下特点：1）易阻滞气机，耗伤气血。2）致病广泛。3）多从内部侵袭，尤其是三焦、脾胃。4）缠绵难愈，治疗困难。总结起来有伏藏性、恶耗性、胶结性、流注性这4种特点。

其中，“癌浊”阻滞气血运行的胶结性是影响恶性肿瘤发生发展的关键。《素问·六微旨大论》曰：“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”充分说明了气机对人体的重要性。脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥。浊邪多湿着黏腻，易伤及脾胃，脾胃失司则导致气机升降失常，三焦为全身气血运行枢纽，中焦脾胃受损，气机不能上归于肺，不能下输膀胱，三焦不利，气机紊乱则进一步变生癌浊。癌浊反之胶结黏滞，阻碍气血运行，加剧机体气滞状态，三焦气血不通。故治疗上贾教授提出“黜浊培本”思想强调疏利三焦，治取中州[2-3]，善用“理气法”治疗恶性肿瘤及相关并发症，在临床中取得了良效。笔者在跟随贾教授学习中，观察其运用“理气法”治疗恶性肿瘤，现将经验总结如下。

1 理气调中，疏利三焦

《难经·六十六难》云：“三焦者，元气之别使，主通行三气，经历于五脏六腑。”《圣济总录·三焦统论》曰：“三焦有名无形，主持诸气……三者之用，又本于中焦，中焦者，胃脘也，天五之冲气，阴阳清浊。”三焦主持周身诸气，以中焦为本，上中下共同协调，保证一身气血运行通畅，气机失调，血行不利，日久成积，则易发病。上焦不利者临床症见胸闷胸痛、咳嗽气喘等；中焦不利者临床症见脘腹胀痛、嗳气吞酸、恶心呕吐等；下焦不利症见胁肋胀痛、小便不利、大便不畅等。贾教授尤为重视三焦的疏利与气机的通畅，临证善用理气法，巧用理气调中，疏利三焦之品，通过调畅气机以达到止痛、散结、降逆等功效。但贾教授在治疗中常规避一些破气伤正之品，他认为恶性肿瘤患者正气本虚，药力太过峻猛，反易伤正，正如《黄帝内经》云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”

1.1 畅达气机，善用“柴胡”《本草经解》云：“柴胡，其主心腹肠胃中结气者，心腹肠胃，五藏六府也……柴胡升达胆气，则肝能散精，而积聚自下矣。”贾教授在临床中对于三焦气机不利者善用柴胡。原因有3点：1）气机不利者常与肝气郁滞相关，恶性肿瘤患者或因情志抑郁[4-6]，或因病位所在，多有肝失疏泄者，肝木易克脾土，见肝之病，知肝传脾，久而使中焦脾土受损，水谷精微不能化生精气，脾气无以将精气上归于肺，下输膀胱。因此，肝木克脾土是导致三焦气机失调的关键之一。2）柴胡性调达，有疏利、发散之性，对于肝郁未成之人，柴胡亦可以借其发散之性疏利中焦，通调三焦气机，既病防变。3）柴胡药性细腻，善达细微之处，与理气药物搭配，分消走泻，使三焦通利，气血正常运行。贾教授虽善用柴胡，但常中病即止，他认为柴胡性偏燥，如叶天士所说“柴胡易劫肝阴”[7-8]。因此，通常在患者症状大去、舌苔转薄时便停止使用。

1.2 以通为用，畅达三焦 三焦作为调节人体上下内外的枢纽，通行元气，主化气。三焦通行元气的功能关系到整个机体元气的升降出入运动和气化过程。脏腑之气升降运动，如心肺之气下降，脾气上升，胃气下降，肝肾之气上升均以三焦为通路。贾教授在临床中常以炒莱菔子、枳壳、厚朴合用通利三焦。炒莱菔子消食除胀，降气化痰，《医学衷中参西录》云：“莱菔子，能顺气开郁，消胀除满，此乃化气之品，非破气之品。”可使上中下三焦共通；枳壳与枳实，理气宽中，行气消胀，偏重理气，“宽中下气，枳壳缓而枳实速焉”。对于恶性肿瘤患者，宽中下气之力太强，恐破气伤正，因此贾教授好用药性较为和缓的枳壳；厚朴燥湿消痰，下气除满，在莱菔子与枳壳“贯穿”三焦的基础上“开放通道”，给癌浊以出路，对因三焦气化不利所致的胀满不适等症状尤为适用。贾教授认为，3者合用理气而不破气，上可降气除痰，引邪下行，中可开郁消胀，下可消食化积，开放通路，给邪以出路，故临床多3者合用以通三焦之气滞。三焦通利，气机何有不通？

1.3 脏腑立论，三焦分治 在疏利三焦的基础上，贾教授将脏腑立论与三焦辨治结合，进行三焦分治。《素问·五脏生成篇》曰：“诸气者，皆属于肺。”肺主一身之气，上焦肺的宣发肃降功能保证一身之气的生成与输布，肺气宣降不利则气机输布不得降，常表现为气逆咳喘，贾教授认为治上焦气机不利应以宣降肺气为主，多用紫苏子、桑白皮、薤白等；中焦气机不利当以治脾胃为主，中焦是周身气机承上启下的重要环节，或因脏腑失司，或因外感邪气，导致中焦脾胃受伤，气机升降失常，常表现为恶心，呕逆，脘腹胀满、纳少等。对此，贾教授认为宜选用辛开发散，理气宽中之品，如木香、香附等。下焦气机不利责之肝肾，肝主疏泄，肝失司则易致气机郁闭，甚者上乘脾土，进而导致中、下两焦气机不利，常表现为胸胁胀痛等；肾为先天之本，恶性肿瘤晚期，患者多正气虚弱，肾元阳受损，易受寒邪侵袭，阻滞气机运行，常表现为小便不利，大便难等。贾教授针对下焦用药偏重疏肝理气、温肾助气之品，如乌药、槟榔、降香等。

2 典型病案

患者男性，60岁，2020年5月7日初诊，主诉：腹胀伴右胁肋部间断疼痛5月余。2019年8月因“喑哑”就诊于当地医院，胃镜咬检病理提示：考虑食管癌。遂行食管中段放疗30次，具体放疗剂量不详，末次放疗时间2019年10月，后口服索拉菲尼0.4 g，每日两次，因间断出现胸骨后疼痛加重，未继续规律用药，后定期复查。2019年11月20日查上腹部计算机断层扫描（CT）提示：1）肝大、肝内多发异常强化结节影，可疑肝转移瘤，门静脉左外叶支局部密度不均。2）肝门区、肝胃韧带区及腹主动脉周围淋巴结增大。3）脾大。4）少量腹水。2020年1月3日查上腹部磁共振成像（MR）提示：1）肝硬化，肝左叶占位，肝左叶肝内胆管扩张并异常信号影，考虑肝癌。2）腹膜后多发淋巴结，部分肿大，考虑转移。3）增强后肝右叶近肝顶异常信号影。考虑前期治疗不良反应较大，患者体弱，故未再进行相关抗肿瘤治疗，期间住院以对症治疗为主。2020年4月29日查上腹部CT提示：肝左叶结节较前增大，肝左叶胆管内异常密度影范围增大；肝门区及腹膜后部分淋巴结较前增大；脾较前增大，脾内结节，脾边缘可疑结节，考虑转移性可能。就诊时现症：腹胀，脘痞，右侧胁肋部间断疼痛，烦躁易怒，纳差，夜寐尚可，小便可，大便干结，每2～3日1行，舌暗红苔白厚，脉沉弦。中医诊断：积病，气滞血瘀证，西医诊断：食管恶性肿瘤、肝部继发恶性肿瘤。治法：疏肝理气，化瘀消积。方药：柴胡10 g，川芎15 g，郁金10 g，姜黄 10 g，猫爪草 15 g，白花蛇舌草 30 g，浙贝母 15 g，半夏 10 g，炒枳壳 30 g，炒莱菔子 20 g，厚朴30 g，大黄 6 g，炒鸡内金 15 g，白芍 15 g，砂仁 6 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2诊（2020年5月21日）：间断发热，最高体温：37.8℃，腹胀，右胁肋部间断疼痛，纳少，夜寐安，小便可，大便干结，每2～3日1行，舌暗红苔黄，脉沉弦数。原方去砂仁，加虎杖15 g，青蒿30 g，黄芩10 g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

3诊（2020年5月28日）：纳少，余同前，舌暗红苔黄，脉沉弦，继予原方7剂。

4诊（2020年6月4日）：腹胀较前减轻，右侧胁肋部间断疼痛，间断发热，时有呃逆、反酸、恶心，无呕吐，纳少，夜寐尚可，二便调，舌暗红苔黄，脉沉弦数。原方减黄芩，加丁香10 g，旋覆花10 g，黄连10 g，吴茱萸3 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

5诊（2020年6月19日）：发热较前缓解，继予前方14剂。

6诊（2020年7月2日）：呃逆反酸缓解，偶有食后腹胀，右胁肋部胀痛较前减轻，双下肢乏力，活动后尤甚，纳少，夜寐尚可，二便调，舌暗红苔薄黄，脉沉弦。原方减柴胡、丁香、旋覆花，加莪术15 g，黄芪30 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

按语：本案为食管癌肝转移患者，继食管癌相关抗肿瘤治疗后未行其他治疗，处于恶性肿瘤晚期，中医药姑息治疗阶段。初诊时辨证气滞血瘀证，主要为气机不和所致，气机不和可分为气虚邪实和气机失调两种，权衡首诊时症状，患者偏于气机失调，导致血行不畅，夹邪毒积于体内成瘀，累积于局部发为有形癌瘤，应使用调气导邪之法。以柴胡疏肝散为底方，配伍枳壳、厚朴、炒莱菔子以通利三焦，重用理气药，调畅气机。2、3诊时出现发热，考虑可能存在腹腔感染，邪实偏盛，毒邪久郁化热阶段，考虑病位，此时应提高警惕，为防毒邪进一步生湿化热浸淫皮肤而发为黄疸，故加入青蒿、虎杖等清热利湿之药，清肝热、解毒，配合枳壳、厚朴等开放通道给邪以出路。4诊时出现胃气上逆之症，如：呃逆、反酸、恶心等，故加入丁香、吴茱萸、旋覆花等以和胃降逆止呃。5诊时患者诸症较前减轻，继予原方以巩固。6诊时患者表现为双下肢乏力、纳少等气虚之象，故加入黄芪以补益正气，提示疾病由实邪盛转入正气虚阶段。此临证治疗采用理气法，患者在疾病初期多情志忧郁，导致气机失调等现象，进而导致全身脏腑功能失调，引起血瘀、痰凝等一系列变化形成。肿瘤发病进一步影响情志，加之有形实邪积聚，经脉闭阻，影响气机升降出入，气机失调更甚，导致病情进一步加重，说明气机失调贯穿了肿瘤的全程。在初诊时将患者喻为“黑箱”，采用投石问路方法，待寻找到转折点时集中兵力，全力为之。方剂中以理气为枢纽，前期黜浊为主，罢黜浊邪，重视理气，给邪以出路，后期培本为主，扶助正气。贾教授认为三焦疏利，气机通畅是不敛邪的关键所在，无论是血瘀或痰凝均与气机不畅有关，因此在治疗中以疏利三焦贯穿始终。

3 小结

综上所述，“气”与恶性肿瘤的发生、发展关系密切，贾教授通过观察发现，恶性肿瘤患者气机失调以“虚”与“滞”为主要表现。气虚则易被外邪侵犯；气滞则阻碍体内气血津液运行输布，导致机体代谢产生的糟粕不能排出体外，形成痰、瘀、毒，这些病理因素在体内累积日久，胶结难化，进而成“癌浊”。外有邪毒侵犯，内有“癌浊”横生，进一步影响气机运行，加重“虚”与“滞”而形成气机失调的恶性闭环，正虚与毒瘀并存，病由始生。贾教授总结临床实践经验，提出“黜浊培本”思想，结合恶性肿瘤“正虚邪实”的病机特点和“癌浊”的致病特点，在恶性肿瘤的治疗上提倡调畅气机，给邪以出路，并通过扶助正气唤醒机体自身防御机制以抵抗癌毒的侵犯。贾教授认为若一味地在治疗上强调破气攻邪，恐伤患者正气，而形成“癌毒未消，正气先去”的不良结局，只有调畅气机，保证机体气血津液的正常运行和糟粕的正常排泄，才能真正达到扶正与祛邪。因此，贾教授基于“黜浊培本”思想，巧用理气法，以疏利三焦为中心，治取中州，调畅气机，给邪出路，恢复气血津液的正常运行，配合扶正培本，一文一武两路并行，共奏“黜浊培本”之效，在临床治疗恶性肿瘤及其相关并发症中取得了良好疗效。