影像学评估咽鼓管及咽鼓管功能障碍的作用

吴彦娴，张晴，何坤武综述陈舒华，2审校

1.广东医科大学研究生学院，广东湛江524000；2.佛山市第二人民医院耳鼻咽喉科，广东佛山528000

咽鼓管(eustachian tube，ET)作为连接中耳与鼻咽的一复杂而隐匿的器官，其生理功能有均衡中耳压力和通气、清除中耳黏膜分泌物和保护中耳免受声音损害及防止鼻咽部病原体、分泌物逆行感染。正常的咽鼓管功能发挥失效可导致咽鼓管功能障碍(eustachian tube dysfunction，ETD)，并继发引起一系列鼻部及中耳疾病。

专家们于2014年荷兰阿姆斯特丹召开了ETD领域的研讨会，其中将慢性ETD分为3个亚型：延迟开放型ETD、气压型ETD、咽鼓管异常开放(patulous eustachian tube，PET)。延迟开放型ETD又可分为：功能性梗阻、动力性功能障碍(肌力衰竭)、解剖性梗阻。临床主要表现为患耳压力失衡的相关症状，如耳鸣、耳胀满感、耳痛不适感，也可有“水下”或耳堵塞感、响铃或噼啪声、自声过强和听物朦胧感等[1]。在实际临床工作中，气压型ETD多由乘飞机、潜水等气压改变为诱因起病，较易于诊断。往往延迟开放型ETD(通常称为阻塞性ETD)及PET易误诊、漏诊，因其临床症状与感音神经性耳聋、分泌性中耳炎等相似。究其根源，诊断的难点在于ET解剖的不可达性导致了目前没有可靠的测试来确定ET功能[2]，这意味着许多诊断是基于临床病史，阻碍了患者早期治疗，也阻碍了新治疗方案[2-3]的研究。然而影像学可以提供有效且无创的方法评估ET功能，从而为分析、解释、诊断ETD提供重要依据并指导临床治疗。

1 ET

ET是一连接鼻咽与中耳的器官，其中包括骨、软骨及周围肌群、软组织、管腔黏膜等。传统观念认为，成人咽鼓管呈反向“S”型弯曲，这意味着ET不容易在单一的冠状面或横断面上评估，并且很难在任何一个平面上完整地可视化，需要利用多平面重建(multiplanar reformation，MPR)才能得到垂直于咽鼓管长轴的平面[4-5]。

1.1 咽鼓管的长度和角度成人ET全长31～38 mm，骨部为11～12 mm，软骨部为24～25 mm；成人ET与水平面成45°夹角，而儿童ET与水平面的夹角为10°[6]。随着影像学MPR的发展，日本学者TAKASAKI等[7]研究表明成人、儿童ET全长分别为39～45 mm、34～40 mm，与水平面夹角平均值分别约27°、20°；这和PROCTOR[6]所报道的有很大差异，笔者认为其原因可概括为以下两点：(1)可能与种族差异相关；(2)测量方法不同，前者是在大体解剖上进行的,而后者通过MPR技术在CT上测量。同时，TAKASAKI等[7]在该研究中发现儿童中分泌性中耳炎(otitis media effusion，OME)组与非OME组的角度和长度没有显著差异，从而认为短而平的ET可能并不是儿童易患分泌性中耳炎的主要病因。此外，MASITA等[8]则在对比不同成人患者Reid's ET角度研究中发现：正常耳组ET角(平均值为33.61°)＞无胆脂瘤的OM组(平均值为32.82°)＞有胆脂瘤OM组(平均值为27.47°)；NEMADE等[9]除了比较Reid's ET角外还比较了ET鼓室角，发现与正常对照组相比，OM组Reid平面-ET角与ET前鼓室直径明显减小，ET鼓室角明显增大。ET开放程度与Reid平板ET角和前鼓室直径有显著相关性。结合ET影像学研究，可得出在成人中Reid's平面-ET角越小，越可能增加上呼吸道感染扩散到中耳的机会，这可能导致ETD从而引起慢性中耳炎、胆脂瘤的发生。

1.2 ET软骨部、峡部、骨部传统方法将ET分为3部分，外1/3为骨部，内2/3为软骨部，两者之间的连接部分称为峡部。ET骨部始于颞骨鼓室前壁和下壁的鼓室腔，向内、前、下方延伸而终于峡部。峡部于颞骨鳞部和岩部交界处，由不规则的三角形骨腔逐渐向锯齿状的前内侧端收缩形成ET最窄的地方。软骨部从峡部向鼻咽侧壁前进时变宽。ET咽口恰好位于下鼻甲的后部和咽隐窝的前部。咽口的后唇是ET的可活动部分，形成了环管。软骨部分的壁主要由ET软骨形成，它构成了内侧板和较窄的外侧板，在底部和侧面，结缔组织的膜层连接软骨ET的管腔壁[10]。SUDO等[11]1997年首次采用CT辅助MPR技术研究尸头并提出：传统意义上的峡部，并不是骨部的止点、软骨部的起点，而是由骨和软骨交互重叠环绕而成的，大小固定的咽鼓管是管腔中最狭窄的部位；而ET最狭窄部分是于软骨部距咽口(20.5±4.2)mm处，其外侧层有腭帆张肌(tensor veli palatini muscle，TVPM)的肌腱附着。由此，将传统意义上的峡部命名为ET骨-软骨结合部。BLUESTONE等[12]称软骨部为咽鼓管的功能部。陈舒华等[13]根据ET解剖、生理、病理生理及临床研究的进展，建议将ET骨-软骨结合部命名为解剖性峡部，并将传统意义上的软骨部进一步细分三段：咽段，阀功能段或中间软骨段，即生理性峡部；骨—软骨接合部前段，或称为解剖性峡前段。闫晶晶等[14]首次于CT上验证了陈舒华等[13]提出的生理性峡部-阀功能段理论，并将其定义为：从空气消失区域开始至骨-软骨接合部前段是一段空气透光性差的区域，为软骨部最狭窄的部位，为ET主要功能部位之一。OBERASCHER等[15]将造影剂注入尸体的ET管腔内并联合CT扫描发现ET腔除了峡部形状是圆形的，其余部位呈现椭圆形。使用同样的技术，他们发现婴儿没有峡部[16]。FALKENBERG-JENSEN等[17]通过CT对比OM合并阻塞性ETD实验组和正常耳对照组的咽鼓管软骨部，发现ET的软骨部分的长度似乎并不能预测疾病的发展或治疗结果。综上可知，ET影像学可区分并测量ET各部分长度，但对于ETD患者及ET正常患者中各部分长度是否存在显著差异的研究较少，仍需要深入应用分析。

1.3 ET周围肌群OKADA等[18]进行尸头研究发现：腭帆张肌(TVPM)、腭帆提肌(levator velum palatini muscle，LVPM)、咽上缩肌和颊肌之间的协同作用有助于咽鼓管的扩张。而BARSOUMIAN等[19]、DAYAN等[20]证实了插入ET外下方位置的TVPM是ET的主要扩张肌肉。TVPM从颅底和ET软骨部延伸到翼突钩，蜿蜒在ET周围，像滑轮作用使咽鼓管开放；并从翼突钩延伸到软腭形成腱膜，以拉紧和提高软腭发挥腭咽功能[21]。ISHIJIMA等[22]利用CT及MPR技术测量揭示了ET软骨部的运动，他们认为ET软骨前部主要是通过牵引LVPM而打开的，这导致了内侧板(ML)的上向内旋转；因LVPM的收缩时间要比TVPM的长，即使在TVPM舒张、软骨中后部分关闭后，ET软骨前部仍可能保持开放。这个过程会产生一个从中耳到咽侧的抽吸作用，有利于中耳的清除。因成像原理不同，MRI较CT在观察ET周围肌肉结果更有优势。TERZI等[23]通过MRI比较COM耳和正常耳之间ET的管旁结构表现并测量了TVPM和LVPM的平均长度、直径、体积，但两组间没有发现明显的差异，并提出ETD疾病发生似乎不是由于管旁结构的不同引起。与传统尸头解剖不同，ET影像学可对患者ET周围肌肉运动进行视觉上动态评估，进而分析、解释其与ETD疾病的关系。

1.4 Otsman脂肪垫Otsman脂肪垫(otsman fat pad，OFP)是ET管腔下外侧区域与软骨部同行的脂肪组织，被认为在ET闭合过程中起重要作用[24]。因脂肪在CT上呈低密度影，与ET旁肌肉、腺体难以区分；MRI在观察软组织中发挥了不可比拟的作用。TERZI等[23]、BIADSEE等[25]两项ET影像学研究表明，在正常人组和中耳炎组中OFP的大小没有显著性差异，似乎OFP对中耳炎的发展没有影响。有趣的是，PASCOTO等[26]发现减肥手术可引起ETD，可能是与体质量迅速减轻和随之而来环绕咽鼓管软骨部分的脂肪组织(OFP)的急性损失有关；可惜该研究尚未联合ET影像学进一步验证减肥手术前后OFP的变化。

1.5 ET与颈内动脉(internal carotid artery，ICA)关系ET离ICA很近是耳科界一大共识，因此提倡避免介入或干预。近年来，随着ET球囊扩张技术治疗ETD的发展，ICA与ET的关系引起了人们的广泛关注，而CT及MPR技术可使得ET全程显示，为评估两者之间的解剖关系提供了条件。KAPADIA等[27]在轴位CT图像上进一步证实了ICA与ET的密切关系，但在实际工作中，ICA向鼻咽部下行时ET软骨部都远离ICA；并且只与ET骨部前鼓室段内侧部分相交。早期的尸体研究显示了ET球囊扩张有高度损伤ICA的风险，是基于没有任何内镜引导下盲目地将导管置入ET。后来的尸体研究都是在内镜控制下进行的，没有显示行球囊扩张后产生任何ICA损伤的并发症[27-28]。

2 影像学评估阻塞性ETD

ET的解剖和功能障碍是导致OM发生的重要因素。ET越平、长度越短，会增加细菌从鼻咽返流至中耳的风险，造成ET局部黏膜增厚致ET阻塞，进而发展引起了中耳积液的负压以及中耳分泌物引流到鼻咽的障碍[29]。

关于ET开放失败的发病机制，多数学者认为导致这种阻塞性ETD的部位似乎位于ET的咽侧，而不是鼓室侧，因为ET骨部是于静态下开放的，不参与ET主动开放，认为运动障碍发生于ET可移动的软骨部。然而，YOSHIDA等[5]发现伴有渗出性积液耳与ET骨部前鼓室黏膜水肿存在相关性；故有研究提出假设，即ET阻塞可能更容易发生在ET内的狭窄和/或静止部分，如骨部分或峡部，并于CT上得到验证：阻塞性ETD骨部结构较正常人小，峡部尤甚，且周围软组织较厚，从而引起阻塞[30-31]。另外，NEMADE等[9]认为ET前鼓室直径减小与前鼓室黏膜肿胀相关；在OME伴ETD的患者中，前鼓室直径和Reid平面-ET角明显降低，他们提出感染、炎症引起的ETD可通过药物治疗，但由于前鼓室直径和Reid平面-ET角的降低，与ETD并存患者需要考虑中耳通气不足，对中耳进行手术改造。

ET管腔在静息状态是塌陷的，使得CT无法评估ET结构及其通畅性。而Valsalva试验(随着闭口，用拇、示指捏闭鼻翼用力呼气，通过ET吹入正压气体进入中耳，管腔被张开)可以使ET开放，以增加ET的软骨管腔的可视化。TARABICHI等[32]、LEE等[33]证实了CT扫描过程中行Valsalva动作显示ET软骨部管腔的可行性，并有助于确定阻塞性ETD患者的阻塞部位。LÜKENS等[34]首次采用MRI评估Valsalva试验时阻塞性ETD患者ET开放情况，发现Valsalva MR对ET的定位和阻塞性ETD的病因研究具有重要意义。除此之外，ET造影CT扫描在了解ET阻塞的部位、程度，诊断及治疗ETD上发挥了重要作用。申力等[35]探讨ET造影CT扫描对阻塞性ETD的诊断意义的研究中发现，从阻塞部位看，ET软骨部发生最多，其次是峡部，骨部最少。

3 影像学评估PET

ET管腔于坐位和站立时较易打开，但传统的CT、MRI扫描是在平卧位进行的，这削弱了对ET管腔成像研究；随着研究的深入，坐位三维CT研究ET的方法逐渐发展起来。KIKUCHI等[36]研究证明了采用Valsalva结合坐位CT对PET的诊断有一定的价值，与传统的功能测试相比具有优势，可以对ETD进行补充诊断。除坐位CT外，Valsalva动作在研究ETD中亦起至关重要的作用，因此LEE等[33]首次提出使用鼻咽容积法作为评估CT获得的图像中是否充分完成Valsalva动作，Valsalva动作与CT相结合，能更好诊断ETD。

PET的诊断是基于三种典型的听觉症状(声音或呼吸声的自鸣、耳胀感)的存在，以及内镜下强迫呼吸时鼓膜同步运动的验证。PET的确诊通常基于一些主观症状和客观的功能检查。而IKEDA等[37]首次通过坐位CT及MPR技术揭示PET患者ET管腔的影像学形态与主诉(声音或呼吸声的自鸣、耳胀感)或客观检查(内镜下鼓膜运动，鼓室气流动态法TTAG、咽鼓管声测法)之间的显著相关性，在诊断PET中发挥积极作用。在PET患者中，除了上述听觉症状，还会出现吸鼻(一种有助于减轻耳朵不适的无意识习惯)，这是中耳疾病发展的一个重要因素。YOSHIOKA等[38]以PET患者为研究对象，利用坐位320排CT首次成功展示了PET患者吸鼻时ET关闭的运动情况；尽管每例患者吸鼻的出发点不同，但均表现为ET软骨部分从峡部向咽部闭合。故该方法可作为一种ETD形态诊断与功能评估相结合的新的检查方法。

4 小结

目前通过CT、MRI结合MPR技术构可以在一个平面上重现ET结构及其管旁组织，使其长度、角度、骨、软骨及周围肌群、脂肪垫、与颈动脉关系等可具象化并精准化测量。Valsalva试验有助于ET管腔开放，使软骨部形象化并获得软骨部充分扩张等的影像。Valsalva CT或Valsalva MR是诊断PET、评估ET远端1/3的通畅性和定位OETD可能的梗阻部位的重要方法。坐位CT可能提供了目前空间分辨率和位置的最佳组合。但目前ET影像学研究中没有一明确的数值范围诊断ETD，这将是接下来面临的新挑战，期待早日有所突破。