输尿管软镜联合钬激光同期治疗肾盂旁囊肿合并肾结石的效果和安全性

焦江稳

河南灵宝市第一人民医院泌尿外科 灵宝 472500

肾囊肿是泌尿外科的常见疾病之一，其中肾盂旁囊肿是较为特殊的类型，因其位于肾实质深面，且与肾盂、肾门血管及输尿管等组织紧密相邻,易引起肾脏集合系统积水、感染和结石形成，甚至可导致肾功能不全[1]。本研究回顾性分析2017-01—2019-10间我院收治的12例肾盂旁囊肿合并肾结石患者的临床资料，以探讨输尿管软镜联合钬激光同期治疗肾盂旁囊肿合并肾结石的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料本组12例患者，男7例，女5例；年龄51～71岁，平均60.02岁。结石直径1.0～2.0cm，囊肿直径2.1～4.0cm。腰部酸胀9例，血尿5例，肾盂积水3例，局限型肾盏积水1例。术前经CT、尿路造影(CTU)检查明确诊断为单发肾盂旁囊肿伴同侧肾结石。均为首次接受手术治疗的患者。排除合并严重心、肺、肾等重要脏器功能不全，以及血液、内分泌系统疾病和尿道或输尿管狭窄等手术相关禁忌证患者。

1.2治疗方法术前患侧输尿管中留置F5双J管2周。全身麻醉，患者取截石位。经尿道置入F8.0/9.8输尿管硬镜至膀胱，取出双J管，探查患侧输尿管并留置斑马导丝。沿斑马导丝置入F12.5输尿管软镜扩张鞘，将内芯拔除后，直视下导入F8.5/9.9电子输尿管软镜至肾盂输尿管交界处。确认囊肿和结石位置，其中肾盂肾盏黏膜蓝色半透明凸起处为肾盂旁囊肿所在处，利用200μm钬激光光纤，钬激光功率100W(3.0J、10～15Hz)切开囊壁最薄处，促进囊腔与肾盂完全相通[2]。超声引导下尽量贴近囊肿壁边缘将囊壁烧灼汽化，避免造成肾实质和血管受到损伤。开窗直径1～2cm，切除的囊肿壁组织常规行冰冻切片检查。同期通过钬激光将肾结石击碎成粉末状，对较大的碎石片应用套石篮取出[3-4]。留置F5双J管，近端位于囊腔内充分引流，术后4～12周后拔除[5]。

2 结果

12例患者手术过程顺利，未出现中转开放手术。手术时间67.16～84.17min，平均73.82min。术中、术后均未发生大出血、集合系统穿孔、血肿形成、尿外渗及感染性休克等并发症。术后住院时间4.20～5.80d,平均4.87d。出院时患者腰痛等症状均明显缓解或消失。术后随访6～12个月，全部病例无肾结石残留，囊肿消失或明显缩小，随访期间无结石复发病例。

3 讨论

肾盂旁囊肿在临床并不多见，且男女发病比例基本相同，大部分发病年龄在50岁以上。肾盂旁囊肿病情进展缓慢，常表现为腰酸、腰痛、血尿、感染、高血压等，亦可合并肾积水、肾结石。近年来，随着泌尿外科微创技术的不断进步,腹腔镜下肾囊肿去顶术逐步替代了开放手术,成为治疗单纯性肾囊肿的首选。但由于肾盂旁囊肿位于肾实质深面，邻近集合系统，且肾盂旁囊肿与肾蒂关系密切，存在手术创伤较大、出血量较多或操作复杂等弊端，导致疾病复发及出血、漏尿、肠道损伤等并发症发生率高，增加患者痛苦及经济负担，尤其对合并肾结石的患者，疗效往往不佳[6]。

本研究中，我们对12例肾盂旁囊肿合并肾结石患者均予以输尿管软镜联合钬激光手术同期治疗。其中输尿管软镜手术通过人体的自然腔道逆行进入肾脏集合系统，能够直接到达或靠近肾盂旁囊肿表面处理囊壁，可有效避免视野的盲区，减少误伤风险。具有微创、出血少、恢复快等优点；并对术前鉴别困难的肾盂积水与肾盂旁囊肿等明确诊断[7]。其主要优势还有；(1)联合钬激光在直视下同期碎石，不会损伤到肾实质，对肾功能保护性好。(2)术中出血较少，可为手术提供清晰的视野，取石效果肯定，结石残留风险低；而且术中及术后大出血、输尿管穿孔、漏尿、尿外渗等严重并发症发生风险极低，安全性高。(3)同期手术干预能够显著缩短住院时间，降低患者治疗费用。

我们体会：(1)应严格掌握手术指征，即肾结石≤2cm，肾盂旁囊肿≥4cm。避免结石过大，以及处理无手术指征肾盂旁囊肿而影响结石成功清除率及增加手术时间和感染、出血等并发症风险[8]。(2)肾盂腹侧囊肿周边伴行大血管较多，切开囊壁时应准确定位血管走行的方向，尽量从最薄弱处切开。对壁厚或囊壁特征不典型等肉眼辨认困难的囊肿，可在超声引导下施术，方便定位肾盂旁囊肿囊壁，避免盲目切开增加大血管损伤而提高大出血风险。(3)囊腔内置入双J管的时间为4～12周，可在切口处起支撑作用，从而保证充分引流的效果，能够促进囊腔迅速缩小，并刺激囊壁产生炎症反应致粘连闭锁，从而降低复发率[9-10]。

本次观察样本量小、随访时间短，其确切效果仍需进行长期大样本等研究继续随访论证。