试论中医体质辨识在个体化诊疗中的应用*

张子菱，郑燕飞，李竹青，董思颖，严云，王济

（北京中医药大学，国家中医体质与治未病研究院，北京 100029）

如今，生命的个体差异现象已引起了国内外的广泛关注，中医体质学一向重视个体体质之间的差异性，并以此对偏颇体质人群进行整体调理。个体化诊疗着眼于患者机体的个性特征，根据患者个体情况的差异性，来选择最适合的治疗方案。中医体质辨识作为个体化诊疗的重要前提和关键环节，为个体化医疗提供了有效的方法和工具，对疾病的防治与诊疗发挥着不可或缺的作用。

1 体质与体质辨识

1.1 体质与9种体质学说 体质是指人在生、长、壮、老、已的生命过程中，受先天禀赋和后天获得共同影响所形成的在形态结构、生理功能和心理状态各方面综合的、相对稳定的固有特质[1]。体质的形成是自然环境、社会生活等多方面综合作用的结果。体质是辨病诊疗的基础和前提，是实现医学发展中由“病”为中心到以“人”为中心的变化的关键点。早在两千多年前的《黄帝内经》时期，中医就已经开始分析、归纳不同人所表现的体质差异性，产生了对体质划分的“阴阳二十五人”的初步认识。自20世纪70年代末起，以王琦教授[2]为主的学者们，通过近40年对古代医学典籍的研究、对现代体质分类的对比、对临床实践的观察，以及对全国范围内21 948例临床流行病学数据的调查分析，从人群的生物差异、个体遗传差异、个体心理差异以及自然社会适应差异4个维度将中国人的体质分为9种基本类型：平和质（A型）、气虚质（B型）、阳虚质（C型）、阴虚质（D型）、痰湿质（E型）、湿热质（F型）、血瘀质（G型）、气郁质（H型）和特禀质（I型）。其中除A型外，其余8种体质均属于偏颇体质，可以通过相应的饮食起居、生活习惯、药物干预等调养方案进行调节。体质学说着眼于改善偏颇体质及疾病的防控等，应用十分广泛，更是为个体预防疾病及改善不同患病个体的病理状态提供了新思路。

1.2 体质辨识的内涵 体质辨识就是把人的“体质”作为认知对象，从不同个体的体质状态及体质分类的特性入手，把握其健康与疾病的整体要素与个体差异，制定个性化的防治原则，进行“因人制宜”的干预措施[3]。辨体时首先要看体质类型，次之要辨体质状态，包括肥瘦强弱、男女老幼、南北居住及不同人群的用药的剂量多寡等，然后再因体施治、遣方用药，改善偏颇体质，从而治病求本，充分体现“方为人所用，方为人所宜”的以人为本的制方思想[4]。辨体质状态包括许多因素，应充分尊重个体的差异性，辨别不同体质的强弱胖瘦、年龄长幼、南北居处、奉养优劣等，其中包括人体的形态、面色、行为举止、饮食偏嗜、性格心理以及对季节、气候、地域变更的适应性等；辨体质分类，针对常见偏颇体质的区别，如阴虚之体、阳虚之体、气虚之体、痰湿之体等不同体质，调体时或补其阴，或温其阳，或益其气，或利其湿，以恢复其机体的阴阳平衡，实为治本之意[5]。

为了满足居民对健康养生的不断追求，在未受过系统化医学教育的群众中大范围推广、普及养生保健知识，中医体质辨识在2009年被纳入《国家公共卫生服务规范》，成为首个进入国家公共卫生体系的中医体检项目[6]，并服务于人民的日常保健，在全国得以推广和应用。

2 个体化诊疗思路的形成与现状

2.1 个体化诊疗的形成 早在两千多年前的《黄帝内经》中，中医就提出了“因时、因地、因人制宜”的诊疗原则，个体化诊疗的初具雏形；到了东汉，张仲景的《伤寒杂病论》一书，开创了辨证论治的先河，其中依据不同的病因病机、临床特征，发展出千变万化的、针对个体的药物组合。“一人一方”的个体化诊疗是中医诊治中的一大特色，在解决临床问题上至今仍有着较高的实用价值。21世纪以来，个体化诊疗已成为备受医学界关注的热点问题，2006年王琦院士首先提出体质干预思想将为个体化诊疗提供依据，到了2010年，王琦院士对其作出进一步阐释，个体化诊疗是基于以人为本、因人制宜的思想，尊重人的个体差异性并进行个体医疗设计，在疾病防治中采取优化的、针对性的治疗干预措施，从而实现由疾病医学向健康医学的转化[7]。随着医学技术的不断发展，治疗理念已逐步实现从传统“群体化”诊治到精准“个体化”诊疗的飞跃。个体化治疗、个体化用药不仅是西医的新理念，更是中医辨证论治在现代应用的新体现。

2.2 个体化诊疗的内涵 与西医相比，中医独特的优势就在于个体化诊疗。所谓个体化诊疗，是指突出个性特征的临床诊断和治疗[8]，即以每个患者的信息为基础决定治疗方针，根据每个个体特点的不同，制定适合不同患者的治疗调理方案，以求达到最佳的临床效果。中医将个体化诊疗模式精炼地概括为“以象为素、以素为候、以候为证、据证言病、病证结合、方证相应、随症加减”[9]。因此，中医诊治的着眼点始终落在“病的人”，而非“人的病”，由于患者的年龄、性别、身体素质、体质类型等均有差异，即使罹患相同的疾病，表达出的主观症状也会千差万别。例如，同样是头痛一证，有些人痛在头部两侧或单侧，即中医所说的少阳头痛，有些人痛在前额部、眉棱骨处，就为中医所说的阳明头痛，还有人头痛表现为刺痛、痛处固定不移甚至夜间痛甚，即为血瘀头痛。仅头痛这样一个常见病症，就有许多表现类型，再结合患者自身体质的阴阳寒热进行论治，在方药上自然会体现出一些个体化的差异。所以中医的特色为整体观念指导下的辨证论治，同样的病会根据个体差异采用不同的主药、主方；同一个患者，在其疾病不同的发展阶段，治疗思路也会有所变化。

3 体质辨识与个体化诊疗的关系

3.1 体质辨识是个体化诊疗的关键 体质辨识在个体全生命周期的养生保健和防病治病中都起着重要的指导作用，个体体质特性影响着病程与转归并指导用方，徐灵胎在《医学源流论·病同人异论》中说：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不唯无效而反有大害者，何也?则以病同而人异也。”强调同一种疾病的发生存在个体差异性，应根据差异，采取同病异治、异病同治的治疗措施。石寿棠在《医原·百病提纲论》中写道：“六气伤人，因人而化：阴虚体质，最易化燥固为燥，即湿亦化为燥；阳虚体质，最易化湿，湿固为湿，即燥亦必夹湿。燥也，湿也，固外感百病所莫能外者也。”由此可见，在疾病发展过程中，个体体质的差异是疾病的发生与病邪的从化的重要前提，不同体质，造成了不同个体病情的差异。同样是感受湿邪而引发黄疸一证，在平和体质者身上表现为单纯的湿证，若阳虚者得之，则易从阴化寒，变为“寒湿黄疸（阴黄）”；而阳盛之体得之，则从阳化热，变为“湿热黄疸（阳黄）”，病邪随体质从化由此可见[10]。因此，个体诊病当以辨体为先，依据体质的不同特点，来决定论治的思路及所用方剂等，即“辨体用方”。与群体化的治疗方案相比，近年来提出的“辨体-辨病-辨证”诊疗模式，进一步强调了诊治时以人为本、辨体为先的重要性。体质辨识是辨证的前提环节，更是实现个体化诊疗的重要工具。

3.2 从科研应用概况看体质辨识在个体化方案中的地位 以中国知识基础设施工程（CNKI）数据库为例，采取高级检索方法，以“体质”“个体化”为主题词进行检索，人工筛选剔除无关文献后共得到文献161篇，时间跨度从2002年6月—2021年6月。对其进行文献计量学分析，发现2010年之前的发文量较少，均不超过5篇，总体发文趋势从2010年开始呈波动上升趋势，以2015年发文数量最多，共计22篇；文献研究的学科分布主要集中在中医学、临床医学与体育3个方面；研究层次主要集中在技术开发、临床研究、基础应用基础研究和工程研究4个方面；位居第1位的发文作者是北京中医药大学王琦院士，发文量共13篇；发文机构位居前3位的分别是北京中医药大学、山东中医药大学、南京中医药大学；有11篇获得国家自然科学基金的资助，有7篇获得国家重点基础研究发展计划（973计划）的资助；文献来源于30余种期刊，位居前3位的分别是中华中医药杂志、北京中医药大学学报、内蒙古中医药杂志。综合以上分析可以得出，近10年来，将中医体质与“个体化”相结合的科研与临床应用研究逐渐增多，如何将其应用于健康管理、改善亚健康及治未病领域也是学者们关注的重点。在开展“个体化诊疗”的过程中，体质及体质辨识因素收获了越来越多的关注。

4 体质辨识在个体化诊疗中的临床应用

每个个体的遗传背景与后天影响因素都千差万别，因此形成了不同体质特征。体质学说提出的体病相关和体质可调论，为个体化诊疗提供了不同体质及其相关疾病的调治原则和方法，从而根据不同人群的体质特征，把握个体化用药的内在规律。临床运用时，先明确每种偏颇体质的常用调体方剂，如气虚体质者常用玉屏风散、四君子汤或黄芪、白术等药物，痰湿体质者常用化痰祛湿方或苍术、茯苓、泽泻等健脾祛湿药等。在调体主方主药的基础上根据个体特征调整药物组成、剂量等，切实做到以人为本，实现个体化诊疗[11]。辨识不同体质的特点并以此为依据进行临床治疗，是个体化诊疗的重要前提，其具体方法及应用，可从这几方面进行论述。

4.1 针对亚健康状态人群 亚健康人群虽然没有明确的疾病，但是个体体质已呈现出阴阳、气血、津液相对失衡的状态。相关研究已证实，某些偏颇体质是某些相关疾病的“未病”状态[12]，此时应以“未病先防”为主。周柏宇等[13]将200例亚健康人群进行分组，通过体质辨识对患者进行针对性的健康指导，结果发现基于体质辨识的健康干预能明显缓解患者的不适症状、有效改善亚健康状态。杨玲玲等[14]对207例体检人群进行体质辨识及为期3个月的体质干预，进行个体化干预调理及日常生活指导后，受试者的偏颇体质得到明显改善，平和质人群显著增加。龚娟芬等[15]以94例老年人为研究对象，对其进行中医体质辨识后，根据结果进行个体化的健康管理，结果显示中医体质辨识的实施可以有效提高老年人的体质状态，改善老年人的健康水平。因此，在亚健康人群中推广体质辨识，有利于对慢性病高危人群做到早发现、早预警，构建中医个体化预防体系，促进治未病健康管理。

4.2 针对体质相关性疾病 辨体论治对与体质因素具有明显相关性疾病的诊治尤其具有重要意义。如遗传性疾病、代谢性疾病、过敏性疾病、先天性疾病、免疫性疾病、心身疾病等[16]。在居民健康管理及临床疾病的个体诊疗研究中，体质辨识已得到初步应用。邬素珍等[17]将180例子宫内膜异位症合并不孕患者随机分为两组，均给予相同的基础治疗，试验组根据患者体质辨识结果给予中药口服和其他中医综合治疗，经过3个月经周期后随访发现，使用基于个体体质辨识的中医综合治疗，能改善患者偏颇的体质，提高患者术后妊娠率。李萌等[18]依据个体体质特点运用推拿手法治疗小儿的过敏性鼻炎，将体质辨识应用于临床诊治中，并配合对过敏小儿进行推拿及个性化日常调护。结果发现，通过调理几类过敏性鼻炎患儿的体质偏颇，能降低其易感性及病变倾向性，有利于增强体质。唐新凤[19]选取了消化性溃疡患者90例，将其分为对照组和研究组，各45例。两组均进行相同的治疗方法，研究组增加中医体质辨识护理。比较两组疗效、生活质量评分、并发症及复发情况，结果发现研究组总有效率明显高于对照组，说明中医体质辨识的个体化护理效果显著，应该在临床上广泛推广与应用。

4.3 针对慢性病及康复期人群 对于慢性病及康复期人群而言，体质因素影响着病机的性质、疾病的转归和预后，治病用方要在把握基本法则的基础上，据其体质之不同，病之演变而权衡所宜。张从正在《儒门事亲》中说：“此法虽几于万全，然老幼强弱，虚实肥瘦不同，临时审定权衡可也。病有变态，而吾之方亦与之俱变。”[5]由于体质差异，不同种族、地域的人对药物的耐受性和反应性不一，因而用药、剂量有差异，药物效应不同，针刺手法的轻重亦因体质而异[16]。

曾铃俨[20]对136例肿瘤康复期患者给予中医个性化健康指导，9个月后随访发现，干预后观察组生活质量评分显著上升、体质转化分显著降低，疾病状况明显改善。贺乘祖[21]对南京市某社区门诊的39例患者进行体质辨识及个体化中医保健指导，3个月后结果表明，经辨识、指导后，该组慢性病控制率显著高于对照组，症状改善，疗效明显。施明艳等[22]将180例代谢性慢性病（糖尿病、高血压病、高脂血症）患者分为两组，对观察组90例在对照组的基础上应用中医体质护理干预，结束后发现，观察组患者的临床症状明显好转，血糖、血压、血脂复诊时控制较好，其总有效率明显高于对照组。邹丽妍[23]将在青岛某医院收治的80例糖尿病皮肤瘙痒症病人随机分为治疗组和对照组，治疗组在基础治疗上加以解毒祛湿止痒汤，并根据个体体质辨识在此方基础上加减用药，对照组在基础治疗上加用三黄水制剂外敷，用药8周后，发现经体质辨识指导的患者症状明显改善，不良反应较小，治疗组的整体疗效更好。可以说，以体质辨识为核心的辨体用方，切实的体现了中医个体化诊疗的思想。改善了患者的生存质量，为研究体质与疾病的内在联系，构建个体化诊疗体系提供了方向。

5 小结

随着分子生物学的不断发展，个体差异性的研究对于解决医学领域的难题有着重大意义。在国家大力支持中医发展、推广全民保健的今天，将体质辨识和个体化诊疗相结合的辨体论治模式，在个体养生保健和疾病诊治方面都具有极大的优势。在个体体质特性辨识的基础上，开展对不同人群的易感疾病预防工作和个性化保健指导，力求实现慢性病防控关口前移。在个体化诊疗中应用体质辨识，是现代医学重视个体生存质量与个体医学发展的必然结果，将会为中医特色临床诊疗的发展提供新的突破口，为防治疾病、全民养生创造新途径。