《伤寒论》“去滓再煎”刍议*

马运涛

（1.天津中医药大学第一附属医院内分泌科，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

《伤寒论》是中医辨证论治理论体系的奠基之作，被后世医家遵为“方书之祖”，书中所载方剂的临床疗效不仅在于药物之间的精妙配伍，而且还与方后药物的煎煮方法关系密切。徐灵胎云：“煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。”《伤寒论》不是一部医学理论专著，而是一部临床经验结晶之作[1]。张仲景亦是一位中医临床家，《伤寒论》中药物煎煮法有多种，“去滓再煎”为其一，笔者认为探究此煎煮法之内涵，必须要结合原文及临床实际操作来考虑。

中药煎煮与服用方法是《伤寒论》方剂临床使用的重要内容，张仲景每于方后着重笔墨详述方剂煎服方法，足见他对于煎服法之重视，也体现了方药不同煎服法对于疗效的影响。在其113方中，方后煎服法明确注明“去滓再煎”者有7首方剂：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤。

1 对于传统“去滓再煎”释义存疑

先哲医家对于“去滓再煎”之义多有论述，但多为理论性的推测，机制阐述较为模糊，过于简单，笔者总觉有未尽其义或臆度揣测之处，值得深入探究。

1.1 和解之剂，煎以“和”法 部分学者认为《伤寒论》去滓再煎7首方剂皆由小柴胡汤或半夏泻心汤化裁而来，均属和解剂范畴[2]，故以“去滓再煎”之法，可使诸药气味醇和，使药性和合，作用协调，并行不悖，利于和解[3]，此为现行《伤寒学》国家规划教材之说，当为比较权威的解释。此种说法或滥觞于徐大椿《伤寒论类方》：“去滓再煎者，此方乃和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。”[4]此说法似乎十分合理，但是从西医的角度来看并无有力的科学理论依据，或是注家缘于此7方为“和解之剂”而附庸臆测之说。

但此7方果真为“和解之剂”吗？谨以小柴胡汤为例，《伤寒论》原文涉及小柴胡汤者共19条，从未明确指出小柴胡汤为和解之用。反而在104条提出“先宜服小柴胡汤以解外”，在101条与230条指出服小柴胡汤后可“汗出而解”，可见张仲景把小柴胡汤作为解热剂。日本人丹波元坚在《伤寒论述义》中亦提出“少阳病者半表半里热证是也……唯小柴胡汤以清解之实为正对矣”。而小柴胡汤中柴胡用量为“半斤”即为增强其解热的功效。由此可知小柴胡汤之功效应以清解为主。

如果“去滓再煎”是因为和解之剂，当煎以“和”法，那桂枝汤调和营卫，理应属于广义之和解剂，为何不“去滓再煎”？而且小柴胡汤和桂枝汤之合方柴胡桂枝汤，更应是和解剂，为何也不“去滓再煎”？可见，把“去滓再煎”理解为“利于和解”是片面的。

1.2 切中病机，止呕降逆 有部分学者认为，《伤寒论》去滓再煎7方，组方都以脏腑不和，枢机不利，寒热错杂，虚实互见的病机为据，选药寒热并用，补泻兼施，以调和脏腑，和解少阳，且所治病证临床皆以胃气上逆之呕吐噫气为主要表现[5]。认为此为“去滓再煎”方剂的共同特点，也是方剂“去滓再煎”之缘由。

如果“去滓再煎”是针对此类病机，那么符合此病机、治法及组方原则之方剂均应去滓再煎。但《伤寒论》中处方寒热并用，补泻兼施者众矣，例如黄连汤，“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。病机属胸热胃寒，升降失司，有胃气上逆欲呕吐的表现，用药亦是寒热并投，补泻兼施，但处方并未去滓再煎。干姜黄芩黄连人参汤，主治上热下寒，寒热格拒，食入即吐，病机类同，却未去滓再煎。

再者，柴胡桂枝干姜汤主治条文并无呕吐，虽有寒热错杂，但无胃气上逆之表现，却也去滓再煎，而《伤寒论》治呕之方也并非都要去滓再煎。这均说明此类病机特点、治法用药及临床表现并不是“去滓再煎”的充分必要条件。

2 从“去滓再煎”7方探讨其现实意义

《伤寒论》“去滓再煎”7方，可归纳为柴胡汤类方3首，泻心汤类方4首，关于其去滓再煎之目的应结合上述两种类方的原文实际分别探讨。

2.1 “柴胡汤类方”去滓再煎之原义——浓缩药液 “柴胡汤类方”去滓再煎者共有3方：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤。宋本《伤寒论》中此3方煎服方法相同：“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”[6]

此3方煎服方法相同，而且处方剂量亦有一相同点：柴胡用量均为“半斤”。《伤寒论》中其他有柴胡的处方用量均未到“半斤”，也未用“去滓再煎”的方法。故而，应该是柴胡的用量决定了煎药加水的量，也决定了是否要“去滓再煎”。柴胡“半斤”，按照柯雪帆教授对《伤寒论》药物剂量研究结果[7]，“一斤”为250 g，换算为现代剂量为125 g，体积很大，用水量必须较大才能浸没药材，否则不利于柴胡有效成分释出，故“以水一斗二升，煮取六升”，然后“去滓再煎”至“三升”，以浓缩药液，煎取药液量为加水量的1/4，更便于服用，减轻胃肠负担。

煎药时药物有效成分首先溶解在进入药材组织的水中，然后再扩散到药材外部的溶液中，到药材内外溶液的浓度达到平衡时，因渗透压平衡，有效成分就不再继续溶出了[8]。柴胡的有效成分易于煎出，故煎煮时间不宜过久，“煮取六升”，此时药液量仍很大，需进一步浓缩。去滓再煎是为了减少残渣吸附，柴胡体表面积大而疏松易大量吸附药汁，药汁愈浓则被吸附而丢失的有效成分就愈多，用“去滓再煎”的方法加以浓缩，就可以减少残渣吸附而丢失有效成分[9]。

2.2 “泻心汤类方”去滓再煎之原义——半夏减毒 “泻心汤类方”去滓再煎者有4首：半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、旋覆代赭汤。此4方中半夏用量均为“半升”，且煎服方法相同：“以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”[7]

此4方无柴胡，药物体积也不大，仍用去滓再煎者，笔者认为目的在于减少半夏之毒性。《神农本草经》将半夏列为下品：“味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，咽喉肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。”下品药物“多毒，不可久服”。《本草经集注》首先提出了生半夏引起中毒的症状，并指出了降低其毒性的方法：“生令人吐，熟令人下”，“凡用，以汤洗十许过，令滑尽，不尔，有毒戟人咽喉”。半夏是《伤寒论》与《金匮要略》中最常用的药物之一，含有半夏的处方共计43首，主要功效有燥湿化痰、消痞散结、降逆止呕等。两书中所用半夏均为生半夏，张仲景对其处理方法为“汤洗数十度，令水清滑尽”，为进一步保证医疗安全，减少和控制半夏毒性，张仲景又创造性地提出了特殊的煎煮方法，即去滓再煎及久煎。有现代药理研究证实半夏的毒性成分不耐热，不溶或难溶于水，其刺激作用可通过煎煮去除，故经去滓再煎或久煎后的生半夏水煎液安全无毒[10]。

“泻心汤类方”中半夏的作用在于消痞散结、降逆止呕，去滓再煎的目的在于延长煎煮时间，以解除半夏之毒性。“以水一斗，煮取六升”，使半夏之有效成分充分析出，而控制其毒性成分的析出，“去滓，再煎取三升”，滤去药渣后再进一步煎煮，以最大程度去除药液之毒性。“去滓再煎”也可以看作是久煎的一种方式。久煎可以解除生半夏之毒性，《伤寒杂病论》中半夏用至“半升”或以上，用以消痞散结、降逆止呕者皆必久煎，虽原文并未明确说明久煎，但按加水量与煎成药液之比例来看煎煮时间均较长。如小半夏汤，半夏“一升”，生姜“半斤”，“以水七升，煮取一升半”，加水量与煎成药液比值约为5∶1，这需要较长时间煎煮才能达到。因其配伍单纯，而方药本身适合久煎，故不用“去滓”而直接久煎。所以，不论去滓再煎或是久煎，主要目的均在于减少半夏之毒性。

3 现代药理及实验研究

3.1 柴胡 通过文献检索发现，对于去滓再煎方剂的现代药效影响及成分分析研究主要以小柴胡汤为研究对象，其余6方的相关研究较少。有研究证实小柴胡汤煎煮30 min所得药液的药理作用主要是解热、抗炎、抗菌；若去滓再煎至50 min，其药理作用除解热、抗炎、抗菌之外还具有抗肿瘤、抗病毒、抗硬化、抗溃疡、抗自由基、抗精神失常、增强免疫能力，以及利胆保肝等作用[11]。这些新的药理作用的产生，可能是因为去滓再煎后使方剂产生了新的有效成分，扩大了小柴胡汤的临床使用范围。柴胡的主要化学成分为柴胡皂苷，主要有柴胡皂苷a、b1、b2、c、d 等，其中以柴胡皂苷a、b1、d 药理活性最为明显，是柴胡的主要有效成分，而且长时间在水溶液中加热会使柴胡皂苷a转化为柴胡皂苷b1。柴胡皂苷a、d对慢性活动性肝炎治疗有效率为18.5%，而b1对其治疗有效率为90.4%[12]，可见去滓再煎后可增加柴胡有效成分的含量，提高临床疗效。

有研究显示[13]，小柴胡汤去滓再煎与不去滓再煎、两次煎法相比，柴胡皂苷a含量增加62.31%、49.01%，柴胡皂苷d含量增加59.47%、28.71%，柴胡皂苷d含量增加59.47%、28.71%，柴胡皂苷b1含量增加41.93%、16.14%；人参皂苷Re含量增加33.96%、0.2%；而且3种煎煮法相比，不去滓再煎法中各种成分的含量最低。说明去滓再煎法不仅仅是单纯提高了药物的浓度，而且使方药水煎液的化学成分性质发生了变化，从一定程度上提升了小柴胡汤的临床功效。孙明瑜等[14]研究表明，小柴胡汤合煎液去滓再煎与分煎液对脂多糖（LPS）诱导的大鼠发热模型均有显著的解热作用，但合煎液去滓再煎后其解热的显效及持续时间均优于分煎液。所以去滓再煎法不但提高了药物有效成分的析出和浓度，而且能使药物相互反应更完全，产生更大功效。

3.2 半夏 中国出版的权威中药著作如《中药大辞典》《全国中草药汇编》等皆将生半夏归为有毒中药。生半夏毒性主要表现为口舌咽喉刺痛、麻木，严重者出现呼吸困难、肝肾损害甚至出现呼吸中枢麻痹而死亡[15]。生半夏的毒性成分是草酸钙针晶、凝集素、类蛋白、生物碱、有机酸和儿茶酚胺等。现代药理研究表明[16]，草酸钙针晶主要存在于半夏的黏液细胞中，这种黏液细胞，就是古人所说的具有“滑”性的物质，热水能令其充分释放，待“水清滑尽”，半夏的刺激性成分便随之而去，也就减轻了半夏的毒性。生物碱入汤剂，通过高温煎煮，可使刺激性作用消失，儿茶酚胺通过高温后可分解，故水煎煮亦可使生半夏之毒性消失[17]。严晓莺等[18]对生半夏水煎液毒性进行研究，生半夏经两次煎煮各30 min以上，两煎滤液合并再煎煮浓缩，其中低剂量组（1 g/kg是成人剂量4倍）对小鼠的肝脏和肾脏没有明显的影响，中剂量组（5 g/kg是成人剂量20倍）对小鼠的肝脏和肾脏的影响较小，证实去滓再煎可减少生半夏毒性。

4 小结

“去滓再煎”的方法来源于张仲景的医疗实践，是大剂量药物及部分有毒药物煎煮的权宜之计。既要用大量的水来煎煮大量药物或有毒药物，又不想将药物煎煮时间太长，故而采用此法。无论从理论探讨还是临床实践，均可证明“去滓再煎”在临床疗效方面的重要作用。张仲景是一位中医临床大家，笔者认为对于张仲景学说的研究要从原文及临床实际出发，而不是主观臆测，这样才能深入了解张仲景原意，提高临床使用经方的疗效。