共同照护模式在糖尿病患者管理的研究进展

李爽旗，蒙连新，王焬圣，韦素雨，韦惠云

1.右江民族医学院研究生学院，广西百色 533000；2.右江民族医学院附属医院护理部，广西百色 533000；3.民族卫生学校临床教学一组，广西百色 533000

糖尿病（DM）是一种终生性危害性疾病，它主要是由于患者的胰岛素无法正常分泌所造成的，且发病速度慢，是一种慢性疾病，在临床上，其主要的特征包括患者血糖浓度过高，同时患者还伴有蛋白质、碳水化合物、脂肪等代谢异常，仅仅通过药物的治疗作用难以对糖尿病的血糖进行控制，同时还需要对患者进行多方面的干预，例如管控运动量、饮食量以及定期监测血糖等。目前我国糖尿病患者面对的最主要问题是缺乏专业的日常指导和管理，而相关管理人员主要都将目光投入到如何快速的治疗糖尿病上。在2016年的《分级诊疗和共同照顾与糖尿病管理》演讲报告中，肖建中教授曾提到我国的糖尿病患者的控制达标率还不足一半，在血糖控制这一方块，我国的管理工作做的还不够到位。诸多国际指南提出，许多相关糖尿病的专业科学团队都建议需要在日常生活中持续性地进行糖尿病健康管理，同时还要号召广大患者积极的配合，这是一个长期持久的过程，因此共同照护模式成为了能为糖尿病患者带来最大益处的管理模式。当前，有关糖尿病的共同照护方面正处于发展阶段，有关这方面的研究也越来越多。基于此，该文围绕如何开展共同照顾模式进行糖尿病的管理展开了相关研究并加以综述。

1 共同照护模式概念

1.1 国内外糖尿病管理现状

以医院为主的DM管理模式。在医院内进行护理、治疗等活动的DM管理模式。在进行管理时以医生、专科护士以及医护团队为中心。这种以医生为中心的管理模式起源于我国的20世纪90年代末期[1]。目前我国患者比例相对较大，这种模式非常适合我国的现状管理，取得了广泛的应用。在这样的DM管理模式中，DM管理团队、主治医师以及管理护士起着主导作用，而DM患者则是被动的接受。由于当前我国的医护工作者人数明显低于患者人数，医护人员的工作量大，因此面诊的时间有限，大部分患者很少与医生接触。此外，患者和医生的时间差异等因素，患者每次面诊不同的医生的概率较大，治疗过程易出现衔接中断的现象，从而导致血糖控制与预期效果偏差较大。目前，我国在糖尿病专科护理人员的培训这一方面是比较欠缺的，关于对糖尿病患者健康教育方面的工作做得也不尽人意。因此，患者缺乏对疾病知识的深入了解，在治疗时，依从性差的患者占很大一部分。

以社区为主的DM管理模式。该类模式主要以当地社区的卫生服务中心作为主导，相关人员对当地的DM患者进行随访、查体等以此建立健康档案，并对患者的运动量、饮食以及药物治疗和血糖监测等进行集中规范化的教育指导。20世纪末21世纪初，以社区为主的DM管理模式最早在我国盛行，此种模式有一定的优势，其主要表现在：①患者的就诊地点由原来的医院变为社区，就诊较以往更方便；②社区医院的医生与患者的关系更为熟悉，患者对医生的依从性相对更高，更易管理。然而仍然存在一系列问题，主要在于乡镇社区医生缺乏相关培训经验，社区医院里的医疗资源相对上级医院较匮乏。若患者出现较为严重的糖尿病症状及并发症，仍需转诊到上级医院。另一方面，大部分社区医院和上级医院之间的双向转诊机制未成熟，很多时候患者的治疗因此出现脱节，同时社区人口呈现老龄化、社区医生普遍学历水平偏低等，导致管理水平得不到提升。

医院-社区一体化管理模式。1994年来自英国阿伯丁大学的“医院-社区共同照护团队”提出了医院-社区一体化管理的模式[2]。在这种模式下，综合医院以及社区卫生服务中心将集中收纳DM患者，并进行共同管理。其中两级医院双向转诊以及信息互通共享等协作服务，针对患病程度不同的患者，提供成本相对较低、连续性较强的预防和治疗模式，同时为了达到有效的治疗效果，各级工作人员在一定的空间和时间内全面相互合作[3]。在我国，2007年，上海交通大学附属第六人民医院第一个开展了医院-社区一体化管理模式，在这种管理模式下，医院和社区各自的职责均被明确规定，患者的诊断、治疗等在上级医院和社区医院之间紧密衔接。虽然，随后的几年，我国其他地区如北京、浙江等地也逐步开展了医院-社区一体化管理模式，但因管理模式的内容地域、时间等差异，管理效果并未达到预期的目标。

DM自我管理模式。DM自我管理模式，指的是患者与医护人员共同协作，一起对DM开展管理。医护人员对患者进行科学的指导，患者从“被动”转化为“主动”，自我开展有效的饮食、运动等方面管理，严格按照医生建议服用药物，并定期进行自我血糖监测[4]。该模式的提出，为当前DM患者数量不断增加以及医护人员和医疗资源不足的情况提供了帮助，但只能作为其他管理模式的辅助不可取代。该模式成为其他模式的一部分，必须要不断完善社区DM相关防治手段。对于该模式来说，最重要的是需要患者能够自律。这需要社区医院和上级医院的健康教育工作做到位，DM自我管理模式能够顺利地发展，帮助患者建立糖尿病交流群可作为有效手段之一，患者之间通过相互监督、交流等来促进自我管理，进而更好地控制疾病发展。

共同照护模式。目前，不同国家和地区结合自身实际情况都在实施上述四种模式，在这一大背景下近5年来我国也逐渐引进了共同照护模式，目前在部分较发达的城市得到了实施，且效果显著[5-6]，有效地减少了患者自身的情绪障碍及提高了自我管理能力[7]。当前，共同照护模式在很多慢性疾病的管理中有了很好的应用效果，例如结核、妊娠期妇女等管理。共同照护网（diabetes share Pa即network，Dscn)也称为共同照护模式，指的是联合家庭学科医师和专业医护人员的力量，旨在为广大慢性患者指定有效的照护管理方案，加强各种咨询的联结，让广大群众可以享受咨询共享带来的方便，使得整个照护体系更加系统规范化[8]，它能够让患者得到较为连续的医护支持以及健康管理，使患者的生活质量因此提高，也使医疗体系对患者的管理更加高效，卫生资源的利用效率也因此得到明显提升。

1.2 共同照护模式的历程

1994年，英国一位学者Hickman等[9]最先提出了共同照护模式的概念，同时定义了组成其模式的五个大因素，即社区医院、基础的沟通方式、联系群、共同照护的记录本、网络邮件。在整个亚洲范围，台湾地区率先在糖尿病管理方面引进了共同照护模式，其目的是为了尽可能减少糖尿病并发症的发生率。在探索的过程中，它们不仅获得了巨大的成就，同时还积累了许多宝贵的经验。1990年，糖尿病团队模式开始出现，为了能够培养更多的糖尿病专业人员，1996年成立了“糖尿病卫教学会”[10]，在广大营养师以及护理卫教师的共同努力下，糖尿病卫教学会发展出了许多适合不同患者的卫教模式，建立了相对标准的评估方案，以及标准化的作业流程，使得结果更加资讯化，帮助广大糖尿病患者摆脱疾病的困扰，迈向更健康的生活。同时，为了使糖尿病团队在社区范围内更加庞大，2001年开始卫教管理费用纳入了医保，从此“糖尿病共同照护模式”开始广泛推广[11]。

1.3 糖尿病共同照护模式理念

共同照护模式的重心不仅仅是体现“共同照护”，更是一种针对患者所制定的全程终身管理模式。主要体现在以下几个方面：①构建的共同照护体系是以糖尿病患者为中心的，所有人员的所有工作都是围绕着糖尿病患者来展开的，整套方案充分考虑到患者的生活习惯、文化背景以及心理状态实际情况，合情合理，具有高度可操作性，确保卫教内容能够在患者身上得到有效执行。让患者能够平稳地控制血糖，让患者掌握与糖尿病有关的健康教育知识，教会患者如何正确的进行自我管理，改善患者的心态等，这是共同照护模式的短期目标。②中期目标在于帮助患者达到合理的体质量指标、新陈代谢指标等，保持健康良好的生活和良好的心理状态。③长期目标在于改善患者的整体健康水平，让患者不再受糖尿病困扰，降低各类并发症发生的风险。在共同照护模式下，患者不会再感到糖尿病给生活带来的是无尽的压力，并愿意与医护人员一起参与到护理治疗中。共同照护团队除了医生、护理人员之外还包括咨询人员、药师、检验师、营养师等[12]，在上述团队的密切配合下，对患者完成高质量的共同照护[13]，为患者带来全方位的呵护。

2 共同照顾模式流程

2.1 卫教评估

首先要开展患者最近七天内的行为评估。具体分为七个方面：饮食健康、运动与活动情况、近期使用药物情况、血糖监测水平、健康调试、高血糖和低血糖发生风险以及降低危险因子等。开展卫教评估与普通研究中的质性访谈相似，其中有几个需要特别注意的地方：①在开展评估时，医护人员一定要有耐心和细心聆听患者的言语，与患者保持互动，让患者感到被理解，减少患者由于紧张或者其他原因产生的焦躁，从而表达出最真实情况。②在问话时要引导患者讲述近期情况，切不可轻易地给出建议。③在问话过程中，要学会适时进行总结，与患者保持沟通，鼓励与支持患者大胆地表达出真实情况。最后，切忌在问话过程中出现任何过激的语言，针对患者的回答，首先要给予肯定，再从侧面给予患者相关建议，为患者定制后期目标。

2.2 目标制定

在制定目标时要学会灵活变通，对于患者来说正确的目标是非常重要的，指定的目标要具体且可行，同时还需要确保时间可行性。制定目标要结合患者的自身情况，结合患者的实际需求。充分结合上述七项评估内容，目标不一定要非常完美，但一定要有可实现性。制定糖尿病患者自我管理方案没有一个固定的准则，需要制定者以及患者双方结合实际情况灵活变通。

2.3 行为改变

在制定明确的目标之后，需要患者在行为上进行改变，患者要发挥主动性开展有效的自我管理，这一过程医护人员也要全程跟踪给予帮助，在台湾地区，除了有一些一对一的卫生指导，还发展出了小组、小团体教育，将手掌法则应用到患者行为改变当中，利用相关实物模型作为参照，加深患者记忆。其中对于行为改变有明显作用的一项措施就是共享门诊的开展[14]，一个共享门诊中，一般包含6~10位糖友，让医疗团队与患者在90 min之内相互学习。共同分享自己的故事以及有用的学习方法，与糖友相互交流、相互鼓励，分享控糖的经验。

2.4 随访评估

行为改变不是短期就能完成的，需要进行长期的跟随调访，并持续性开展评估，长期随访对于各种慢性病的管理效果显著[15-16]，在固定的时间段内系统会提醒卫教师对患者进行随访，让患者定期进行复诊，在台湾瑞京有科学的胰岛素随访软件帮助共同照护模式开展[17]，系统预先设定适当频率的随访提醒，并且可以记录每次随访的回访问题，这样在每次随访时都能够追踪到以往的问题。

3 共同照顾模式在行为改变中的应用及价值

在台湾地区，医院会为每位确诊糖尿病的患者发放《糖尿病护照》，并要求每位患者在就诊时都要带上。糖尿病“护照”中主要包含一些患者的基本信息，以及就诊的医院医生、紧急联络人联系方式和各种需要控制的标准（主要包括饭前饭后的血糖含量、尿蛋白、三酰甘油以及总胆固醇等）[16]，“护照”记录了患者完整的个人基本资料，并将其作为今后病历跟踪的依据。检查患者是否有出现糖尿病的一系列并发症状，例如视网膜病变、心脏病以及肾脏功能损伤等，并安排专业的医护人员进行跟踪记录。使用“护照”不仅帮助患者和医生更好的了解糖尿病的实时情况，还能对患者起到督促作用，让患者更加坚定的实现指定的目标。在上述条件下，达到有效控制糖尿病的目的，不仅使得患者生活质量得到改善，还能够很大程度的降低医疗和社会成本费用。台湾地区有关研究人员提出了新型的ABCDEFG全攻略，其涉及多个指标，包括血压、胆固醇、药物、足底、眼睛等，相关人员还对每一项做出了详细的注意事项说明以及建议。在北京第一附属医院就实行了共同照护门诊[18]，其主要组成有医生、护理教育师、营养指导师以及运动管理师和线上管理人员，以患者作为中心设计科学合理的流程，患者在医院内以及在线上都可进行有效的自我管理，帮助患者提高自我管理能力。

在共同照护模式出现之前，医生往往会提前整合好营养师、运动师、护理师以及自己的治疗方案，并传达给患者。一般自制力强的患者可能会长期坚持下去，一些长期居家或者记忆力不好的患者很快就会忘记医生所说，逐渐忘记自我照护，最终患者得不到科学有效的长期管理，导致糖尿病发病率持续升高。

采用共同照护模式，可对患者进行永久性的照护，将“共同照护、长期维护、跟踪治疗、想患者所想以及以患者满意为宗旨”的管理模式完美呈现，广大糖尿病患者敢于迈出第一步尝试全新的治疗方案，尽可能的配合医疗工作者，这也是对自己健康负责的又一表现。采用共同照护模式，并不仅仅使专科护理人员培训加强和专业知识提高了，更多的是各个专业护理人员齐心协力，让患者时刻感觉到自己是共同照护团队中的中心，更愿意主动参与到糖尿病的自我护理中，战胜疾病的信心也明显得到了提升。

4 共同照顾模式在糖尿病患者管理的研究进展

近些年来，关于共同照顾模式在糖尿病患者管理方面发表的文献有不少。

谢月华等[19]探讨了医共体同质化共同照顾模式在糖尿病管理中的应用，发现通过这种模式，患者可以通过在自我护理学校学习、家庭随访、微信群等来接受不间断的与糖尿病护理有关的健康教育，进而提升了自身对疾病的认知率，自我管理意识也明显增强，血糖控制能力也因此提升。

林琳等人[5]探讨了共同照护门诊对2型糖尿病患者健康管理的效果评价，其指出了在共同照护过程中，互联网数据管理以及移动医疗的重要性，林琳等人认为其让院外管理能够更好地实现，同时和普通护理相比，接受共同照护的糖尿病患者的复诊率明显提高，而且也更规律。

刘艳丽等[20]以妊娠糖尿病患者这一特殊人群为研究对象，探讨了医师、营养师、心理咨询师的共同照护对患者的影响，指出了共同照护后，患者出现不良妊娠结局及新生儿不良结局的概率明显降低了许多。

赵心语等[21]借鉴了国内外的一些管理模式经验，并以老年糖尿病患者为研究对象，构建了“共同参与型”老年糖尿病患者健康管理模式。

李昂等[22]探讨了基于跨理论模型实施糖尿病共同照护的线上管理效果观察，并指出，在共同照护过程中，线下干预需结合短期的线上管理能够更好地对患者的行为进行纠正，从而达到更好的糖尿病水平控制效果。

5 展望

共同照护模式，不仅帮助患者恢复健康，同时还 实现了糖尿病管理的标准化、统一性以及连续性[19]，在糖尿病患者中的应用有显著价值。共同照护模式是一种医生与患者双赢的模式，患者实现了身体健康的恢复，在情绪上的障碍也降低了不少，患者的医疗费用也因此减少了许多，医院也因此获得了良好的声誉。目前，共同照护模式在不断优化升级，需要广大团队成员 协同合作共同努力，将治疗 糖尿病工作做得更好，在实践中 不断总结经验，并结合实际做出正确的改变。