3D-TVUD技术在不孕女性IVF-ET后妊娠结局评估中的应用价值

王春连，彭婀娜

(湘潭市中心医院 a.超声科，b.生殖科，湖南 湘潭 411100)

现阶段，体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)是不孕症患者的治疗手段之一，且效果显著[1]。但有研究指出，IVF-ET的成功妊娠率为20%～30%，成功受孕率较低[2]。因此，早期评估不孕女性接受IVF-ET后妊娠失败的风险并及时实施合理干预可提高成功受孕率。目前，临床认为胚胎着床的主要条件为良好的卵巢反应性和子宫内膜容受性，其中子宫内膜容受性是决定胚胎着床成功的主要因素[3]。子宫内膜活检是检查子宫内膜容受性的常用方法，但上述检查方法为侵入性检查，在IVF-ET患者中的应用受限，且价格较为昂贵，患者不易接受[4]。经阴道三维超声多普勒(transvaginal three-dimensional ultrasound Doppler，3D-TVUD)技术是一种无创性超声技术，可多切面观察子宫情况，且该技术在多普勒模式下可准确反映微小血管的情况[5]。有研究指出，3D-TVUD技术有助于评估反复自然流产患者的子宫内膜容受性，可为临床诊断和评估提供参考[6]。结合3D-TVUD技术的优势推测，其也可用于评估不孕女性IVF-ET后妊娠结局。基于此，本研究将重点分析3D-TVUD技术在不孕女性IVF-ET后妊娠结局评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年1月—12月湘潭市中心医院接受IVF-ET后妊娠失败的40例不孕女性患者作为观察组，同期选择接受IVF-ET后成功妊娠的40例不孕女性患者作为对照组。纳入标准：①符合不孕症相关诊断标准[7]；②首次IVF-ET；③月经规律；④患者病历资料、影像学检查资料等完整。排除标准：①男方有生育障碍的患者；②合并阴道畸形、子宫畸形等疾病者；③伴有阴道炎症者；④子宫内膜异位症患者；⑤伴有听力、视力等障碍者。观察组年龄 22～40岁，平均(29±4)岁；不孕年限1～8年，中位不孕年限3年；体质指数18.0～27.9 kg/m2，中位体质指数23.1 kg/m2。对照组年龄21～40岁，平均(30±4)岁；不孕年限1～7年，中位不孕年限3年；体质指数18.2～27.9 kg/m2，中位体质指数23.2 kg/m2。两组患者年龄、不孕年限、体质指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得湘潭市中心医院伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2方法

1.2.1实验室指标检测方法 患者均于月经周期第2天采集清晨空腹静脉血5 mL，使用长沙英泰仪器有限公司的TD4A型低速医用离心机进行离心处理，以离心半径15 cm，3 000 r/min离心10 min，离心后取上清液待检。使用美国贝克曼Unicel DX1800化学发光仪测定卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇水平。

1.2.23D-TVUD技术检查方法 使用美国GE公司的Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，采用三维容积探头(频率为5～9 MHz)测量子宫内膜厚度和子宫内膜形态，内膜形态类型分为A、B、C型3种[8]。选择切面，测量子宫内膜血流参数，包括搏动指数(pulsatility index，PI)、阻力指数(resistance index，RI)、收缩峰速度与舒张末期速度比值(peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D)。取感兴趣框，采集图像并储存。处理图像，自动计算子宫内膜容积及内膜血管化血流参数[血管化指数(vascularization index，VI)、血流指数(flow index，FI)及血管化血流指数(vascularization-flow index，VFI)]。

2 结 果

2.1两组实验室指标比较 两组患者卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组不孕女性实验室指标比较 (μg/L)

2.2两组子宫内膜形态、容积及内膜血流参数比较 观察组S/D、PI、RI均高于对照组，且VI、FI、VFI均低于对照组(P<0.01)；两组子宫内膜厚度、内膜容积及内膜形态类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3子宫内膜血流参数对不孕女性IVF-ET后妊娠结局的评估价值 将子宫内膜各血流参数分别作为检验变量，不孕女性IVF-ET后妊娠结局情况作为状态变量(1=妊娠失败，0=成功妊娠)，绘制ROC曲线，结果显示，子宫内膜各血流参数评估孕女性IVF-ET后妊娠结局的AUC均>0.7，评估价值较理想。其中，FI的灵敏度、特异度高于其他指标。见表3、图1。

3 讨 论

有文献指出，子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎植入的接受能力，其受多因素的影响，子宫内膜容受性可影响IVF-ET患者的妊娠结局，促使囊胚黏附、传入内膜等一系列过程，最终植入内膜[10]。Mayer等[11]研究指出，子宫内膜容受性可影响胚胎定位能力及黏附能力，增加胚胎着床难度，导致患者难以成功受孕。可见，尽早、准确地评估不孕女性的子宫内膜容受性并实施合理干预，对提高IVF-ET后的妊娠成功率具有重要意义。

表2 两组不孕女性子宫内膜形态、容积及内膜血流参数比较

表3 子宫内膜血流参数对不孕女性IVF-ET后妊娠结局的评估分析结果

S/D：收缩峰速度与舒张末期速度比值；PI：搏动指数；RI：阻力指数；VI：血管化指数；FI：血流指数；VFI：血管化血流指数；IVF-ET；体外受精-胚胎移植；ROC：受试者工作特征曲线

目前，子宫内膜活检、宫腔镜检查等是评估子宫内膜容受性的常用方法，但上述检查方法不仅会对患者造成一定创伤，且检查结果过于滞后，价格昂贵，临床应用受到一定限制[12-13]。既往临床通过超声检查患者的子宫内膜厚度判断子宫内膜容受性，但大量研究指出，通过子宫内膜厚度判断子宫内膜容受性尚存在较大争议，子宫内膜厚度与妊娠成功率之间无直接相关性，无法有效反映整个内膜容积[14-15]。因此，如何直接评估不孕女性的子宫内膜容受性，可能对早期、准确评估IVF-ET后妊娠结局并采取针对性实施干预措施，促进良性妊娠结局至关重要。随着超声技术的发展，3D-TVUD技术逐渐用于多囊卵巢综合征、宫腔内病变等疾病的诊疗，该技术不仅可准确测定子宫内膜容积，观察子宫形态、子宫内膜厚度及微小血管，与病理诊断结果更为接近，还能反映子宫内膜血流灌注情况，计算血管化血流参数指标，有助于评估子宫内膜容受性[16-17]。同时，3D-TVUD技术具有简便、无创及可重复等优点，在检查过程中可直接进入患者的宫腔中，不会受到气体干扰和距离靶器官近等因素影响，避免多种因素导致的影像图像模糊、结果不准确，且能够近距离观察子宫内膜的血流动力学情况并进行准确反馈，检查结果更为直观、准确[18-19]。

VI是指感兴趣区域内的血管数；FI是感兴趣区域内的三维扫描时间内的血流强度；VFI是指感兴趣区域内的血流和血管化的总和。S/D、PI、RI均是反映血流灌注的常用指标。于姣姣等[20]研究指出，子宫内膜血流动力学参数可反映子宫内膜容受性，对预测妊娠结局有一定价值。本研究结果显示，观察组S/D、PI、RI均高于对照组，且VI、FI、VFI均低于对照组，表明不同IVF-ET后妊娠结局的不孕女性患者子宫内膜血流参数存在差异，可预测妊娠结局。本研究为进一步明确子宫内膜血流参数评估不孕女性IVF-ET后妊娠结局情况，绘制ROC曲线，结果显示，子宫内膜各血流参数评估孕女性IVF-ET后妊娠结局的AUC均>0.7，评估价值较理想，可能在评估不孕女性IVF-ET后妊娠结局方面具有临床指导意义。分析原因可能是妊娠失败患者因激素缺乏周期性变化，子宫内膜血流纤细，血流阻力高，供血障碍，导致子宫内膜增殖、生长缓慢，子宫内膜厚度下降，子宫内膜容受性降低[21]。当S/D、PI、RI均升高，VI、FI、VFI均降低时，表明子宫内膜血流灌注减少，内膜增生速度缓慢，子宫内膜容受性降低，胚胎缺乏良好的着床环境，继而无法成功受孕。但目前3D-TVUD技术应用于评估IVF-ET后妊娠结局的相关研究较少，尚无充分的循证学依据支持本研究结果，还有待进一步开展研究探索、分析，以进一步拓宽3D-TVUD技术的应用范围。

综上所述，3D-TVUD技术可早期、准确地反映不孕女性的子宫内膜容受性情况，更有利于评估不孕女性IVF-ET后妊娠结局，临床应用价值较高。