不同入路骶骨韧带悬吊术在盆腔脏器脱垂中的应用效果分析

张文莉，周秀芬，倪观太，沈红雁，任俊，李云莉

(1.蚌埠医学院研究生院，安徽 蚌埠 233030； 2.安徽医科大学附属六安医院妇科，安徽 六安 237005；3.皖南医学院弋矶山医院妇科，安徽 芜湖 241001)

盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是盆底支持结构功能损伤、缺失、减弱所致膀胱、子宫、直肠等相邻脏器下移脱离原本生理位置，可引发行动不便、性功能障碍、自卑等一系列生理症状及心理问题[1]。随着我国人口老龄化的日益加剧，POP的发病率也逐年上升，严重威胁女性的身心健康。目前，通过封闭或手术纠正POP的解剖结构缺陷是治疗此类疾病的有效手段，临床上应用较多的有高位骶韧带悬吊术、阴道前后壁修补术、全盆底重建术、骶棘韧带固定术等[2]。研究显示，阴道前后壁修补术虽可快速改善脱垂状况，但术后可并发性交痛、尿失禁等并发症，如尿失禁的风险可高达20%，严重影响患者的生活质量，且阴道前后壁修补术并未从根本上恢复盆底解剖结构，未能很好地保留盆底功能的完整性，远期复发率高达30%[3]；全盆底重建术手术操作较为复杂，创伤性较大，且对医务人员技术水平要求较高。而骶骨韧带悬吊术在临床操作及手术操作方面具有一定优势，目前有关其手术入路的研究虽有报道[4-5]，但对临床效果的影响仍存在较大争议。本研究旨在分析不同入路骶骨韧带悬吊术在POP中的应用效果，以期为POP治疗策略的优化提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2020年1月安徽医科大学附属六安医院收治的88例POP患者作为研究对象，按照治疗方法不同分为观察组和对照组，每组44例。纳入标准：①经盆底超声、盆底功能测定等辅助检查，符合POP的诊断标准[6]，且脱垂程度在Ⅱ度及以上，经沟通采用手术治疗者；②依从性良好，能够完成1年以上门诊或电话随访；③患者均签署了知情同意书。排除标准：①既往有子宫切除史；②合并有急性宫颈炎、阴道溃疡等；③合并其他需同时治疗的严重妇科疾病；④合并其他阴道病变、宫颈病变、生殖道畸形或恶性肿瘤；⑤具有麻醉禁忌或合并严重重要脏器功能障碍等手术禁忌证者；⑥精神障碍性疾病者。两组患者均无失访，年龄、孕次等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经安徽医科大学附属六安医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1术前准备 术前完善血尿常规、盆腔彩色多普勒超声、心电图、妇科检查、人乳头瘤病毒检测、液基薄层细胞学检查、尿垫试验、尿动力学等常规辅助检查，了解既往病史，必要时请其他相关科室会诊，评估患者手术耐受情况，合并高血压、糖尿病者术前控制血压、血糖达到手术标准；绝经后患者，术前2周阴道壁涂抹结合雌激素软膏(新疆新姿源生物制药有限责任公司生产，批号：161003、170904、180712、190809)，增加黏膜厚度，每次0.5 g，每晚1次。

表1 两组POP患者的一般资料比较

所有患者术前1周开始采用1/5 000高锰酸钾液坐浴，每次15 min，每日1次；术前3 d嘱患者无渣饮食，并给予液体支持；术前1 d，除65岁以上患者外，其余患者均予以清洁灌肠、禁食8 h、禁饮6 h，请麻醉师会诊，行术前准备；告知患者及家属相关手术风险、并发症及注意事项，签署术前知情文件。

1.2.2麻醉方法 观察组患者取30°头低臀高膀胱截石位，行气管内插管静脉复合麻醉；对照组患者取高膀胱截石位，根据患者年龄、全身状况行腰-硬联合麻醉或全身麻醉。

1.2.3手术方法 观察组患者行腹腔镜下阴道骶骨悬吊术。双腿屈曲外展，使臀部超出手术台边缘约10 cm，常规消毒、铺巾，留置导尿管；脐轮上缘做长约1.0 cm切口，气腹针穿刺进入腹腔，建立二氧化碳气腹；Trocar(直径1.0 cm)穿刺进入腹腔，置入腹腔镜；下腹左侧耻上两横指旁开3 cm及双侧髂前上棘内侧2 cm处分别做长约0.5 cm皮肤切口，相应直径Trocar穿刺进入腹腔，分别置入套管等操作器械；右侧骶韧带水平切开后腹膜，依次分离后腹膜及直肠阴道间隙至骨盆壁与骶骨岬处；使用不可吸收缝线将裁剪成“Y”字形的聚丙烯网片的一字端缝合于骶前纵韧带上，两个臂端分别缝合于固定于阴道的前后壁，将网片平铺于后腹膜间隙，缝合时注意避开血管丛；检查输尿管完好后，使用可吸收线采用连续缝合的方式缝合后腹膜，将聚丙烯网片完全包埋于后腹膜内；检查无出血点、渗血点、直肠无损伤以及阴道顶端位置高度适合后，清点敷料、器械并取出，排空腹腔内气体，缝合皮肤切口。

对照组患者行经阴道骶棘韧带固定术。双腿屈曲外展，使臀部超出手术台边缘约10 cm，常规消毒、铺巾，将小阴唇缝合固定于同侧大阴唇，金属导尿管排空膀胱；暴露手术野，于宫颈直肠间隙及膀胱间隙注入肾上腺素0.9%氯化钠溶液(1∶20万单位，高血压患者仅注射0.9%氯化钠溶液)，沿宫颈下方环形切开阴道后壁5 cm，分离直肠阴道间隙，越过直肠柱，充分暴露右侧坐骨棘、骶棘韧带；在坐骨棘内侧穿过骶棘韧带，用不可吸收缝线将右侧阴道穹窿顶端骶韧带附着处贯穿缝合固定于骶棘韧带上，进针深度0.3～0.5 cm，坐骨棘内侧1.5～2.0 cm及2.0～3.0 cm 处各缝合1针；直肠指检确定肠壁无穿透后，使用可吸收缝线缝合阴道壁切口，并行碘伏纱布压迫止血(24～48 h后取出)，留置导尿管，术毕。

1.3观察指标及判断标准 ①记录两组患者的围手术期相关指标，包括术中出血量、手术时间、尿管拔除时间、首次排气时间、住院时间。②分别于术前及术后6、12个月，采用盆底功能障碍影响简易问卷(pelvic floor impact questionnaire short form 7，PFIQ-7)与盆底功能障碍问卷(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)[7]评估患者生活质量，PFIQ-7、PFDI-20总分均为0～300分，评分越高，对生活质量影响越大。③分别于术前及术后6、12个月，采用盆底器官脱垂/尿失禁性功能问卷(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire short form-12，PISQ-12)[8]评估患者性生活质量，调查表共包含情感、性伴侣、生理3个维度，总分为0～48分，评分越高代表性生活满意度越高。④记录两组患者的复发情况。术后6周以上，脱垂程度为Ⅱ度及其以上即为复发。

2 结 果

2.1两组患者围手术期相关指标比较 观察组术中出血量明显少于对照组，手术时间、尿管拔除时间及住院时间均明显短于对照组(P<0.05)；两组术后首次排气时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组POP患者围手术期相关指标比较

2.2两组患者PFIQ-7、PFDI-20评分比较 手术前后PFIQ-7、PFDI-20评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间PFIQ-7、PFDI-20评分的主效应差异无统计学意义(P>0.05)；PFIQ-7、PFDI-20评分的时点间与组间不存在交互作用(P>0.05)。术后6、12个月，两组的PFIQ-7、PFDI-20评分均呈降低趋势，但两组比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 两组POP患者的PFIQ-7、PFDI-20评分比较 (分，

2.3两组患者PISQ-12评分比较 手术前后PISQ-12评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间PISQ-12评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；PISQ-12评分的时点间与组间存在交互作用(P<0.01)。术后6、12个月，两组的PISQ-12评分均呈升高趋势，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组POP患者的PISQ-12评分比较(分，

2.4两组患者复发情况比较 观察组的复发率为4.55%(2/44)，对照组为9.09%(4/44)，两组复发率比较差异无统计学意义(校正χ2=0.179，P=0.672)。

3 讨 论

POP是中老年女性的多发病、常见病，阴道壁膨出、阴道穹窿脱垂、子宫脱垂、直肠膨出、膀胱膨出等，年龄、肥胖、经阴道分娩、难产、既往子宫切除史等能够导致盆底组织功能及结构受损的原因均可引发POP，进而严重影响患者的生活质量。流行病学研究显示，我国60岁以上女性POP的患病率约为25%，其中43%以上需进行手术矫正治疗，而接受手术治疗者复发率达30%，且具有就诊意识的患者不足30%[9-11]。

POP病因学研究显示，分娩导致的肛提肌松弛裂伤、会阴撕裂以及骨盆筋膜支持组织退化等均是POP的潜在危险因素，其中分娩是导致POP发生的高危因素，且发生风险随着阴道分娩次数的增加而升高[12-13]。目前，手术是POP的主要治疗手段，随着技术的发展，以恢复盆腔解剖结构及功能为目的的盆底重建术得到广泛应用。盆底重建术可通过经阴道、经腹、经腹腔镜3种途径进行，其中经阴道、经腹腔镜这两种途径因创伤相对较小，应用最为广泛，但有关两者的临床疗效尚存在争议[14-15]。PFIQ-7、PFDI-20是目前临床常用的评估POP患者生活质量的问卷，适用范围较广，国际信效度及临床可行性均较高[7]；PISQ-12是国际上应用最为广泛的性功能评价问卷之一，能够很好地反映POP患者的性生活质量[8]。本研究结果显示，观察组的术中出血量明显少于对照组，手术时间、尿管拔除时间及住院时间均明显短于对照组(P<0.05)；且术后6、12个月，两组的PFIQ-7、PFDI-20评分均呈降低趋势(P<0.01)，观察组的PISQ-12评分明显高于对照组(P<0.05)。可见，骶棘韧带虽然质地坚韧，但后方有坚韧的骶结节韧带作为支撑，能够为经阴道骶棘韧带悬吊术提供坚实可靠的解剖基础[16]，但与腹腔镜下阴道骶骨悬吊术相比，手术对患者的创伤仍较大，且术野暴露困难[17]，术中出血量相对较多、手术时间及住院时间相对较长。本研究结果与贾群玲等[18]的研究结果一致。另外，腹腔镜下阴道骶骨悬吊术通过将聚丙烯网片悬吊于骶骨岬前纵韧带，避免了缝线切割导致的术后复发[19]。但本研究结果显示，两组患者的复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究样本量较小有关。此外，与经阴道骶棘韧带悬吊术中单纯将其中一侧骶棘韧带进行悬吊而改变阴道正常轴向相比，腹腔镜下阴道骶骨悬吊术能够通过将子宫恢复至正常解剖位，维持阴道的正常轴向，最大限度地降低对患者术后性生活质量的影响，与Kong等[13]及孙熠璇和祝红霞[20]的研究结果一致。

综上所述，腹腔镜下阴道骶骨悬吊术与经阴道骶棘韧带悬吊术均可有效改善盆腔脏器脱垂主客观症状，而与经阴道骶棘韧带悬吊术相比，腹腔镜下阴道骶骨悬吊术对患者机体的创伤性更小，更利于术后机体恢复。但对于合并有重要脏器功能障碍而无法耐受全身麻醉的患者，经阴道骶棘韧带悬吊术能够在腰硬联合麻醉下进行，且利用自体组织恢复盆底结构，避免网片侵蚀，优势更明显，因此针对不同患者需个体化治疗。