盆底重建术对老年重度盆腔器官脱垂患者血清NO、RLX、ET-1及机体氧化损伤的影响

吴海

(乐山市妇幼保健院妇产科，四川 乐山 614000)

盆腔器官脱垂是指骨盆底部组织的支撑功能下降，而引起性器官和邻近脏器发生向下位移或子宫内部组织从阴道口之外完全脱离，伴随着邻近脏器疾病的综合征〔1〕。临床上对盆腔器官脱垂和脱垂保守治疗效果不好的病人大多进行手术治疗，但由于传统的手术治疗会严重损害局部组织结构的完整性，因此整体损害程度也较大，不利于老年患者的术后恢复〔2〕。盆底重建术是一个有助于保留子宫的医疗方式，它使用不可吸收的网片代替骨盆底支撑组织并在解剖学意义上恢复骨盆底吊床的结构，在治疗中的应用价值十分可观〔3〕。目前临床尚无盆底重建术对老年重度盆腔器官脱垂患者血清创伤反应及盆底肌力相关血清指标的报道，因此本文展开临床对照性研究，以期为老年患者治疗方式的选择提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取2017年1月到2018年4月乐山市妇幼保健院收治的老年重度盆腔器官脱垂患者122例，随机分为研究组与对照组(每组各61例)。盆腔器官脱垂的诊断标准参照《妇产科学(第7版)》〔4〕。纳入标准：①参照POP-Q分度诊断为Ⅲ～Ⅳ度盆底器官脱垂〔5〕，②年龄65岁以上，无生育要求，③不合并重要脏器功能障碍，如心、肝、肾，④子宫颈下降已低于坐骨棘水平。排除标准：①存在手术禁忌证，②合并严重精神系统疾病或恶性肿瘤，③患有泌尿、消化系统、盆腔炎等，④近期接受激素类药物治疗，未超过3个月。

对照组年龄65～85岁，平均(76.47±8.43)岁；病程7个月至6年，平均(3.11±1.43)年；POP-Q分度为Ⅲ度40例，Ⅳ度21例。研究组年龄65～84岁，平均(75.91±8.57)岁；病程6个月至5年，平均(3.20±1.37)年；POP-Q分度为Ⅲ度38例，Ⅳ度23例。两组一般资料无显著差异(P>0.05)。本研究已获得医院伦理委员会的批准，患者均已知情并签署自愿加入意向书。

1.2方法 病人在手术之前都进行了阴道超声波检测，以观察子宫和附件组织，并于术前约1 w使用雌二醇作用于阴道，并在手术前1 d完成肠道准备。 研究组使用Gynecare Prolift盆底修复系统进行骨盆底重建：患者均在全身麻醉下进行手术。 将阴道前壁纵向切至折断端，同时将阴道膀胱筋膜分离至闭孔窝。向阴道前壁黏膜下注入正常生理盐水水垫，将阴道的前壁沿纵向开切直至断端，并且将阴道空间横向分离至双侧闭孔内膜肌。宫颈旁环锐性分离，向上推膀胱；用阴道牵开器完全暴露手术侧区域，并拉开膀胱。将两组浅和深的网带分别置于左右两侧的出口处，以穿过皮肤穿透左侧和右侧的浅网带。 放置网片并且将膀胱和阴道穹放置在补片上方，保持无张力状态。 将网的后部弄平并固定，并相继缝合阴道切口和断裂端的阴道黏膜。术后2 d取出。

对照组采用阴道子宫切除术联合阴道前壁和后壁修复：取膀胱截石位，常规消毒后行全身麻醉，于阴道前壁纵向切开直至前穹窿。阴道和膀胱间隙被锐性分开，游离膨出的膀胱，并切开直肠阴道和膀胱-腹膜的返折。进入腹腔后，仔细分离直肠外侧空间，并常规处理双侧子宫韧带，子宫动脉和静脉，子宫周围结缔组织中，宽韧带的左右叶和输卵管，可切断子宫并取出。以线尾相对的形式，分别打结于两侧输卵管、主韧带和骶韧带。用四号丝线横褥式缝合双侧的膀胱功能和阴道内筋层2次。在剪除剩余的前女性阴道壁后，再连续锁定缝合膀胱女性阴道筋层和阴道内前壁。倒“T”字形缝合，修复后墙以建立新的会阴部体，并确保阴道可容纳两指，并置入凡士林方纱，术后2 d予以摘除。

两组术后均常规用抗生素治疗，并置入导尿管5～8 d。拔下导管后，利用B超检查和观察膀胱残余尿液状况，以观察病人下肢感觉和阴道出血状况，并予以适当的处理。

1.3观察指标 ①分别于术前及术后1 w，采集两组患者空腹静脉血5 ml，抗凝后低速离心并留取上层血清，-40℃低温下保存待测，采用双抗夹心法酶联免疫吸附试验(ELISA)检测试剂盒(上海恒远生物科技有限公司，中国)检测患者RLX指标、血清疼痛指标〔前列腺素(PG)E2、白细胞介素(IL)-6及皮质醇(Cor)〕及氧化损伤指标〔八廓环磷酰胺(TAC)、缺血修饰清蛋白(IMA)、肌红蛋白(MYo)〕并进行比较；应用放射免疫法试剂(上海恒远生物科技有限公司，中国)测定血清中内皮素(ET)；应用硝酸还原法试剂(上海恒远生物科技有限公司，中国)测定一氧化氮(NO)。

②手术前及术后1年，采用POP-Q分度评估法对两组手术前后盆腔器官脱垂的程度予以综合评估〔6〕，所有患者在屏气状态下在膀胱截石术位置进行测量。POP-Q分级法用于在6个测量点和阴道全长(TVL)上测量盆腔器官脱垂的患者，包括Aa(处女膜的前壁3 cm)和Ba(从Aa到前穹隆或阴道裂口最远处)，Ap在后壁的两个点(距处女膜3 cm的阴道后壁)，Bp(离AP点到前穹隆或断端最远处)，C(子宫颈或子宫切除术的阴道残端)和D(阴道后穹或直肠后子宫凹陷处)。

③手术后进行为期1年的随访调查，统计两组患者的复发率和并发症。术后1年阴道壁、子宫或穹隆的任何部位达到或超过Ⅱ度，定义为复发。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组NO、RLX、ET-1比较 两组治疗前NO、RLX和ET-1无明显差异(P>0.05)。 治疗后，两组的RLX和ET-1均减低显著，且研究组减低程度强于对照组(P<0.01)。两组NO均显著上升，且研究组上升程度强于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组NO、RLX、ET-1比较

2.2两组血清疼痛指标比较 两组治疗前血清疼痛指标PGE2、IL-6、Cor无明显差异(P>0.05)，在手术治疗之后，两组各疼痛指标显著提高，但对照组上升程度显著高于研究组(P<0.01)。见表2。

表2 两组血清疼痛指标比较

2.3两组氧化损伤指标比较 两组治疗前氧化损伤指标IMA、MYo、TAC无明显差异(P>0.05)，治疗后，两组均产生一定氧化损伤，体现在IMA、MYo指标均显著上升、TAC指标显著减低，但对照组变化程度显著高于研究组(P<0.01)。见表3。

表3 两组氧化损伤指标比较

2.4两组POP-Q各指示点位置比较 治疗前两组POP-Q各指示点位置比较无显著性差异(P>0.05)，治疗后两组POP-Q各指示点位置均显著改善，同对照组相比较，治疗组的改善效果更佳(P<0.01)。见表4。

表4 两组POP-Q各指示点位置比较分，n=61)

2.5两组并发症及复发情况比较 研究组发生尿路感染、补片侵蚀的患者分比为3例和1例，对照组尿路感染、尿潴留患者分别为7例和5例，另外还有1例膀胱损伤患者。两组间差异显著(χ2=5.536,P=0.019)，并发症均在对症治疗后消失，不影响研究。随访发现，观察组无复发(0.00%)，对照组6例(11.76%)复发。研究组的复发率明显降低(χ2=6.310，P=0.012)。

3 讨 论

绝经后中年和老年妇女常好发盆腔器官脱垂。据报道，有7%～18%年龄超过65岁的老年妇女患有程度不同的盆腔脱垂症状，年龄越大患病概率越高〔7〕。形成盆腔器官脱垂的原因复杂，包括盆底支撑结构缺陷、损害和功能障碍。患病会引起患者表现出腹部劳损，腰酸等临床症状，这是由于子宫黏膜增厚、角化或出现溃疡，而出现严重脱垂的患者在阴道内的脱出部分不能回纳，更导致了患者行动受到影响，严重影响妇女的健康和正常生活。

传统阴式子宫全切除术联合女性阴道前壁修补术是临床上常用的手术方法之一，但修复后的骨盆底肌肉却缺少了强有力的支持，而且仍然可能出现支持力减弱及容易撕裂等问题。在一些身体虚弱的老年患者中应谨慎使用〔8〕。苏峻等〔9〕通过统计接受传统修复手术的盆腔器官脱垂患者的随访显示，复发率高达15.63%(5/32)，这也说明了就长期疗效而言，传统手术治疗盆腔器官脱垂的长期疗效并不理想。而盆底重建术通过模拟整个骨盆重建的支撑结构骨架，并通过网片作为骨盆底支持组织，由于网片的不易被吸收，因此可以更好地将骨盆脏器的位置恢复正常，以提高骨盆底支持组织的功效，从而确保骨盆脏器稳定在正常的解剖学位置，并最终提高和保持尿道、膀胱和阴道的功能，完成综合一体化治疗〔10〕。

本研究结果发现在恢复盆腔解剖时盆底重建术更为理想，且具有更高的安全性，与相关报道〔8〕结论相一致。 对于患者来说，微创手术和传统手术都会带来一定的创伤，包括改变身体内环境和增加一些细胞因子的表达。因此，对患者血清学的各项指标变化的研究具有指导意义。对机体创伤进行评估时主要参考PGE2、IL-6和Cor等常见血清学指标〔11〕，PGE2对细胞生长起到一定的调节作用，在炎症性递质调节的作用下PGE2水平会显著升高，且多发生于损伤早期；当身体处于创伤状态，Cor的分泌受到肾上腺皮质调节，从而在早期较为敏感地反映出机体应激损伤的程度，IL-6升高发生在创伤后的炎症反应和应激反应中。当机体发生氧化损伤时MYo、IMA和TAC可作为重要评估指标〔12〕。TAC可以清除体内多余的氧自由基，并对组织细胞具有保护作用。MYo和IMA来源于有氧代谢，其浓度过高是造成组织氧化损伤的主要诱因之一。从本研究的结果来看，盆底重建术对重度骨盆器官脱垂患者的疼痛和氧化损伤指数影响不大。

手术操作多会对盆底造成不同程度的损伤，致使盆底肌力变弱，再加之老年群体本身为高龄、体弱者或同时伴有内科合并疾病，术后极易导致盆底肌肉松弛及阴道松弛，故这也是治疗干预过程中的重点，同时也是监测治疗效果的重要依据。RLX具软化生殖道组织、抑制阴道成纤维细胞转化生长因子等诸多功能，是反映子宫及盆腔肌肉松弛情况的有效指标，其可借助松弛素受体LGR7 mRNA影响盆底结缔组织代谢，导致重度盆腔器官脱垂患者RLX水平非正常升高，因此效降RLX水平至关重要〔13〕。再者，NO亦与各类肌肉的神经元细胞有密切的关系，且其所发挥的松弛舒张血管作用能降低外周阻力，对盆底功能具有重要的调节作用，使之处于稳定状态；ET-1也是在此类患者中呈现异常的指标，通常呈现高表达状态，而上升的ET-1水平能降低血管反应性，降低血管灌注，对肌肉组织的持续性及正性肌力有较大的影响〔14〕。本研究结果显示，盆底重建术在肌肉组织代谢、局部血液循环方面的改善效果更佳，可为疾病恢复提供基础条件。

对患者进行为期1年的随访调查，结果表明研究组的术后复发率相较于对照组更低。究其原因可能是盆腔器官失去子宫韧带的支撑作用，因传统手术中切除子宫所导致。而盆底重建术则针对这一点，人工内筋膜及韧带的长久支撑通过网片得以实现，对盆底解剖结构的恢复起到积极作用，因此术后复发率更低。本研究也仍然存在一些不足，包括：病例数较少，导致的样本的选择可能会在一定程度上产生偏差。在本研究基础上，建议在临床进行长期研究，尽可能增大样本、前瞻性、多中心，从而为进一步研究该手术在重度骨盆器官严重脱垂的老年患者中的应用和机制奠定基础。