耐药肺结核合并2型糖尿病患者耐药分析

郭 涛,杨 芳,魏建华

耐药结核病(DR-TB)是指体外试验证实结核病患者感染的结核杆菌对一种或多种抗结核药物产生耐药[1]。不同类型耐药结核病治疗方案复杂、治疗时间长、不良反应发生率高、治愈率低，如果治疗不及时或治疗失败，将成为传染源导致耐药菌种传播[2]。而现有观点认为糖尿病对耐药肺结核发生、发展、治疗及预后有着显著影响。本研究主要对本院收治的痰结核分枝杆菌培养阳性有药物敏感性试验460例，其中103例肺结核合并糖尿病及357例单纯肺结核患者的耐药率及耐药类型分析比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2018年6月-2021年6月于宁夏第四人民医院收治的结核分枝杆菌培养阳性且有药物敏感性试验470例肺结核患者，依据是否合并2型糖尿病，分为肺结核合并2型糖尿病组和单纯肺结核组。肺结核合并2型糖尿病组103例(耐药42例，敏感61例)，其中男58例，女45例，平均年龄(60.38±11.88)岁。单纯肺结核组357例(耐药137例，敏感220例)，其中男195例，女162例，平均年龄(54.1±16.4)岁。

1.2 诊断标准：耐药肺结核的诊断符合中国防痨协会发布的《耐药结核病化学治疗指南(2019年简版)》[1]的诊断标准；糖尿病的诊断符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[3]的诊断标准。

1.3 排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并获得性免疫缺陷综合征；③菌种鉴定结果为非结核分枝杆菌；④病历资料不完整；⑤心脏、肾脏及肝脏功能不全；⑥痰结核菌培养阴性者。

1.4 肺结核耐药相关定义[1]:①单耐药结核病，即结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药物敏感性试验(DST)证实对一种一线抗结核药物耐药。②多耐药结核病，即结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外DST证实对一种以上一线抗结核药物耐药(但不包括同时对异烟肼和利福平耐药)。③耐多药结核病，结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外DST证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。④广泛耐药，结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外DST证实对异烟肼、利福平耐药外，还对任何一种氟喹诺酮类药物以及对三种二线抗结核注射剂(卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素)中的至少一种药物耐药。⑤利福平耐药结核病，结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外DST证实对利福平耐药，包括对利福平耐药的上述任何耐药结核病类型。

1.5 研究方法：回顾性分析肺结核合并糖尿病组和单纯肺结核组耐药率以及耐药类型分布情况。

1.6 检测方法：痰培养采用酸性改良罗氏培养基进行接种和培养；菌种鉴定采用硝基苯甲酸培养基作为鉴别培养基；药敏试验采用比例法，药物种类包括异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、氧氟沙星、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、阿米卡星、左氧氟沙星。实验操作流程按照《结核病诊断实验室检验规程》进行操作。

1.7 统计学方法：采用SPSS 27.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者耐药率比较：460例肺结核患者对结核分枝杆菌11种抗结核药物总耐药率为38.91%(179/460),肺结核合并2型糖尿病组患者耐药率为40.78%(42/103)，单纯肺结核组患者中耐药肺结核耐药率38.38%(137/357)，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.19，P>0.05)，见表1。

表1 2组患者耐药情况比较[n(%)]

2.2 2组患者不同耐药类型分布情况比较：460例肺结核患者不同耐药类型顺序为，利福平耐药结核(37.61%)>耐多药结核病(16.52%)>单耐药结核病(14.57%)>多耐药结核病(5.65%)>广泛耐药结核病(2.61%)。肺结核合并2型糖尿病组单耐药率21.36%，大于单纯性肺结核组单耐药率的12.61%，差异有统计学意义(χ2=4.92，P<0.05)；肺结核合并2型糖尿病组利福平耐药率40.78%、耐多药率17.48%，大于单纯肺结核组利福平耐药率的36.69%及耐多药率16.25，但差异无统计学意义(χ2=0.57、0.88，P<0.05)。肺结核合并2型糖尿病组与单纯肺结核组比较，多耐药率分别为3.88%、6.16%，差异无统计学意义(χ2=0.78，P<0.05)；广泛耐药率分别为1.94%、2.8%，差异无统计学意义(χ2=0.02，P<0.05)，见表2。

表2 不同耐药类型在肺结核合并糖尿病组及单纯肺结核组的分布[n(%)]

3 讨论

我国是全球22个结核病高负担国家，也是全球27个耐多药结核病高负担国家。2020全球结核病报告指出，我国登记肺结核治疗成功率94%，但耐多药/利福平耐药肺结核治疗成功率54%[4]。现有研究提出，糖尿病是造成耐药结核病发生的独立危险因素，并且发现血糖越高耐药率较高[5-6]。

2010年全国第五次结核病学流行病学抽样调查报告，一线抗结核药品总耐药率为36.8%[7]。操敏等研究报道，肺结核合并2型糖尿病耐药率为41.9%(149/356)，以14.6%的单耐药率为主(52/356)[8]。本研究肺结核总耐药率38.91%(179/460)，肺结核合并2型糖尿病耐药率40.78%(42/103)，也是以21.36%(22/103)的单耐药率为主,这与操敏等报道一致。

高绪胜等研究发现，复治肺结核合并糖尿病组患者耐多药率40%(20/50),复治单纯肺结核组耐多药率29.3%(46/157)[9]。本研究肺结核合并2型糖尿病组耐多药率17.48%(18/103),单纯肺结核组耐多药率16.25%(58/357)。这与高绪胜等研究结果一致，但这一观点还需要大样本研究支持。

本研究结果提示，对肺结核及糖尿病进行双向筛查非常有必要，可以提高耐药肺结核检出率，依据药敏试验结果制定耐药肺结核的治疗方案。