经皮脊柱内镜神经根管减压术治疗神经根型颈椎病疗效观察

丁永国，袁虎成，孙建民，李昌隆，焦佳美，陈玉婷，常 慧，甄龙龙

神经根型颈椎病在临床上比较常见，通常表现为神经根受压及神经根管狭窄所致的神经根性疼痛、麻木及无力等症状。研究表明，神经根型颈椎病的发病率在男性和女性分别为1.07‰、0.64‰，最常见受累神经根为C7，其次为C6[1]，绝大多数采用非手术治疗即可达良好疗效。我院疼痛科采用经皮脊柱内镜神经根管减压术治疗30例单节段神经根型颈椎病患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2018年1月-2019年12月我院疼痛科收治的单节段神经根型颈椎病患者中，共有30例患者符合标准被纳入本研究。男性18例(60%)，女性12例(40%)；年龄36～66岁，平均(52±11)岁；病程3.5～24个月，平均(15±3.5)个月。病变节段：C3～43例(10.0%)，C4～56例(20.0%)，C5～69例(30.0%)，C6～711例(36.7%)，C7～T11例(3.3%)，其中4例(13.3%)患者患有高血压病，3例(10.0%)患有2型糖尿病。所有患者均以单侧神经根型症状为主，30例均有单侧上肢疼痛及麻木症状，且疼痛及麻木症状较重，术前疼痛视觉模拟评分(VAS)均在7分以上，严重影响患者日常生活及工作；其中19例(63.3%)患者表现为颈肩部胀痛不适，11例(36.7%)伴有单侧上肢肌力及感觉减退等表现。

所有患者术前均完成颈椎正侧过伸过屈位X线片、颈椎CT及颈椎MRI检查。颈椎X线片显示12例(40%)患者颈椎生理曲度变直，2例(6.7%)出现轻度颈椎反曲表现，无明显颈椎节段失稳；颈椎CT显示病变节段椎体后方有少量骨赘形成或无明显骨赘形成，且后纵韧带无明显骨化；颈椎MRI显示颈椎间盘明显退变、突出，且均为偏一侧突出，左侧17例(56.7%)，右侧13例(43.3%)，同时压迫单侧神经根。

1.2 纳入标准[2]：①临床诊断为单节段神经根型颈椎病，均以单侧症状(颈肩痛、上肢麻木及疼痛)为主，症状、体征及辅助检查相符；②经严格非手术治疗(颈部制动、西药治疗、中医中药治疗)3个月效果欠佳或进行性加重，严重影响患者日常生活及工作；③所有患者均已签署手术知情同意书，手术由同组高年资医师主刀完成。排除标准：①颈椎多节段病变；②椎体后方钙化或骨化等硬性压迫导致的颈椎病或颈椎节段失稳；③颈后部皮肤感染及有颈椎后路手术史；④合并器官功能障碍及慢性病无法耐受手术者；⑤失访者及临床资料不全者。

1.3 手术方法：所有手术均采用Joimax-Delta脊柱内镜系统在静脉麻醉下进行，患者俯卧位，保持颈部稍过屈位固定头部。C型臂透视下用穿刺针定位，常规碘伏消毒，铺巾，以皮肤穿刺点为中心作一长约1 cm手术切口，逐级插入工作套管，正位透视下位于手术节段患侧椎板间隙外缘，侧位透视位于患侧椎板间隙椎板上；接内镜系统，内镜下处理完软组织后可见椎板间隙、患侧小关节内侧缘(所谓的V点)，用动力系统把上下椎板部分打磨，用咬骨钳咬除磨薄的椎板，可见受压神经根及硬膜囊外侧缘；用探钩分离脊髓和神经根，可见突出的髓核组织，用髓核钳钳夹出突出的髓核组织，神经根和硬膜囊搏动良好。探查神经根及硬膜囊腹侧未见残留髓核组织，用等离子体多功能手术刀头止血及消融椎间隙后缘，术程顺利，拔出工作套管，缝合手术切口。

1.4 术后处理及疗效评价指标：术后常规给予消肿抗炎,用药时间为3～5 d。术后1 d佩戴颈托下地活动，颈托固定时间为4周。记录患者术后1、3、6、12个月随访时的症状缓解情况及患侧肢体功能恢复情况，并与术前做比较。采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估颈椎神经根性疼痛症状缓解情况，颈椎功能障碍指数(NDI)评价患者术后患侧肢体功能恢复情况，术后1年采用改良Macnab疗效评价标准评价疗效。

2 结果

2.1 患者术后情况：术后患者感颈肩部疼痛及上肢疼痛症状较术前明显缓解，患侧肢体功能较术前明显改善，手术时间50～120 min，平均(75.2±22.3)min；术中出血量10～50 mL，平均(28.3±13.2)mL；住院时间5～8 d，平均(6.3±1.1)d。

2.2 患者手术前后VAS评分与NDI比较：术后各随访时间VAS评分及NDI圴较术前下降(P<0.05)，见表1。

表1 患者术后不同时间段VAS评分与NDI比较

2.3 患者随访结果：术后1年随访时手术整体效果评价，无复发病例，优23例(76.7%)，良7例(23.3%)，优良率为100%。30例患者均完成定期随访，无失访病例，在术后及随访期间均未发生切口内血肿、脑脊液漏、手术切口感染及症状较术前加重等并发症。

3 讨论

近年来，随着脊柱内镜技术的迅速发展，经皮脊柱内镜神经根管减压术因创伤小、操作精准、疗效满意[3]等优点成为手术治疗单节段神经根型颈椎病的一种良好选择。2007年德国学者RUETTEN[4]等首次报道了采用经皮脊柱内镜下颈椎后路椎间盘切除术(PPECD)治疗单侧神经根型颈椎病患者，国内学者楚磊[5]等2014年报道了PPECD治疗颈椎间盘侧后方突出患者的临床疗效。相关研究报道表明，与其他手术方法相比，经皮脊柱内镜神经根管减压术治疗神经根型颈椎病具有以下优势：①与传统“金标准”术式颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合内固定术(ACDF)治疗神经根型颈椎病相比较，ACDF除可对脊髓和神经根进行直接减压，还可通过放置椎间融合器恢复椎间高度，从而起到间接减压作用，特别适合椎间盘突出(硬)或软盘突出导致椎间孔或中央狭窄伴顽固性或进行性神经根型颈椎病或脊髓型颈椎病[6]。②与颈椎后路开放手术相比较，经皮脊柱内镜神经根管减压术具有创伤小、出血少，避免了颈后椎旁肌去血管神经化，从而明显降低了术后轴性痛的发生率[7]。③经皮脊柱内镜神经根管减压术以水为介质，术中持续冲洗，降低了感染风险，同时利用脊柱内镜的可视化及放大作用，从而使术野更清晰，便于更彻底、更安全地打开神经根管，达到神经根管彻底减压的效果。④由于内镜的可视化，使得术中操作更加精准、精细，避免过多损伤或不必要的去除关节突关节，从而避免了脊柱稳定性的降低。

本研究的结果表明，经皮脊柱内镜神经根管减压术可有效减少手术出血、缩短患者住院和康复时间、降低患者经济负担。

术中操作技术要点与技巧：①术中精准透视，确保将工作通道置入正确手术节段的椎间隙。②椎间孔扩大成形及暴露神经根过程中，镜下动力系统和椎扳钳配合应用，小关节磨除不要超过50%率[8]。③大多椎间盘组织与出口神经根有粘连，此时应在工作套管的保护下分离神经根避免损伤。如果在切除间盘组织时损伤神经根者，则需要及时转为开放手术进行修复。④良好的止血是减压的关键，硬膜外有丰富的静脉丛，一旦损伤静脉丛将导致大量出血。运用双极电凝沿着间盘周围逐步凝血是减少出血的有效方法，应用金刚砂磨钻处理椎板可有效止血。

本研究结果显示，术后30例患者均即感颈肩部及患侧上肢疼痛症状较术前明显缓解，且患侧肢体功能较术前明显改善，这与传统颈椎前路手术及颈椎后路开放手术具有相同的疗效；然而，脊柱内镜下操作以水为介质，水持续冲洗术区，保持清晰的术野，使操作更为精准，从而减少术中出血量，同时患者住院时间及花费均低于传统开放手术[9]。将30例采用经皮脊柱内镜神经根管减压术治疗的神经根型颈椎病患者的术前与术后1、3、6、12个月随访时的VAS及NDI做比较，并对其数据进行分析，结果发现与术前相比较，术后1、3、6、12个月随访时的VAS逐渐降低，颈椎功能障碍改善率逐渐提高，且随访时间越长，VAS评分越低其术后颈椎功能障碍改善率就越高，与术后1、3、6、12个月间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。由于脊柱内镜系统的可视化(术野清晰，操作精准，损伤小)优势使得局部软组织及神经、血管的损伤明显降低，同时避免了骨性结构及后纵韧带等结构不必要过多切除，保证了术后颈椎的稳定性，患者术后第1天即可下地活动。术后1年随访时手术整体效果评价，无复发病例，优良率100%，疗效满意。

综上所述，经皮脊柱内镜神经根管减压术治疗神经根型颈椎病具有操作术野清晰、创伤小、术中出血量少、术中牵拉刺激轻、术后恢复快的优点，这与马俊[9]等的研究结果相一致，由此可见该术式值得临床推广应用。