冷冻制片质量管理体系的应用效果

申敬伟，苗兰芳，董芳莉，杨海军

(安阳市肿瘤医院 病理科，河南 安阳 455000)

冷冻制片技术于1905年由梅奥诊所的医生提出，一直沿用至今[1]。冷冻制片是指术中切取患者小块活组织，包埋后冻结于-20 ℃，切成薄片并染色后进行镜下观察、诊断，是临床手术科室与病理科室间的一种较为特殊的紧急会诊模式[2]。近年来，随着医学技术的迅猛发展，术中快速冷冻病理检查已广泛应用于临床手术中。缩短冷冻制片时间，提高冷冻制片质量，利于病理医生快速、准确做出诊断。安阳市肿瘤医院病理科制定了冷冻制片质量管理体系，旨在增强冷冻制片实验室的规范化管理与标准化建设。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取安阳市肿瘤医院病理科2020年3—6月(冷冻制片质量管理体系实施前)保存的280例冷冻组织作为对照组，2020年7—10月(冷冻制片质量管理体系实施后)保存的310例冷冻组织作为实验组。包括乳腺肿物、切缘、前哨淋巴结、甲状腺、肺、囊壁组织等标本，每例取2片病理切片，记录接收标本至制片完成的时间和制片质量。

1.2 仪器与试剂德国莱卡 CM1950恒温冷冻切片机，LEICA一次性刀片，OCT包埋剂，苏木精染液，醇溶性伊红，盐酸酒精，无水乙醇，二甲苯。

1.3 质量控制标准(1)参照《三级肿瘤医院评审标准实施指南(2011年版)》[3]，单例标本术中冷冻制片在收到标本后15 min内完成。(2)由2名中级病理医生在显微镜下阅片，参照《冷冻切片制片质量评分标准》[4]评价切片的优良程度并记录。甲级片(优)：≥90分。乙级片(良)：75～89分。丙级片(基本合格)：60～74分。丁级片(不合格)：≤59分。技术组组长和病理科主任对评分有争议的冷冻切片进行再阅片和记录。

1.4 冷冻制片质量管理体系的制定

1.4.1鉴于对照组缺乏完善的冷冻室制度与制片流程，未成立冷冻小组，制片相关问题不能及时解决，导致制片效率得不到提升，因此制定了完整的制片质量管理体系，包括质量管理和质量控制。

1.4.2质量管理 由科主任担任负责人，技术组长担任副组长，冷冻制片室人员为小组成员。每周开展组内圆桌会议，对冷冻室的制度与流程、质量控制、存在问题和解决方案等进行讨论。在日常工作中严格按照制度进行标准化操作。

1.4.3质量控制 包括室内质量控制和室间质量控制[5]。室内质量控制包括：(1)仪器设备的运行记录和维护记录。(2)人员准入制度。冷冻制片操作者经专业考核通过后才能上岗。(3)试剂质量控制。包括试剂的出入库、储存及有效期的管理和记录。(4)标本量控制。完善临床预约流程，建议医生提前预约，错开高峰期。(5)冷冻制片中的质量控制。设置合适的冷冻温度，剔除多余的脂肪组织，保证切片厚度适中，颜色鲜艳，核浆分明等。室间质量控制：举行室间冷冻制片比赛，互相交流，查漏补缺。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料(制片时间合格情况和制片质量)以频数(n)和率(%)表示，行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 制片时间对照组制片时间合格率低于实验组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 制片质量对照组优良片符合率低于实验组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨论

手术中快速病理诊断经历标本到科录入病理诊断工作站、大体检查及取材、染色、阅片、书写报告、报告临床医生诊断结果共6个步骤。每个步骤要求几分钟到十几分钟内完成，这要求医生和制片技术员拥有丰富的经验和娴熟的技能[6]。本研究结果显示，实验组的制片时间短于对照组，制片质量高于对照组，这可能与完整的质量管理体系的制定和实施有关。

对照组的制片时间合格率为90.35%，27例未在规定时间内完成，分析原因，其中5例设备出现故障，5例技术人员操作不熟练，5例试剂上色慢，12例标本过多影响制片时间。制定并实施质量管理后，制片时间合格率提高至95.16%。原因可能如下。(1)每日上班和下班时检查冷冻切片机等设备运转情况，专人负责设备维护并做好维护记录。定期校准冷冻切片机，如机器的温度，缩短冷冻时间。(2)熟练的操作技能是缩短制片时间的前提。冷冻制片操作者需接受2个月的培训，学习冷冻制片制度、基本理论、操作标准流程，经考核通过后才能上岗。(3)预染色后进行冷冻切片，评估试剂是否合格，及时更换或调整试剂。(4)在高峰期备2组以上人员和设备，尽可能保证每例冷冻组织在规定的时间内完成。

对照组的制片质量的优良率为90.00%，28例切片未达到优良，其中10例乳腺切缘脂肪组织不完整，切片皱褶；8例前哨淋巴结组织切片不完整，切片后脱片；5例癌组织切片破碎；5例切片有刀痕和冰晶。制定并实施质量管理后，制片质量优良率提高至98.06%。原因可能有以下几点。(1)设置不同组织的冷冻温度。富含脂肪的组织的冷冻温度为-35～-25 ℃，冷冻速度慢，应调低冷冻温度，加快组织冷冻，避免冰晶形成。淋巴结、甲状腺、肺癌等组织的冷冻温度为-15～-10 ℃，应防止温度过低导致组织发脆，切片破碎。前哨淋巴结与其他淋巴结不同，除本身的淋巴成分外，大部分都含有脂肪成分，两种成分混合在一起，切片难度大，易出现切片缺损或皱褶；如果冷冻过度，则淋巴组织变脆，切片易出现粉末状。有报道建议将箱体和冷冻头温度均设为-20 ℃，结合熟练的切片技术，可以切出比较满意的前哨淋巴结冷冻切片[7]。(2)速冻是冷冻切片的关键，可减少组织内冰晶，避免人为假象，提高制片质量和病理诊断准确率[8]。尤其是前哨淋巴结组织，其主要成分脂肪和蛋白质未完全冻结且质地较软，冰晶形成后便会挤压周围组织，组织受压变形，冰晶融化后，镜下可见原组织因被挤压变形，形成大小不一、形态不定的空泡，影响病理诊断。因此应将样本托提前放在工作箱里预冷，将冷冻锤放在冷冻台上充分降温，使组织速冻。(3)淋巴结组织结构特殊，取材时尽可能把淋巴结周围的脂肪组织剔除干净。处理多个淋巴结时，将较小的和较大的淋巴结组织分开包埋，将小的淋巴结单独放一个OCT包埋托，先滴加包埋剂，做成一个冻台，再把淋巴结组织包埋进其中，避免分散排列。(4)OCT包埋时组织边缘留胶适当以减少切片皱褶[9]，提高制片质量。(5)囊壁样组织可卷曲成团，皮肤和管腔样组织应立埋以切出完整的囊壁层次结构。(6)切片过厚容易导致掉片、细胞重叠，镜下结构不清晰。冷冻切片厚度应控制在5 μm，淋巴结切片厚度控制在3～4 μm，含脂肪较多的组织，切片厚度不宜超过8 μm。(7)固定的作用是使蛋白质变性、凝固、沉淀，保持细胞、组织原有的形态[10]。乙醇固定时，每日更换一次固定液。及时固定切好的组织，切勿使玻片在空气中干燥，否则细胞核发生退变，影响镜下诊断。(8)冷冻切片HE染色红蓝分明，清晰透明。严格掌握苏木精分化时间，及时更换无水乙醇和二甲苯，充分脱水，在每一缸脱水试剂停留数分钟，速度不宜过快，否则切片会出现云雾状。(9)使用浓度适宜的中性树胶，避免出现气泡、胶外溢。

冷冻制片技术是快速病理诊断的基石，在有限的时间内制作优良的冷冻切片对临床诊断和手术方向十分重要。质量管理体系的制定和实施可缩短冷冻制片时间，提高冷冻切片质量，有助于快速准确地完成病理诊断，值得临床推广。