ICU亚谵妄综合征非药物干预研究进展

王梅 周会兰 方杰 王玲 杨晓 胡燕华 梁杨

(川北医学院附属医院重症医学科，四川 南充 637000)

亚谵妄综合征(Subsyndromal delirium,SSD) 于1983年被Lipowski首次命名，是指患者未达到谵妄的诊断标准，但表现出谵妄中的某个或其中几个症状，通常将其介于谵妄与非谵妄之间[1-2]。目前，已被列为神经认知障碍的一部分，也称为“衰减的谵妄综合征”[2]。SSD在国际上普遍具有较高的发生率。据调查，国外ICU患者SSD的发生率均为13%～35.4%[3-5]；国内ICU患者SSD波动于32.7%～49.7%[6-7]。SSD虽没有完全进展为谵妄，但同样严重影响了患者的预后。研究[4]显示，在ICU有9.5%的SSD患者会进一步发展为谵妄，从而增加医疗费用及压疮、拔管等不良事件的发生率，并预示着感染、缺氧等一系列潜在医疗疾病的出现，需要及时对患者进行治疗。SSD也显著延长了患者住院时间、降低了患者预后及生活质量，这与SSD患者含有的谵妄症状条目数成正比，即含有谵妄症状越多，患者临床结局就越糟糕[8]。因此，采用药物或非药物措施对ICU患者SSD进行早期干预就显得尤为重要。

但目前，药物干预SSD不仅防治效果不佳，还会恶化患者的认知功能、加快谵妄的转变。因此，研究人员建议采用非药物治疗措施防治SSD。但当前，国际上对SSD非药物治疗的报道较少，尚无具体的针对性干预措施，这使得临床对SSD的防治管理参差不齐甚至未采取任何非药物措施。鉴于此，笔者在明确当前ICU患者SSD危险因素的基础上，通过搜寻与SSD相关的干预措施、谵妄相关的指南和共识管理方案，针对性的提出对防治ICU内SSD可能有益的非药物干预，以期为国内预防管理ICU患者SSD提供参考。

1 ICU SSD的危险因素

1.1易感因素 与ICU内无SSD人群相比，高龄和存在较多基础疾病会导致SSD的发生[4]。可能因素为：(1)年龄的增长使神经细胞衰亡较多，从而接受外界信息能力下降。(2)脑组织本身的退行性变，使中枢神经递质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素及肾上腺素的含量改变。(3)脑血流量减少、缺氧敏感及各种代谢能力降低。(4)较多的基础疾病使机体的免疫力及对外界的抵抗能力下降等有关[9]。SSD 发生的另一个易感因素是认知功能障碍。简易智力状态检查量表(mini mental state examination,MMSE)评分与 SSD 的发生呈负相关[4]，MMSE 评分每降低一分，患者发生 SSD 的风险就增加 20%。这可能是当患者存在认知功能受损时，会出现神经病理变性，脑内中枢胆碱系统功能下降，导致神经递质障碍，从而发生 SSD[10]。文化程度低也被报道是SSD的一个可能因素[10]。这或许与低教育水平对神经系统刺激不足，使得敏感神经元过早退化, 从而导致认知功能损害有关[11]。当然，只是少量研究指出文化程度低可能会导致SSD的发生，还需要更多研究对此行进一步的调查，以确定教育水平是否是ICU SSD发生的独立危险因素。

1.2疾病因素 性生理学和慢性健康评估II(Acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)评分系统是评估 ICU 患者病情严重程度和预后的指标，其评分越高，患者疾病越严重。据调查[10]，APACHE Ⅱ评分高是 ICU患者SSD 发生的一个独立危险因素。这主要与疾病对患者造成应激反应，使患者机体的去甲肾上腺素和肾上腺素水平持续增高，中枢去甲肾上腺素原乙酰胆碱平衡失调、脑内中枢胆碱系统功能下降，导致脑内神经递质障碍有关[12]。其次，感染是SSD发生的另一独立危险因素。在颅脑肿瘤术后 ICU 患者 SSD的调查中，发现感染患者 SSD 发生率是非感染患者的 3.5倍[12]。这可能是由于感染引起全身炎症反应，从而导致弥漫性中枢神经系统功能障碍，引发SSD发生[13]。低蛋白血症也会导致 SSD 发生，且与没有低蛋白血症的患者相比，低蛋白者以 3.3 倍的风险发展为SSD[10]。这是因为白蛋白是一种多功能蛋白，除了维持机体的胶体渗透压，调节机体炎症反应外，还可以防止氧自由基对脑细胞膜脂质的过氧化作用，从而保护脑神经[14]。此外，红细胞计数、淋巴细胞计数、低钠血症等也被证明引起ICU患者SSD的发生[4, 10]。

1.3诱发因素 据调查，ICU环境是诱发SSD发生的重要因素[7]。患者入住ICU后，由于缺乏足够的人文关怀、长时间处于不舒适状态、被医护人员频繁打扰及各种噪声的干扰等，都会导致患者出现认知、行为和睡眠的异常，最终出现心理或精神障碍。其次，疼痛由于影响了患者的睡眠觉醒周期、增加了患者的心理痛苦及精神上的紧张、焦虑和易怒等，也成为诱发ICU患者SSD的因素之一[12]。身体约束与SSD的发生显著相关[10]。其会导致患者出现不适，产生抑郁、躁狂等负性情绪，从而使患者身体机能下降，均极易诱发SSD。另外，镇静镇痛药物的使用和机械通气也是ICU患者SSD诱发的独立影响因素[10]。过度镇静镇痛，会影响患者对环境和疼痛的感受性，从而容易诱发SSD；机械通气的患者，在通气时胸腔压力增大，回心血量降低，造成血压不稳定，从而使患者在低血压状态下脑部容易缺氧，再加上气管插管或气管切开使患者无法表达自己的不适与想法，因而极易产生孤独、焦虑感，从而导致SSD的发生[15]。

2 单一非药物干预措施

2.1改善ICU环境

2.1.1强化人文环境 ICU挽救了患者的生命，但人文关怀的缺失也给患者带来了痛苦的回忆。“以患者为中心”一直被医学界倡导，可大多数时候，工作人员完全忽视了对患者隐私和人格尊严的保护，并常常对患者敲打床栏、踢腿等表达自身需求的动作进行误解、忽视甚至将其视为躁动，在无形中仅仅将患者视为疾病载体和医疗技术施予的对象，忽视了对患者的尊重。对此，有研究[16]指出，在制度层面，ICU应编撰优秀的培训教材、推广人文关怀理念，合理配置人力资源，做好新员工岗前培训并建立亚专科小组，以加强人文关怀意识；在技术层面：应重视患者诉求，严格评估治疗指征 ，减少有创操作；在心理方面，应重视与患者的交流，传达对患者的关心，减轻其孤独、焦虑等不良情绪，并在不影响工作的情况下，尽量增加探视次数、延长陪护时间，满足患者对亲情的需求 。

2.1.2改善物理治疗环境 ICU是一个相对封闭的环境，其室内温湿度对患者的舒适和睡眠都有一定影响，因此，应将其控制在适宜的范围。在我国，相关规范[17]指出，ICU温度应控制在24～27 ℃，相对湿度控制在40%～65%，以保障患者的舒适并使其有一个良好的睡眠。其次，长期不间断的人造光源，也会对患者睡眠、视力与视网膜功能、心理压力等产生不同程度的影响，对此，在患者休息时，应尽量关闭室内不必要的灯光，并调低周围监护设备的亮度。最后，ICU的噪音是远超管理指南规定的，并会导致患者心率、血压的增加及痛感觉加剧。因此，应选择高吸引的材料对ICU的墙壁、天花板等进行建设，严格控制病房内噪音 ，减少不必要的报警信号 ，为患者提供一个安静、舒适的环境。

2.1.3重视患者的自身感受 研究[7]表明，ICU患者由于自身疾病的因素，常会导致液体丢失过多、循环血容量不足，从而使患者有口渴感。但目前，临床上多以静脉补液的形式增加患者循环血量,并非经口食入，使其口渴没有得到直接缓解，造成患者口腔不湿润、并诱发患者烦躁等不良情绪。因此，医护人员应重视患者的自身感受，无禁忌者，尽可能经口为其补水或湿润嘴唇；合理安排各项操作时间，减少对患者的打扰；加强对患者病情的评估，及时拔除一些无用的管道，减低患者不适。

2.2疼痛管理

2.2.1常规疼痛评估 大部分患者在ICU 住院期间会经历中至重度的疼痛。疼痛作为危重症患者的主要应激源，如果无法有效控制或降低，可能会导致患者发生抑郁、焦虑等一系列负性情绪，从而诱发SSD或谵妄。因此，相关指南强烈建议对能自主表达的ICU患者用数字分级评分法(numerical rating scale,NRS)评估，不能自主表达但行为可以观察的患者用重症监护疼痛观察工具(critical-care pain observation tool,CPOT) 或行为疼痛量表(Behavioral Pain Scale,BPS)进行常规的疼痛评估[18]。因为常规的疼痛评估不仅能减少患者镇痛药物的使用剂量、降低其疼痛程度和疼痛发生率、缩短 ICU 住院时间、机械通气时间，还能减少相关不良事件及并发症发生，改善患者临床结局和生活质量[19]。因此，对ICU患者而言，做好常规的疼痛评估，及时依据疼痛评估结果对治疗方案进行调整是极为重要的。

2.2.2预先缓解疼痛 多项指南推荐在成人ICU进行可能导致疼痛的操作前，应预先使用止痛药或非药物干预减轻患者疼痛[18, 20]。(1)预先使用冰袋已被证实能减少相关操作导致的疼痛，并能减少患者对麻醉药物的需求，且GRADE 分级后证据质量显示为中级，因此，该措施被建议使用[21]。(2)按摩有利于ICU患者的心理健康，对ICU心脏术后患者每次进行至少20 min的按摩管理，不仅可以降低患者的疼痛评分，还能缓解患者肌肉紧张度与焦虑[22]。因而也被推荐使用，但由于其常需要增加人力资源或护士的工作量，可能会影响医疗成本。所以，该措施成为一个弱推荐，需要医院就自身的资源情况进行选择。(3)音乐是一种安全的疼痛管理干预措施，已被证实有助于缓解ICU患者的疼痛强度[23]。但需根据患者的个人喜好进行选择，建议有条件的医院使用。此外，聆听自然界的声音、对患者行针灸疗法等也被证实可缓解患者疼痛[24-25]

2.3改善患者睡眠

2.3.1提供眼罩和耳塞 眼罩和耳塞都是一种低成本的干预措施，其主要分为单一和联合两种干预方法，使用方便简单、没有任何不良反应，能在固有的ICU布局结构下有效降低室内噪音，减少对患者的影响。当前，已有研究[26]及Meta分析结果[27]表明，单一或联合使用眼罩和耳塞均能有效提高ICU患者夜晚睡眠时间和睡眠效能，并减少谵妄的发生，被多个实践指南推荐为ICU患者睡眠改进的策略之一。但是，长时间佩戴耳塞和眼罩，容易出现相应部位疼痛、紧绷等不适感甚至幽闭恐惧症，从而使患者难以维持原位，常自行将其移除，依从性较差[28]。对此，为患者选择合适的眼罩和耳塞款式，并进行正确佩戴就显得尤为重要。当然，还是要对噪声及不当光线产生的源头进行控制，不能因为有干预附属物的佩戴，就忽视对根源的管理。

2.3.2操作集中化 完整的睡眠周期为60～120 min，分为快速眼球运动睡眠期 (rapid eye movement,REM)和非快速眼球运动睡眠期(non REM,NREM)。REM时的生理状态与清醒时相似，主要与恢复精神和记忆有关 ； NREM则与恢复体力、促进生长有关。因此，夜间频繁的睡眠干扰会使患者没有完整的睡眠周期，从而不利于机体恢复。通过Gian等[29]对RICU与CICU晚上7点至次日凌晨6点夜间护理活动的调查，其发现两个ICU平均每晚分别会发生19.79次和17.81次护理干扰。这些频繁的干扰很容易导致患者的觉醒阈值降低，引发惊醒、睡眠中断及睡眠阶段转换次数增加等现象，从而刺激交感神经和副交感神经的快速改变，影响患者心律和正常的呼吸功能。而调查发现，夜间患者持续2 h不被干扰便可提升其睡眠质量[30]。因此，合理安排治疗与休息时间，维持正常的昼夜节律对ICU患者是非常重要的。

2.3.3合理的机械通气模式 重症监护室成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、不动和睡眠中断的预防和管理临床实践指南建议在夜间使用辅助控制通气来改善危重成年人的睡眠。因为与辅助控制通气(Assist-control ventilation,ACV)相比，压力支持通气(Pressure support ventilation,PSV)的使用会让患者有更多觉醒、睡眠片段化或睡眠中断的发生[31]。因此，当前不论国内外，均建议使用辅助控制通气对夜间患者睡眠进行管理。当然，近来有研究[32]指出，神经调节辅助通气模式(neurally adjusted ventilatory assist,NAVA)减少了患者呼吸暂停的现象，改善了患者的舒适性和同步性，有利于患者睡眠。对于该结论，也有学者持不一样的看法[33]。因此，对此类新的通气模式，还需要更多证据来完善对其本质的认识，探讨其对ICU患者睡眠的影响。

此外，一些补充干预措施，如音乐、按摩、针灸及芳香疗法等也可以在一定程度上缓解患者的不适与焦虑，促进睡眠。Pagnucci等[34]通过使用音乐与按摩的方法，显著改善了74例ICU患者的睡眠质量；郁亚波等[35]将芳香疗法应用于肝胆外科ICU患者，发现其在改善患者睡眠质量的同时也降低了焦虑水平，且成本低廉，因而推荐临床使用；韩鹦赢等[36]将三焦针法应用于临床失眠患者，也取得满意效果。但上述补充干预措施在ICU的应用证据还十分有限，还需要探讨按摩及针灸等疗法对ICU人群的适用性。

2.4促进早期活动 身体约束与ICU患者SSD的发生显著相关，因此，促进ICU患者早期活动可能会减少SSD的发生。ICU早期运动是指一旦患者生命体征稳定后进行的早期躯体活动，是机械通气危重病患者进行初期活动之前最适宜的活动方式，主要包括先被动后主动的关节活动、坐到床缘、站在床边、向椅子转移和步行等[37]。已有研究[37-38]表明，实施早期运动能使患者约束的肢体得到释放、促进肢体血液循环；改善患者的心理和精神功能障碍、促进认知恢复；提高患者的夜间睡眠质量，并加快代谢产物的排出，减少药物在体内蓄积，极大减少了谵妄的发生，且安全性和可行性均得到了很好的证实，因此被多指南建议开展。但当前，由于护士、组织和患者层面存在的一些障碍因素，使早期活动在ICU的实施并不理想，且多以床上被动活动和床上坐起为主，活动形式较为单一，急需在ICU行进一步推广和改进。

2.5认知训练及定向力重建 认知功能障碍是导致ICU患者 SSD 发生的原因之一。近年来，指南指出为患者提供时钟、日历，展示室外的风景，引导患者回忆、刺激患者认知并鼓励家属和朋友定期探视，可减轻患者的定向力障碍及认知障碍，提高患者治疗效果。多位研究者从患者入ICU第1天，就采用 5W1H(Who、When、Where、What、Why、How)的定向与沟通方法对患者进行时间、地点和人物的反复训练，以提高患者对周围环境的感知；并在病房内放置挂钟，指导患者读报、看书、听音乐等，以进行视听觉刺激，从而显著改善了ICU患者的认知和定向障碍，被临床广泛推荐[39-40]。

2.6耳穴压豆法 耳穴压豆法又称耳穴贴压法，是由耳针疗法演变而来，其根据耳与脏腑经络的密切关系，在耳廓的相应穴位给予适度的揉、 按、捏、压，使其产生热、麻、胀、痛等刺激感应来达到行气活血、平衡阴阳、调理脏腑的功效[41]。操作简单无创、价格低廉、见效快、无进针疼痛等不良反应。研究[42]表明，取不同穴位进行耳穴压豆，可以达到不同的临床效果。神门、心、皮质下、肾上腺等部位能调节大脑皮层的兴奋与抑制、宁心安神，当取这些部位进行耳穴压豆时，可有效减轻疼痛，改善睡眠质量，降低体内炎症水平，改善认知障碍并调节患者整个机体的功能，以延缓 SSD 出现时间，降低 SSD的发生率。但当前，耳穴压豆法在SSD的应用较少，其对ICU患者的适用性及有效性还有待研究，因此，还需要对此行进一步探索。

2.7家属参与 2018年，重症专家管理共识曾指出：在ICU，医护人员应评估并发动ICU患者的家庭和社会支持系统，强化家庭成员的参与，减轻患者的孤独感，可有助于减少患者谵妄的发生，促进谵妄的恢复。家庭成员的心理救助对ICU患者而言十分重要，不仅可以为其提供精神上的支持与安慰，帮助康复，还能协助医患之间的有效沟通，值得临床应用。但当前，鉴于我国人口多，医疗资料紧张、ICU患者病情危重及受传统观念等因素的影响，使家属参与患者治疗的提案并没有得到很好的实施。因此，在条件允许的情况下，医护人员应尽量赋权给家属，让家属参与患者的治疗及生活管理，或是尽量延长ICU探视时间，增加家属与患者接触机会。

3 集束化护理干预措施

3.1ABCDEF集束化策略 ABCDEF 集束策略是Balas等[43]在 ABCDE的基础上进行改进的、以循证医学为基础的一系列治疗护理措施的整合，其中各元素分别代表疼痛评估、每日唤醒与自主呼吸、镇静镇痛药物选择、谵妄监测、早期运动及家属参与。已有研究[44]证实，ABCDEF各元素均可有效预防谵妄发生，且措施的整合可以起到叠加效应，促使医护人员对患者的疼痛、呼吸、谵妄进行有效管理，减少镇痛镇静药物剂量、缩短机械通气时间、ICU住院时间及明显降低谵妄的发生率，并改善了患者的治疗和睡眠质量，有助于重新定向和动员患者。

3.2e CASH 集束化策略 e CASH 是通过早期进行镇痛干预、以最小化镇静维持舒适、改进睡眠、早期锻炼及促进患者、医护和家属共同参与的新模式，强调了“以患者为中心”的镇静、镇痛目标, 以确保实施浅镇静策略[45]。e CASH尤为重视人文关怀，其加强了对患者镇静的评估，并倡导早期活动、家属参与、改善睡眠等非药物方法使患者达到早日舒适，促使工作者更重视患者自身，消除了患者对ICU治疗和环境的抵触，改变了传统的镇痛镇静观念，且能改善患者的呼吸功能，使患者较早的脱机并转出 ICU，缩短患者住院时间、降低医疗费用和病死率，避免谵妄发生，并提高了患者和家属的生活质量，促进医患和谐，是当前 ICU机械通气患者镇痛镇静的理想管理方式之一。

3.3ESCAPE集束化策略 ESCAPE集束化策略是Wang等[46]结合国外谵妄管理策略及中国实际情况提出的，包括早期活动、睡眠管理、镇静水平和药物的选择、疼痛评估和镇痛、精神状态评估及情感交流六个方面。ESCAPE策略是以护士为主导的标准化集束护理措施，突出强调了早期活动、睡眠管理和精神状态评估对谵妄管理的重要性，使谵妄患者的管理策略更加全面。研究[47]已表明，该策略能有效降低 ICU 机械通气患者谵妄发生率及谵妄持续时间，缩短患者身体约束及ICU住院时间，在谵妄的防治管理中被广泛推荐。

综上所述，ABCDEF、e CASH和ESCAPE 3个集束策略都极大改善了谵妄的发生及持续时间。由于SSD与谵妄同属一个疾病谱，是谵妄的轻度认知状态，因而可推测这三者对SSD的防治也应起到促进作用。此外，撇开该推测，就三者含有的内容而言，也都与ICU内SSD危险因素的干预相契合，因此，是可以使用这三个集束策略对ICU SSD进行管理的。ICU患者SSD的影响因素是多方面的，所以，采取全面、多方位的干预措施才能有效地减少其发生。但目前，不论国内外，对SSD患者非药物治疗的研究均不足，从而使其没有得到及时的防治，导致患者认知加重、病情恶化、经济负担增加及医疗人力、财力等资源的进一步投入。因此，建议研究人员在以后的工作中，针对性的就ICU患者SSD发生的相关危险因素，制定具体的、适合国内医疗条件及环境的措施，并在实践中进行检验，以确定其在ICU亚谵妄人群的有效性及可行性。