社区老年慢性病人群“互联网+全科团队”健康管理服务的困境及应对策略

施麟俊 方荣华

(四川大学华西医院特需医疗中心 四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

我国慢性病(简称慢病)发病呈快速上升趋势，其导致的疾病负担占总疾病负担的近70%，而慢病导致的死亡人数已占到全国总死亡率的86.6%[1]，与日俱增的高龄、失能、空巢老人群体，使医疗卫生行业面临巨大的挑战[2]。近年来,随着电子信息技术及互联网的迅速发展，“互联网+”被广泛应用于临床[3-5]。“互联网+全科团队”是一种新的健康管理模式，随着该模式的不断发展及对其研究的深入，存在的不足也日益突出。本文就我国“互联网+全科团队”健康管理服务模式在社区老年慢病人群中应用的现状、困境进行分析，并提出相应的解决对策，以期推动“互联网+全科团队”健康管理服务模式的发展。现报告如下。

1 国内外“互联网+全科团队”模式的发展现状

“互联网+全科团队”是以互联网为载体，建立电子健康档案，提供持续、有效、全面、个性化的健康管理服务，医院-社区-家庭紧密合作，实现信息共享，方便对慢病患者进行健康管理和治疗等[6-7]。家庭医生是社区医疗的重要组成部分，为“互联网+全科团队”的医疗模式注入了新的活力，相关部门颁布了一系列文件大力支持其发展[8-9]。网络及电子设备的普及为“互联网+全科团队”医疗模式的实施提供了重要的途径，利用可穿戴设备，微信、QQ、微博等移动APP，方便居民进行健康监测、咨询、自助挂号、在线问诊、检查预约、自助缴费及随访等。较传统医疗模式更为便利，居民足不出户就可享受到优质、快捷的医疗卫生服务[10]。运用互联网和人工智能技术，医务人员可进行线上会诊、学术交流等活动，更准确、高效地收集、处理及分析病历数据，提高其工作效率，节省了时间和人力[11]。

近年来，各国均加大了对“互联网+”医疗的投资，尤其是发达国家。Maria等[12]的研究结果提示，人们对线上医疗的兴趣越来越大。通过移动互联网，借助信息技术，充分利用现有医疗资源，为慢病患者自我管理提供支持，在一定基础上可以缓解供需不均衡的现状[13]。但“互联网+”医疗仍然存在一定的缺陷，如移动应用APP的设计与用户需求之间的失调；支撑工具须在文化上加以调整后为不同人群服务、存在数据与隐私泄露的风险、失去必要的访问等[14]。还有学者[12]提出，“互联网+”医疗应该随着患者的需求改变而不断发展，电子医疗记录必须标准化且可跨设备移植。消费者更喜欢高效能的APP，如能整合来自不同保健系统的信息、提供复杂的药物治疗方案和预约提醒等，以满足其需求[15-17]。

2 “互联网+全科团队”模式现存的困境

利用互联网信息技术创新诊疗模式，在拓展医疗服务的空间和内容、促进优质医疗资源的流动、方便患者就医的同时[18]，仍存在一些应用上的不足。

2.1相关法律法规不完善 目前,“互联网+全科团队”模式对于患者信息保护、医保结算问题及互联网医疗纠纷处理等方面的管理尚存在缺陷[19]。法律对家庭医生民事合同性质、行政合同性质，民法上家庭医生签约主体、承担责任的主体及权责义务约定，行政法上家庭医生资质认定、行政主体及权责义务均无明确规定[20]，故目前仍存在医疗风险及隐患。相关法律法规的缺失对家庭医生签约模式的发展及医患双方的权益的保障，导致医患双方均对“互联网+全科团队”模式的开展存在顾虑。

2.2医疗资源分布不均衡 全科医生被称为居民健康的“守护神”，是慢病管理的主力军。大力培养全科医生、落实基层首诊和推进分级诊疗是当前医改的重点工作之一。近年来，我国全科医生队伍建设发展迅速，但仍存在资源配置总量不足和区域发展不均衡的问题[21]。截至2017年，我国全科医生总数为25.27万人，平均每万名居民仅有全科医生1.82名，且各地区发展不均衡，中、西部地区明显低于东部地区[22]。全科医生的缺乏是我国慢病管理的一大难题。目前，我国全科医学职业发展吸引力不足[23]，全科医生注册率低，且超需负荷工作，工作压力大，薪酬待遇较低，付出与回报失衡，严重影响到该群体的招募及留任[24]。尽管国家加大了对基层医疗的投入，但优质医疗资源仍然集中在大型公立医院。2018年末我国≥65岁人口已超过1.67亿，老年慢病患病率及共病率高[25]，而社区医院缺乏足够承担慢病管理的全科医生及医疗设备，难以满足患者在诊断、治疗、检查及药品等方面的需求[23,26]，目前多集中于构建医院间信息共享平台,缺乏医院-社区间信息共享平台[27],信息共享不及时，导致患者对社区医疗的信任度较低。

2.3互联网使用人群受限 互联网的快速发展为慢病管理提供了新的机遇，利用信息和通信技术提供医疗服务和数据传输[28]，方便医患双方院外连续、及时沟通，但同时患者对互联网的使用能力限制了“互联网+全科团队”对慢病患者管理的效果[29]。研究[30]显示：“互联网+”慢病管理技术在医务人员中使用率较高，但老年人是我国慢病患者的主要群体，受年龄、性别、文化程度及地域等因素影响，对“互联网+”慢病管理的使用意愿及使用率较低[31]。

2.4平台设计缺陷 当前不同功能的医疗APP层出不穷，患者难以分辨出适合自己使用的APP；且一些APP的操作程序复杂，老年人使用困难[32]。各类医疗平台需要专业技术人员定期维护，一般医护人员难以完成。老年人慢病共病率高，而多数移动医疗APP仅针对单病种服务，缺乏管理多种慢病的功能[33]，无法真正满足老年慢病患者的需求。

2.5隐私泄露问题 随着人们生活水平的提高及我国法律、法规、制度的不断完善，患者的自我保护意识及维权意识日益增强，对医疗护理质量及安全更加重视[34]。当前网络环境复杂，网络安全监管难度大，实施“互联网+”慢病管理模式，在数据的储存、传输过程中，患者的个人信息、健康信息等存在泄露风险；且互联网信息承载量大，老年人对专业知识辨别能力弱，一些误导性的信息以及不法商家的错误信息可能对患者健康造成威胁[35]，导致其对“互联网+”的使用存在顾虑。

3 “互联网+全科团队”模式的发展对策

“互联网+”慢病管理模式以全科医生团队及患者为中心，为签约居民提供个性化的精准服务[36]。2018年国务院办公厅提出健全“互联网+医疗健康”服务体系，提出发展“互联网+”医疗服务，创新“互联网+”公共卫生服务，优化“互联网+”家庭医生签约服务，以及推进“互联网+”人工智能应用服务等[37]。结合“十三五”规划重点任务，建立科学合理的分级诊疗制度，推进形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医格局[38]。政府为老年人免费建立电子健康档案，每年为≥65岁老年人提供免费体检[39]。我国慢病的主要防控地点已从医院转移到社区，为更好地促进“互联网+全科团队”慢病管理模式推广应用，针对现存问题，提出以下对策。

3.1完善相关法律法规 政府需完善相关政策、法律及法规，明确患者医保结算、互联网纠纷处理、患者隐私保护，家庭医生签约合同的性质、签订主体以及权责义等问题；规范家庭医生应履行的义务及享有的权利；制定个性化、合理及完善的签约流程及规定，保障医患双方的权益[20]。

3.2加大对社区医院的支持力度 政府应鼓励并大力推广“互联网+全科团队”慢病管理模式在社区开展，加大资金投入，提供更多的信息技术支持及医疗设备，改善社区医院的就诊环境[7]；设定合理的奖励机制，提高社区医护人员的待遇；鼓励上级医疗机构的医务人员下基层进行指导，社区医护人员到上级医院参加继续教育，提高全科医生团队的专业技术能力[40]，进而提升患者对社区医护人员的信任度。

3.3加强学科建设，培养优秀的全科人才 全科医生和全科护士是融合多项专业技能的综合性医务工作者，政府虽然在相关医改重点工作中提出每年培养全科医生2.5万名以上[41]，但我国全科医生仍然短缺。相关部门应采取有效的激励措施，完善基层卫生人力配置，鼓励三甲医院医生到社区坐诊，积极推进家庭医生签约服务，促进医院-社区一体化；开展全科医学临床路径、社区卫生服务运行和管理机制研究[42]，提升学科学术水平。

3.4加大宣传力度 基于“互联网+”的医院-社区一体化模式对慢病患者进行管理，可提高其治疗依从性及生活质量[4]。因此，应加大对“互联网+全科团队”模式的宣传力度，合理利用社交平台、互联网、义诊或随访时间大力宣传“互联网+全科团队”模式的优势，提高居民的认知度及接受度，从而提高其对“互联网+全科团队”健康管理模式的使用意愿。

3.5完善支撑体系，加强平台监督管理 慢病自我管理是一个复杂的过程，需要患者树立信心，掌握疾病管理的知识及技能，因此，良好的管理平台尤为重要。老年慢病患者作为移动应用APP的主要使用用户，可通过讨论和访谈。让其参与设计，制定自我管理及干预措施，以满足其需要并及时获得反馈[43-45]。APP在研发和应用的过程中需注重个性化、连续化、精确化，加强多科合作，医生、护士、药师、康复理疗师、心理咨询师及营养师等共同参与，使其具有更完备的功能。同时，相关部门应加强对“互联网+”医疗的监督及管理，保护患者的健康隐私，严防信息泄露，加强对APP的审查力度，建立安全的网络环境。

4 小结

人口老龄化已经成为一个重大的世界性社会问题，中国人口老龄化给社会诸多方面带来深远的影响。慢病患病率随年龄增长呈上升趋势，年龄成为慢病患病率最主要的影响因素之一，老年人成为慢病侵袭的重灾区[34]，健康老龄化关系到社会稳定和人口安全。“互联网+全科团队”慢病管理模式的出现给老年慢病管理带来了新的机遇及思考，但目前该模式发展还不够成熟，未来任重道远，政府及各部门应高度配合，把握机遇，总结经验， 完善相关政策，逐步探索出适合我国国情的管理及运行方案，积极推动“互联网+全科团队”的慢病管理模式的健康发展；同时，医患双方应积极互动，发动老人的家庭成员，主动协助全科团队，做好老人慢病管理服务与关爱，降低急性发病率及死亡率，提高老年慢病患者的生活质量。