基于GRADE系统的中医护理临床路径应用于神经根型颈椎病患者效果的系统评价

叶欣欣 邵静 任子扬 林倩 黄思敏 詹陈菊 宋培歌

(1.浙江大学医学院公共卫生学院，浙江 杭州 310012；2.福建中医药大学护理学院，福建福州 350122；3.浙江大学医学院护理学院，浙江 杭州 310012；4.福建省宁德市闽东医院乳腺外科，福建 宁德 355000)

颈椎病是一种以退行性病理改变为基础的疾病，而神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy, CSR)是颈椎病中最常见的类型，占颈椎病总数的50%～60%[1-2]。随着人们工作和生活方式的改变，颈椎病发病率正在迅速上升且呈年轻化的趋势，其主要发病年龄在31～40岁[3-4]，而且。神经根型颈椎病的主要临床症状为剧烈的颈肩部钝痛、灼痛或绞痛，并放射到一侧或两侧上肢，同时还可伴有手指麻木，导致患者入睡困难，表现出抑郁、焦虑等心理损害[5-7]。传统的CSR治疗常伴随不必要的医疗花费以及参差不齐的医疗手段，临床诊治较为复杂，缺乏相关规范，且复发率高，因此错误的治疗常会给患者带来极大困扰[8-9]。临床护理路径(Clinical Nursing Pathway，CNP)作为一种系统规范的护理管理模式，能采取有效的护理措施减少不必要的医疗花费，降低医疗成本、获取高医疗质量，有助患者身体功能恢复，从而实现医疗资源的合理配置[10-11]。随着传统医学的发展，中医护理临床路径逐渐应用于临床护理领域。本研究使用Meta分析，对中医护理临床路径在神经根型颈椎病患者中的应用进行评价，以期为临床决策提供客观的理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 只纳入随机对照试验(Randomized Controlled Trial, RCT)的临床研究，无论是否采用盲法。在已诊断为神经根型颈椎病的患者中，试验组为中医护理临床路径组；对照组为常规护理组。主要结局指标为有效率和VAS(Visual Analogue Scale，VAS)疼痛评分；次要结局指标为住院时间、住院费用和患者满意度。 排除：(1)重复检出或重复发表的文献。(2)信息不完整而无法利用的文献。(3)数据信息不全且最终无法获得数据的文献。

1.2方法

1.2.1检索策略 检索PubMed、EMbase、Cochrane图书馆、Web of Science、中国生物医学数据库(CBM)、中国知网数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)和万方数据库(WanFang Data)，检索期限均从建库至2020年12月。中文检索词包括：神经根型颈椎病、颈椎病、项痹、临床护理路径、护理临床路径、护理路径、临床路径、护理程序、中医、中国传统医学；英文检索词包括：Cervical Spondylosis、Spondylosis, Cervical、Critical Pathways、nursing pathway、nursing path、nursing care pathway、Clinical Path*、Medicine, Chinese Traditional等。以CNKI为例，其具体检索策略为：(SU=颈椎病+神经根型颈椎病+项痹) and (SU=临床护理路径+护理临床路径+护理路径+临床路径+护理程序) and (SU=中医+中国传统医学)。

1.2.2文献筛选、资料提取和纳入研究的质量评价 文献筛选由2名研究员独立完成，存在分歧时，由第3位研究员协同解决。文献资料提取包括：(1)基本信息。(2)基线特征。(3)干预措施。(4)偏倚风险评价。(5)结局指标。文献资料评价方法选用Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的偏倚风险评估工具评价[12]。完全满足手册偏倚风险条目定为A级；部分满足(符合一条及以上)定为B级，提示发生偏倚的可能性为中度；完全不满足定为C级，提示研究质量较低，此类文献将不纳入。

1.2.3统计分析 应用RevMan 5.3软件进行数据处理。二分类变量以比值比(OR)及95%CI为效应量，连续性变量采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)及95%CI为效应量。异质性检验采用Q检验同时结合I2定量来看异质性大小，当P>0.1，I2<50%，认为同质，采用固定效应模型；若P≤0.1，I2≥50%，认为不同质，需进行敏感性检验或及亚组分析，否则采用随机效应模型分析。当纳入文献数目≥10个的结局指标，通过Stata14.0绘制漏斗图，采用Egger法分析是否存在发表偏倚。

图1 文献筛选流程图

1.2.4证据质量的GRADE评级 纳入研究的结局指标采用GRADE证据质量评价系统进行证据质量的分级，本研究纳入的全为随机对照试验，因RCT被设定为最高等级证据，有5个降级因素分别为：研究的偏倚风险、发表偏倚、不精确性、不一致性和研究结果的间接性。

2 结果

2.1文献检索结果 初检共获得相关文献199篇，按照文献筛选流程图筛选后，共纳入30个RCT[13-42]见图1。

2.2纳入研究的基本特征与偏倚风险评价 见表1和表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价

2.3Meta分析结果 见图2。

2.3.1有效率 共纳入25个RCT[11-18, 21, 23, 25-39]。研究结果不具有异质性(P=1.00，I2=0%)，选用固定效应模型进行Meta分析结果提示，中医护理临床路径组患者的有效率明显高于常规护理组，差异有统计学意义[OR=6.32，95%CI(4.61，8.67)，P<0.000 01]。

2.3.2VAS疼痛评分 共纳入3个RCT[11, 19, 24]。研究结果不具有异质性(P=0.32，I2=11%)，选用固定效应模型进行Meta分析示，中医护理临床路径组患者的VAS疼痛评分明显低于常规护理组，差异有统计学意义[MD=-0.54，95%CI(-0.74，-0.33)，P<0.000 01]。

2.3.3住院时间 本次研究总共纳入21个RCT[11-13, 15-17, 19, 20, 23-25, 27, 30, 31, 33-35, 37-40]。研究结果不具有同质性(P<0.000 01，I2=96%)，选用随机效应模型Meta分析示，中医护理临床路径组患者的住院时间明显短于常规护理组，差异有统计学意义[MD=-3.77，95%CI(-4.74，-2.80)，P<0.000 01]。根据患者年龄进行亚组分析，结果显示年龄<60岁和年龄≥60岁两个亚组的中医护理临床路径组的患者住院时间均明显短于常规护理组[<60岁：MD=-3.45，95%CI(-5.12，-1.78)，P<0.000 1；≥60岁：MD=-3.94，95%CI(-4.71，-3.18)，P<0.000 01]。

2.3.4住院费用 本次研究总共纳入16个RCT[11-13, 16, 17, 20, 23-25, 30, 31, 33, 35, 37, 38, 40]。研究结果不具有同质性(P<0.000 01，I2=94%)，选用随机效应模型Meta分析结果示，中医护理临床路径组患者的住院费用明显低于常规护理组，差异有统计学意义[MD=-0.22,95%CI(-0.25,-0.18)，P<0.000 01]。根据患者年龄进行亚组分析，结果显示年龄<60岁和年龄≥60岁两个亚组的中医护理临床路径组患者的住院费用均低于常规护理组[<60岁：MD=-0.19，95%CI(-0.30，-0.09)，P<0.000 01；≥60岁：MD=-0.23，95%CI(-0.26，-0.19)，P<0.000 01]。

2.3.5满意度 共纳入8个RCT[11, 17, 19, 22, 24, 29, 31, 36]。研究结果不具有异质性(P=0.96，I2=0)，选用固定效应模型进行Meta分析示，中医护理临床路径组患者的满意度明显高于常规护理组，差异有统计学意义[OR=6.94，95%CI(4.04,11.94)，P<0.000 01]。

2.4各亚组分析结果 见表3。

2.5有效率漏斗图 见图3。

2.6GRADE证据质量评级 采用GRADE profiler 3.6.1软件对各结局指标进行分级，GRADE 证据总结表 见表4。

3 讨论

3.1纳入文献的质量分析 本研究的目的是探讨中医护理临床路径对神经根型颈椎病患者有效率、VAS疼痛评分、住院时间和费用以及护理满意度的影响。本研究共纳入30篇文献，均符合B级。5篇描述了随机方法，其中2篇采用区组随机化方法，3篇采用随机数字表法。30篇纳入文献均未报告盲法方案。均对试验组和对照组患者的年龄、性别、症状分型等基线资料进行比较，且均具有可比性。

3.2中医护理临床路径内容及优势 随着医疗技术水平和知识普及程度的提高，中医治疗CSR也取得了一定成果，如针灸、推拿、牵引、穴位注射、中药内服外用、中药离子导入和中西医结合治疗等[43-46]。1996年，CNP由国际著名护理学专家袁剑云博士引入我国[11]，中医护理临床路径是对西医临床护理路径内容的进一步拓展，将中医护理的整体观与辩证施护观的优势发扬出来，具体表现在中医特色护理技术、三因制宜、同病异护和治未病理念等[47]。首先，由护士长组织成立中医护理临床路径小组，基于循证护理，检索相关文献和指南，咨询脊柱外科专家，并根据优质护理要求，共同制定临床路径方案。其次，护士长组织全科护理人员培训，培训合格后进入实施阶段。再次，护理临床路径在辩证施护基础上对CSR患者进行中医特色护理，具体内容包括：入院评估、辅助检查、中西医结合治疗、其他替代疗法、中医康复、中医护理等。中医护理临床路径规范了护理行为，使临床护士按照护理临床路径小组制作的流程对患者实施护理，使护士由被动护理转为主动护理，且积极、科学、有效地向患者提供优质护理服务，不仅减少了工作失误，还使患者明确了解每日护理治疗的内容，参与配合，和谐了医、护、患三者关系[48-49]。

3.3中医护理临床路径对护理效果的影响 Bai等[50]发表的荟萃分析表明，临床路径可有效缩短患者平均住院天数，并能减少患者住院费用，除此之外还可提高患者的健康知识以及患者满意度。Karunakaran等[51]研究显示，临床路径依从性仍然较低，较低的依从性会增加并发症的风险和延长住院时间。Butow等[52]研究表明，临床路径帮助医疗机构设计了完善的治疗系统，用以检测和管理患者疾病症状，从而提高了护理质量。Yang等[53]研究发现，护理临床路径的应用可以减少甲状腺切除术患者的住院时间和住院费用，提高患者的满意度。一项回顾性研究表明，多模式临床路径可缩短患者住院时间，改善疼痛症状并减少阿片类药物的使用量[54]。Naqib等[55]研究指出，在临床疼痛路径和互动式教学研讨会的联合干预下，缩短了术后患者疼痛时间和住院时间，并提高了患者的总体满意度。本Meta分析中，中医护理临床路径在提高神经根型颈椎病的有效率和满意度，降低VAS疼痛评分，减少住院时间和住院费用方面同样具有积极影响，也印证了上述观点。这可能是由于护士亲自为患者按照中医护理临床路径进行情志护理、中医膳食、中医疗法护理、中医康复指导等，辅助临床治疗，提高了总体疗效，减轻了CSR患者疼痛程度，进而减少了患者住院时间和医疗费用。整个护理过程中还提高了患者的自我调护能力，促进了责任护士与患者的沟通，改善了护患关系，从而提高了满意度。经过GRADE证据质量评价系统分级后显示有效率为中级，满意度为低级，其余指标为极低级，故应该谨慎对待该研究的结果。

3.4本研究的局限性 (1)纳入的30篇文献大部分质量属于B级，其中只有5篇文献进行了随机方法描述，所有研究都未对分配隐藏和盲法进行描述。(2)各研究中医护理临床路径不尽相同，具有一定的临床异质性。(3)纳入文献中患者满意度指标为次要结局指标，且均通过自制量表进行评价，针对这一合并结果我们应该谨慎对待。

综上所述，当前证据显示：中医护理临床路径不仅能提高神经根型颈椎病的有效率，还能缩短患者住院时间和减少住院费用，也增加了患者的满意度。但是由于本研究纳入文献质量偏低，存在偏倚的可能，这有可能影响到系统评价结论的强度。本研究结论尚需开展更多多中心、大样本、高质量研究加以验证。