军队临床医学专业型硕士实践能力培养研究

刘浩，傅志仁，杨璟辉

军医不仅是我国军事力量的重要保障，也在救灾、处突、防疫等非战争军事行动中发挥重要作用。军事医学人才水平的高低在某种程度上决定了未来我军执行各类卫勤保障任务的能力[1]。而军队临床医学研究生是卫勤保障体系中未来的中坚力量，做好军事医学人才的培养和储备是我军卫生工作的重要任务之一。虽然军队临床医学专业型硕士研究生的培养已经取得较大进步，但培养质量和学员的临床实践能力仍有待提高。

1 军队临床专业型硕士研究生临床实践能力的不足与原因

1.1 培养不足

目前军队临床医学专硕同地方培养模式趋同，也是按照“双轨合一”模式进行培养，即临床医学专业型研究生培养与住院医师规范化培训合并同步进行。其目标是以专业实践为导向，重视实践和应用，培养在专业和专门技术上受到正规的、高水平训练的高层次医学人才。军队医学院校的专业型研究生学员主要由2部分组成，一部分是应届毕业生，另一部分是在基层单位工作满3年的往届生。学员中普遍存在理论知识扎实、但临床实践能力差的现象。此外，作为军队卫勤保障的重要力量，学员没有掌握应对各种战事情况的临床救治能力，培养方案没有突出军医特点。

1.2 原因分析

1.2.1 临床缺少锻炼机会 临床操作不足，锻炼机会少也是地方医学院校医学生普遍存在的问题和现象[2]。应届学员虽然有实习期1年，但这期间需准备研究生入学考试从而影响了临床实习质量；往届学员多是毕业后直接分配至部队基层卫生机构，医疗资源和学习资源短缺，导致部分毕业多年的学员临床经验和实践能力仍然不足。此外，由于医患关系紧张，医患矛盾频频爆发，患者维权意识的增强，多数患者拒绝成为实习和培训的对象，不愿意配合研究生的工作，给实践性很强的临床教学带来了困难[3]。这些情况导致学员真正实践操作次数减少，缺乏锻炼机会，而局限于问病史、写病历和缝皮拉钩等简单重复性工作。

1.2.2 学员自身问题 往届学员在基层任职时政治思想不强，没有意识到自身在卫勤保障中的重要作用，学习内在动力不足。自我管理、自我约束能力差，缺乏主动学习的积极性和进取心。另外，学员自身基础知识和基本技能训练不过关，当临床操作机会来临时也无法胜任，错失操作机会。

1.2.3 临床实践能力考核没有突出军事医学特色 军医的培养是我军卫勤保障的重要一环，虽然目前学员多在各军医院校附属医院和军队三甲医院学习，但考核方案与地方生培养相同，没有突显军医特色，此外学员较少接触战创伤的训练和学习，从而无法获得一线救治经验。

2 临床实践能力培养措施

2.1 完善评价体系，重视临床实践操作

2.1.1 规范化考核 合理设置培养要求，制定合理公平的考核制度和评价体系，提高临床实践能力在学员毕业要求中所占比重。由研究生院和医院管理方共同组织考核考评，考核结果与奖惩制度挂钩。开展临床技能竞赛，激励学员提高临床技能水平，表现优异的学员应予以表彰奖励。学位论文形式多样化，在内容上强调紧密结合临床及专业实际，要求具有科学性和一定的实际参考价值或应用前景。

2.1.2 学员与教员、导师进行双向评价 学员临床实践能力评价来自导师、各科室教员、指导医师。同时，学员也定期对导师、教员和科室同事进行评价，即双向评价。对学员的评价应包括医德医风、专业素养、临床能力等各方面，学员在出科时对带教教员的专业知识、教学方法、教学内容、教学态度、临床实践能力等方面进行匿名评价。

2.1.3 针对教学医院的质量评价 各教学医院作为学员学习训练的主要实施主体，是培养和输送优秀卫生人才的重要场所，对培养单位进行考核有利于其在提高军队军事医学人才质量的过程中发挥积极作用。

2.2 加强思想教育

2.2.1 学员自我意识问题 学员本身应意识到临床实践能力对于军队卫勤保障和个人发展的重要性，因此学员应主动培养学习兴趣并配合医院有效开展各种研究生培养教学活动，不断提高自我管理能力，增强自制力，提升学习积极性。

2.2.2 重视学员心理和思想引导 学员的心理状态和思想态度均会影响培养的效果和质量，应届学员面临毕业分配就业问题无法自主择业，而往届学员毕业则要回到原基层单位继续工作，学员心理上难免产生落差而产生消极情绪。研究生院和医院管理人员在学员培养过程中都应该发挥思想引导上的重要作用，采取个性化心理辅导，鼓励学员，引导学员，将思想引导工作贯穿到整个研究生教育过程中。

2.3 增加临床操作锻炼机会

2.3.1 定期培训 充分发挥各院校和教学医院的临床技能培训中心作用，加大对临床教学的投入，积极引进操作训练模型、腔镜模拟训练器、虚拟现实技术等为临床实践教学提供服务，使学员达到熟能生巧地步，对临床基本操作树立信心。平时开展定期培训，鼓励学员利用其它时间进行自我训练，自我监督。同时，还应借助现代化教学手段，如利用标准化患者等方式从而切实提高学员临床技能与操作的实践能力。除了参加临床轮转，学员还应参加相应的学习和教学活动，定期举办学习讲座和病例讨论，尤其是疑难病例和多学科病例讨论，改变以往学员被动听课的角色，转变为主动参与者，由学员进行汇报病史并发言分析，此过程中注重研究生临床实践能力及批判性思维的培养[6]。

2.3.2 参与本科教学的带教和助教 学员本科阶段已经经历过解剖和动物外科实验学习，让研究生学员参加带教、助教，这一角色身份的转换有助于学员进一步理解消化临床知识。同时在带教和助教过程中，也进行了操作训练，解剖和动物实验本身也有助于学员增强与临床操作的联系。

2.3.3 参与一线门、急诊工作 一线工作能使学员快速进入临床工作状态，迅速掌握基本临床技能。在上级医师指导下的门、急诊工作，一方面确保医疗工作不出现差错和保障患者就诊利益，另一方面确保学员学到实实在在的处理问题技能。门、急诊工作可以训练和增强学员的临床诊疗思维能力，尤其是急诊，面对紧急而纷繁的病情，如何快速做出决断和处理是一个医师的必备素质。同时学员在门、急诊的协助有助于缓解门、急诊忙碌的工作节奏。

2.3.4 训练内容应突出军事医学特色 作为军事医学人才，加强军事医学理论和技能培训是我军卫勤保障的需要。教学单位应组织有经验、有水平的老军医进行带教和培训，同时应深入一线部队进行实践训练。要加强对战伤救治规则、战场急救技术、损伤控制性手术等技能培训，提高战时卫勤保障能力，比如：通气、包扎止血、固定搬运和基本生命支持等战救技术。此外，还应重视军事训练伤防治、军队常见慢性病管理、健康教育和健康促进等培训，提高平时卫勤保障能力，比如：训练损伤、慢性皮肤病的治疗[7]。与部队合作开展军事演练，真实模拟战场救治和伤员转运等医疗保障情景，提高战场救治组织水平，训练过硬的心理素质。

2.4 加强导师及教员队伍建设，提升带教能力

2.4.1 健全导师管理制度 研究生导师是人才培养和传承过程中的重要人物，对学员的管理和教育负有责任，其业务水平也影响着学员的临床实践能力。加强研究生导师师德、师风建设，将师德、师风及教学能力纳入导师遴选条件。实行研究生导师动态管理，取消导师终生制，对于专业能力较差、研究生培养质量低、师德师风欠缺的导师，取消其导师资格或者暂停招生资格。

2.4.2 提高教员带教水平和责任心 一个合格的带教教员应该具备高尚的医德医风、扎实的理论基础、丰富的临床经验、缜密的临床思维、良好的沟通能力[8]。教学医院和研究生院应通过规章制度引导优秀的临床带教师资深入扎根临床教学，将学员考核成绩与带教教员考核捆绑，记入相关档案，并在福利待遇、职称晋升等方面给予必要的倾斜，而且需要安排专职带教教员确保教学质量。采取动态评审机制，定期对教员进行培训和考核，根据考核结果适当增减教员数量。

3 总结

目前军队临床医学硕士研究生培养工作取得了重要的成就，培养体系日趋完善，为军队卫勤保障任务输送了大批医学人才。如今军队医学院校的研究生招收数额减少导致学员间竞争激烈，然而如何把他们进一步培养为高素质的军队医学人才是关键的任务。军医归根结底要为军民的健康服务，临床实践能力是一个优秀军医必备的首要条件，也是学员求学期间渴望掌握的基本技能。提高学员临床实践能力，需要教学管理机构、带教教员和导师、学员等多方的共同努力。因此，建立一套符合我军需要的、有效可行的军队临床医学研究生培训和评价体系，对提高军队医疗技术水平和医疗服务质量，具有十分重要的意义。