腹腔镜下不同入路在右半结肠癌根治术中的应用对比

左友传

潢川县人民医院普外科 河南信阳 465150

右半结肠癌具有较高发病率及病死率，早期无明显症状，多数患者确诊时已到达中晚期，需进行手术治疗。传统开腹手术可在直视下完整切除病灶组织，手术切除率高，术后复发率较低。但较大的手术创伤会引起一系列病理生理反应，导致机体内分泌功能紊乱，不利于患者预后。近年来，随着微创手术技术的不断进展，腹腔镜下右半结肠癌根治术成为右半结肠癌的常用手术方法，而中间入路及侧方入路是常用的手术入路方式，其中中间入路更符合无瘤操作要求，可确保肿瘤切除的完整性，减少癌细胞扩散及转移，但手术操作难度较大，易对血管产生较大损伤，安全性欠佳；侧方入路不符合无瘤操作要求，但具有较好的操作可控性，对血管损伤程度较低，可避免大出血情况的出现[1，2]。鉴于此，本研究旨在探讨腹腔镜下不同入路在右半结肠癌根治术中的应用效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015 年3 月～2017 年2 月于我院接受腹腔镜下右半结肠癌根治术的右半结肠癌患者86 例临床资料，根据手术不同入路分为两组，各43例。A 组中男31 例，女12 例；年龄43～62 岁，平均（52.49±4.17）岁；病灶位置：盲肠6 例，升结肠25 例，结肠肝曲12 例；美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级：16 例，Ⅱ级：27 例。B 组中男32 例，女11 例；年龄44～62 岁，平均（52.47±4.15）岁；病灶位置：盲肠7 例，升结肠26 例，结肠肝曲10 例；ASA 分级：Ⅰ级：17 例，Ⅱ级：26 例。纳入标准：①符合《外科学》[3]中相关诊断标准；②可耐受本研究手术的患者；③临床资料完整的患者。排除标准：①肿瘤组织浸润广泛的患者；②存在凝血功能障碍的患者；③既往存在结直肠手术史的患者；④合并免疫系统缺陷的患者。两组一般资料比较（P ＞0.05），具有可对比性。

1.2 方法

A 组：实施腹腔镜下中间入路右半结肠癌根治术。患者全麻后取头高足低位，采用5 孔操作法，于脐下缘做一横切口作为观察孔，长约10mm，于左侧锁骨中线肋下方做一切口为主操作孔，长约10mm，于左右麦氏点及右下腹分别做一切口作为副操作孔，于观察孔刺入穿刺针，建立人工气腹，置入腹腔镜探查腹腔内器官及病灶情况，确定病灶位置及切除范围，进入腹腔后，将网膜向上腹部推送，向上牵拉横结肠，并将小肠向左上腹部推移，提起回盲部系膜，充分暴露肠系膜血管，结扎回结肠、右半结肠及结肠中血管，清扫淋巴结，离断肝、胃结肠韧带，调整患者体位为头低足高位，将网膜及肠组织向左上腹部推送，游离并完整切除右半结肠，采用吻合器对回肠、横结肠及肠端侧进行处理，冲洗术区后常规留置引流管，缝合创口。术后进行常规抗感染治疗。B 组：实施腹腔镜下侧方入路右半结肠癌根治术。患者全麻后取头低足高位，采用5孔操作法，腹腔镜下探查腹腔及病灶情况，确定病灶位置及切除范围，进入腹腔后，将网膜及肠组织向上腹部推送，游离升结肠、回盲部及回肠末端组织，然后调整患者体位为头高足低位，向左下方牵拉小肠，离断肝、胃结肠韧带，然后游离右半结肠，对根部血管进行结扎，并清扫淋巴结，再次调整患者体位为平卧位，于肚脐正中做一切口，长约5cm，将游离肠管自切口拉出，切除右半结肠。切除后采用吻合器处理回肠、横结肠及肠端侧，冲洗术区后常规留置引流管，缝合创口。术后进行常规抗感染治疗。

1.3 评价指标

比较两组患者围术期指标、术后并发症及疾病复发情况。（1）围术期指标：比较两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间。（2）术后并发症：比较两组患者切口感染、吻合口瘘、尿路感染等术后并发症发生情况。（3）疾病复发：两组患者术后均随访3 年，比较两组疾病复发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围术期指标对比见表1

表1 两组患者围术期指标对比（）

表1 两组患者围术期指标对比（）

2.2 两组患者术后并发症发生情况对比见表2

表2 两组患者术后并发症发生情况对比[n（%）]

2.3 疾病复发

术后3 年，A 组2 例患者疾病复发，疾病复发率4.65%，B 组3 例患者疾病复发，疾病复发率6.98%，两组差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

右半结肠癌是结肠癌常见类型，癌肿多为溃疡型或菜花状，易出现破溃出血，继发感染，从而引发腹痛、贫血、消瘦、恶液质等临床症状，严重威胁患者身心健康。临床常采用手术方式进行治疗，而如何完整切除系膜，有效结扎血管根部并彻底清扫淋巴结，最大限度降低术后疾病复发率是手术的重点及难点所在。传统开腹手术虽可确保病灶组织完整切除，但手术切口较大，易增加患者痛苦，增加术后并发症发生风险，延长术后恢复时间[4]。近年来，腹腔镜下右半结肠癌根治术因其手术切口小、术中出血量少、术后恢复快等优点成为右半结肠癌常用术式，但手术入路方式的不同仍会对手术效果产生一定影响[5]。因此，探讨腹腔镜下不同入路在右半结肠癌根治术中的应用效果具有重要意义。

本研究结果显示，B 组患者手术时间、术后排气时间较A 组短，术中出血量较A 组少，两组患者术后并发症发生率无差异，两组患者术后3 年疾病复发率无差异，表明相较于腹腔镜下中间入路右半结肠癌根治术，腹腔镜下侧方入路右半结肠癌根治术的手术时间、术后排气时间短，术中出血量少，且不会增加术后并发症发生率及疾病复发率。分析原因在于，腹腔镜下中间入路右半结肠癌根治术以肠系膜上的动静脉血管为起点，由浅入深地切开结肠系膜后寻找右结肠后间隙，剥离出肠系膜血管，在远离肿瘤组织前提下，先对供应肿瘤生长的主要滋养血管进行分离，可避免癌细胞因挤压向外扩散，利于病灶组织的完全切除，疾病复发率[6，7]。但右半结肠解剖结构较为复杂，中间入路时难以明确手术视野，在寻找右结肠后间隙过程中极易误入错误的层次，损伤结肠系膜，造成癌细胞泄露，甚至损伤腹膜后器官，易延长手术时间，增加术中出血量，影响患者术后恢复[8]。腹腔镜下侧方入路右半结肠癌根治术可弥补中间入路的不足，经回肠部游离相关组织，可展现清晰的手术视野，不易对血管及腹膜后器官产生损伤，手术操作可控性较好，术中出血量较少[9]。此外，侧方入路对于脂肪较厚的患者来说，可有效显露回结肠及肠系膜相关血管，手术视野清晰，可降低手术难度，进而缩短手术时间，利于患者术后肠道功能恢复，且不会增加术后并发症发生率及疾病复发率，具有较高安全性[10]。