28例犬多中心型淋巴瘤超声诊断与病例分享

张秀丽 ， 李玉杰 ， 游程皓 ， 董 军

(1.北京恒爱动物医院 ， 北京 海淀100193 ； 2.上海顽皮家族宠物医院 ， 上海 长宁 200336 ；3.中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀100193)

1 材料与方法

1.1 材料收集 选取的28例病例中，雄性犬占16例，雌性犬占12例，发病年龄3～16岁不等(表1)； 均有详细的病史调查、体格检查、血常规及生化检查，胸部X线片，细胞学检查和腹部超声检查。

表1 病例信息

采用迈瑞DC-3型彩色多普勒超声机，探头频率5.5～8.5 mHz；百胜Seven型彩色多普勒超声机，探头频率4～9 mHz。

1.2 方法 病患尽可能提前禁食4～8 h(有低血糖风险病患除外)，取仰卧位，腹部剃毛，采用灰阶模式做腹部常规扫查，包括肝脏、脾脏、肾脏、胃肠道等；再沿大血管走形做横、纵面扫查，仔细观察肝门、脾门、胃后、肠系膜根部淋巴结及髂血管旁淋巴结回声情况。待筛查出病灶后，对其进行定

位、测量及计算；观察并记录其形态、边界、内部回声及周边组织回声特点；然后进行彩色多普勒超声检查，观察记录病灶内部及周边血流信号情况。

2 临床检查结果

2.1 病理学检查 多数病例可触及到体表淋巴结肿大，小型犬偶尔可触诊到肝脏、脾脏肿大。其他非特异性表现包括精神沉郁、食欲不振、呕吐、腹泻、咳嗽、呼吸困难、消瘦、贫血、发热等。

2.2 实验室检查数据分析 首诊时血常规结果显示：贫血占比46.4%；白细胞增多占比28.5%；血小板减少占比42.8%。贫血是淋巴瘤最常见血液学表现，当贫血时，血小板减少和白细胞减少同时出现说明肿瘤浸润骨髓，但是骨髓受到肿瘤浸润会出现明显的血小板减少和凝血障碍。白细胞增多可能为副肿瘤综合征表现，也可能为继发感染。

血清生化检查结果主要表现为肝酶指标上升。主要考虑为肝脏损伤的表现；也可能为肿瘤细胞产生的生物活性物质或肿瘤浸润所致[1]。

2.3 X线检查 胸部X线片异常主要为肺部间质病变(图1)；胸骨淋巴结和/或支气管淋巴结肿大；胸腔积液(罕见)；腹腔X线片异常主要为肝、脾肿大，淋巴结肿大，团块效应；部分病例可能出现少量腹水，局部组织结构边界不清晰。

图1 肺部间质病变X线片A: 胸腔右侧位(黑色三角箭头:支气管淋巴结;黑色长箭头:肺间质型); B:胸腔腹背位(黑色长箭头:肺间质型)

2.4 细胞学检查 约90%犬可通过细胞学检查诊断为淋巴瘤。细胞学检查不能确诊的病例则需进行组织学检查。一般若肩前淋巴结或腘淋巴结肿大，优先采样这2个部位。淋巴瘤细胞学表现：淋巴母细胞增多，核仁明显，有时可见有丝分裂相。本文细胞学图片为淋巴瘤病例(海宝：泰迪犬、雄性，7岁)的腘淋巴结细胞学检查图片。图2A可见大量大型淋巴细胞；图2B可见有丝分裂相。

图2 腘淋巴结细胞学检查(Diff-Quick染色，400×)A：大型淋巴细胞(黑色箭头)； B：淋巴细胞的有丝分裂相(黑色箭头)

2.5 超声检查分析 28例多中心型淋巴瘤腹部超声检查的异常表现见表2。主要表现：被浸润的淋巴结呈类圆形、椭圆形或不规则形肿大；低回声，质地均匀或不均匀。淋巴结内髓质强回声有的可见或部分消失；受设备的分辨率影响，分辨率低的设备可能探及不清。短轴与长轴直径比大于0.5。肝、脾肿大，实质内部回声不均，弥散性分布小圆形、三角形或不规则形低回声区，虫蚀样改变或呈结节样病灶[2]。单发或多发，结节内部多为低回声，结节大小为0.5～1.5 cm；彩色多普勒示结节内部未见丰富血流(图3)。

图3 腹部超声检查图A:脾体部低回声病灶(白色箭头： 2D灰阶模式); B:脾尾侧低回声病灶(白色箭头： 2D灰阶模式); C:髂淋巴结肿大(白色箭头： 2D灰阶模式); D:髂淋巴结肿大(白色箭头： 2D彩色多普勒模式)

表2 超声检查异常表现

当病变广泛时，肝门、胃后淋巴结、肠系膜根淋巴结群、髂淋巴结群明显肿大，有的可造成胃及十二指肠、降结肠的挤压。

3 讨论

3.1 超声检查对犬多中心型淋巴瘤鉴别诊断 28例犬多中心型淋巴瘤病例，经超声检查阳性部位85例， 阴性3例，符合率96.5%；临床上在犬常见的肝脏、脾脏肿大及腔内淋巴结肿大的疾病鉴别有反应性淋巴结病、白血病、淋巴瘤及转移癌等。

正常淋巴结形态可能为类圆形、椭圆形、长条形或梭形；边界清楚，分皮质部和髓质部，皮质部较厚，位于外层，呈均质的低回声，髓质部回声稍高位于内层；淋巴结中央呈薄的高回声结构，为淋巴门。腹部淋巴结除肠系膜根部淋巴结群及髂淋巴结群由于位置固定且形态较大易被探及，其他淋巴结不易被探及。犬淋巴结的大小与体型及体重相关，且不同分区的淋巴结大小不等，腹腔内最大的淋巴结为肠系膜根部淋巴结，一般厚度不超过0.75 cm。

反应性淋巴结病通常为轻到中度的淋巴结肿大(为正常淋巴结大小的2～4倍)，呈均质的低回声，边界清楚，淋巴结门部高回声结构可见。淋巴瘤时淋巴结肿大的程度一般比反应性的淋巴结病要高，实质低回声，常以向心或偏心性增宽为主，形态不规则，边界清楚或不清，可能出现对临近的组织器官结构造成压迫。由于淋巴结自身有拮抗肿瘤细胞破坏的作用，故一些淋巴瘤病例中淋巴门未被破坏，淋巴门部的回声性仍可见，在人医学上这种淋巴瘤一般被认为低度恶性的淋巴瘤[3]。淋巴结的转移癌通常位于原发肿瘤的淋巴引流区，形态不规则，内部回声多为不均质性，淋巴门结构常被破坏；有些淋巴结转移癌内可见呈无回声的囊性坏死区[4]。白血病的鉴别诊断主要在于血液学检查，白血病以淋巴细胞增多为主，淋巴瘤的病例淋巴细胞增多症很少出现，即便增多，幅度也是非常小。但是慢性的淋巴细胞白血病最终可发展成淋巴瘤，因为淋巴瘤与淋巴白血病是一个谱系疾病，有时临床很难区分，需要做组织病理学和免疫组化检查[5]。超声检查的特异性差，临床上经超声检查怀疑为淋巴瘤时应结合细胞学或组织病理学检查诊断[6]。

3.2 超声检查在淋巴瘤临床分期的应用 了解临床分期在与动物主人沟通治疗方案及评估预后上有很大帮助。根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)临床分期系统(表3)[1]，大多数犬在诊断为多中心型淋巴瘤时已经发展到中至高分期,与本文对28例淋巴瘤的病例分析结果相符[7]。虽然淋巴瘤很少能治愈，但使用CHOP为主的化学方案治疗能使约80%～95%患犬肿瘤消退[8]。在治疗期间可通过超声检查来监测化疗的反应[9]。

表3 世界卫生组织(WHO)的动物淋巴瘤临床分期系统[1]

淋巴瘤的临床分期与病理分级存在不一致性，因做淋巴瘤准确的临床分期有一定难度，且病理分级有创伤性，动物主人很难接受，多选择体格检查结合影像学检查做临床分期，而超声检查因具有操作简单、无辐射、无创伤性、费用低且方便复查等优势，故在肿瘤的临床分期中作为首选检查方式。

3.3 超声检查的优缺点 超声检查操作简单快捷，敏感性强，但特异性低，并与操作者经验有相关性。因超声检查具有高敏感性，采用高频探头即使2～3 mm 大小的结节也可被发现，且可辨别结节的形态、部位、内部回声及血供情况。带有高端检查模块的超声设备可做超声造影[10]、弹性成像检查可提高诊断率。超声检查也有一定局限性，例如胃肠道气体过多和腹膜后脂肪过多均会降低图像分辨率，增加诊断难度。一般在超声检查结果阴性时选择CT和MRI检查。CT和MRI检查对淋巴瘤诊断准确率较高[11]。扫查操作比较简单，无创伤性。但也有其局限性：(1)CT具有辐射性；(2)MRI扫描时间较长且通常需要镇静或麻醉；(3)CT和MRI均为大型设备，价格昂贵，尚不能普及；检查费用高也不利于治疗后定期复查。

综上所述，超声检查对于犬多中心型淋巴瘤的诊断准确率较高，操作简单，费用低，方便随诊检查，且在肿瘤分期上有重要意义，应作为临床检查首选方案并被推广。