经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的发展历程及研究进展

李峰，肖建强，蔡高军

专家点评：

远端桡动脉入路目前正在临床逐步开展，与常规桡动脉入路相比，其具有局部并发症少、患者舒适度高等优点，可作为冠状动脉介入诊疗的替代路径，但远端桡动脉入路穿刺难度较常规桡动脉入路大。本文通过汇总国内外最新研究，对经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的有效性、安全性、优势及存在的问题进行了综述，具有一定先进性和实用性，对临床开展经远端桡动脉路径冠状动脉介入诊疗很有参考价值。

近年来，桡动脉入路逐渐取代股动脉入路而成为冠状动脉介入诊疗的常规路径，《2018欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南》已推荐桡动脉入路作为冠状动脉介入诊疗的常规路径[1]。与股动脉入路相比，桡动脉入路具有出血和血管并发症少等优点，但也存在内膜撕裂、血栓形成、夹层、穿孔、闭塞等并发症[2]。桡动脉闭塞是桡动脉入路最常见的并发症，多数文献报道其发生率为1%～10%[3-7]，也有文献报道其发生率高达30%[8]，这就限制了再次经桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗，但临床上需多次行冠状动脉介入诊疗的患者并不在少数，如经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后复查、多支血管病变患者分次行PCI等。此外，临床上需穿刺左侧桡动脉时，术者需趴在患者腹部进行操作，这除了会降低术者和患者舒适度外，还会增加术者放射线暴露剂量。

为了克服桡动脉入路的缺点，ROGHANI-DEHKORDI[9]于2016年提出了“桡动脉更远路径”的概念，KIEMENEIJ[10]于2017年最早对通过该入路行冠状动脉介入诊疗进行了文献报道，随后很多学者对远端桡动脉入路这一新的冠状动脉介入诊疗路径进行了研究[11-21]，证实其不仅在常规冠状动脉介入诊疗中安全、可行，而且在急性冠脉综合征及复杂冠状动脉介入诊疗中同样安全、有效。笔者分别以“远端桡动脉”“鼻烟壶”“鼻咽窝”“冠状动脉介入诊疗”及“distal radial artery”“coronary angiography（CAG）”“percutaneous coronary intervention（PCI）”“anatomic snuffbox”为中英文关键词检索了中国知网、PubMed等数据库中发表时间截至2020年1月的文献，简单回顾了经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的发展历程，并结合最新研究进展对其有效性、安全性、优势及存在的问题等进行了综述，以期能使更多的心脏介入医生了解和应用远端桡动脉入路，进而使行冠状动脉介入诊疗的患者更多获益。

1 经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的发展历程

2016年11月，ROGHANI-DEHKORDI[9]在第四届国际心血管联合大会上报道了经远端桡动脉入路行冠状动脉介入诊疗的经验；2017年9月，KIEMENEIJ[10]首次对经远端桡动脉入路行冠状动脉介入诊疗进行了文献报道，自此远端桡动脉入路逐渐被心脏介入医生所关注[11-21]；2018年1月，LATSIOS等[16]报道了希腊第一例经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗患者；2018年3月，VALSECCHI等[17]报道了意大利人群经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的经验；2018年10月，LEE等[14]发表了一项关于经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的单中心研究。我国目前关于经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的研究报道较少[21-22]。

2 远端桡动脉解剖特点

桡动脉起源于肱动脉，沿前臂桡侧向下延伸至手腕（掌横纹下2～3 cm可触及桡动脉搏动，为常规桡动脉穿刺部位），在手腕处桡动脉分为桡动脉终支（即远端桡动脉）和桡动脉掌浅支，其中前者与尺动脉掌深支汇合成掌深弓，后者与尺动脉末端汇合成掌浅弓，两个掌弓之间存在丰富的侧支循环。远端桡动脉最佳穿刺部位为鼻烟壶区，即位于腕和手背桡侧、伸展拇指时呈尖向拇指的三角形凹陷，其桡侧为拇长展肌和拇短伸肌腱，尺侧为拇长伸肌腱，近侧为桡骨茎突，窝底为舟状骨和大多角骨（见图1）。远端桡动脉直径约为腕部桡动脉的80%，经多普勒超声测得的直径为1.5～4.1 mm，平均为2.5 mm[23]，因此对于大多数患者来说，远端桡动脉直径可满足常规冠状动脉介入诊疗要求。

3 经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的主要操作步骤

3.1 术前准备 远端桡动脉穿刺时患者一般取仰卧位，选择右侧远端桡动脉入路者前臂自然下垂并放置于身旁，也可使其手握1块大小为4 cm×4 cm的纱布或折叠后的治疗巾，或使其拇指置于手心、其余四指握住拇指以充分暴露鼻烟壶区，便于穿刺；选择左侧桡动脉远端入路者可将左手自然放置于下腹部或右侧腹股沟区。DAVIES等[24]设计了一款针对远端桡动脉穿刺的手臂支撑装置（见图2），以使患者手臂固定在适当位置并充分暴露鼻烟壶区。

图1 远端桡动脉示意图Figure 1 Schematic diagram of distal radial artery

图2 远端桡动脉穿刺手臂支撑装置Figure 2 Arm support device for distal radial artery puncture

3.2 血管穿刺 桡动脉远端穿刺可采用20 G或21 G穿刺针，如日本Terumo公司生产的穿刺套装（穿刺针为20 G带鞘穿刺针）和美国Cordis公司生产的桡动脉穿刺针（21 G空心穿刺针），笔者所在医院采用的是日本Terumo公司生产的穿刺套装，穿刺进针角度一般为30°～45°。远端桡动脉穿刺是否成功可通过动脉喷血或穿刺针搏动进行判断，置入鞘管的导丝一般选择0.025"直导丝，如远端桡动脉直径较小或存在迂曲而导致导丝置入不畅，可采用更细的工作导丝（0.014"或0.18"）[25]。鞘管置入后（见图3）可经鞘管注入肝素和血管扩张剂（笔者所在医院常规采用普通肝素3 000 U及硝酸甘油200 μg）以预防血栓形成及血管痉挛，之后再置入5 F TIG导管（日本Terumo公司）以完成冠状动脉造影，而需行介入治疗者可更换指引导管后继续进行介入治疗。

图3 经远端桡动脉置入6 F动脉鞘Figure 3 Placement of 6 F arterial sheath into distal radial artery

3.3 术后止血 目前，经桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗后止血多采用止血器或弹力绷带加压包扎。与此相同，经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗后也可采用上述方法，但由于远端桡动脉位于手背、活动性较大且远端桡动脉下方为骨性结构、止血器可能会随手腕活动而出现移位，因此经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗后采用市场现有桡动脉压迫器止血的效果并不好。此外，远端桡动脉入路在临床开展时间较短，专门针对该路径的止血器亦不多。现阶段，采用纱布或止血纱布和弹力绷带加压包扎止血是最常用的经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗后简单、经济的止血方法，笔者所在医院具体操作如下：首先用1块折叠的小纱布或止血纱布块压迫穿刺点，然后使用弹力绷带加压包扎，要求弹力绷带通过“虎口”进行固定以防止纱布块或止血纱布块出现移动（见图4）。需要指出的是，由于远端桡动脉血管内压力较腕部桡动脉小，因此其压迫止血时间一般控制在3 h内，较常规桡动脉入路穿刺后压迫时间（一般为6 h内）短，这明显增加了患者舒适度并减少了临床护理时间[14，26-27]。

图4 经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗后止血Figure 4 Hemostasis after PCI via distal radial artery access

4 远端桡动脉穿刺成功率

LIONTOU等[28]通过汇总近两年来多项关于经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的研究发现，多数研究中远端桡动脉穿刺成功率为88%～100%，笔者前期研究结果显示远端桡动脉穿刺成功率为91.2%[22]，而在上述研究中部分研究对象近一半为急性冠脉综合征患者[25]。也有研究结果显示，远端桡动脉穿刺失败率最高达30%[26]，分析导致远端桡动脉穿刺失败的主要原因可能包括以下3个方面：（1）远端桡动脉直径较小，穿刺难度较大或穿刺成功后鞘管置入困难；（2）远端桡动脉扭曲较多见，易导致导丝及鞘管置入不畅；（3）经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗是近两年出现的新技术，大部分术者缺少相关穿刺经验，有一定学习曲线。

5 经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的有效性和安全性

虽然经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗发展时间较短，但其有效性及安全性已被国内外多项研究所证实。荷兰学者KIEMENEIJ[10]于2017年9月发表的最早的关于经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的单中心研究结果显示，经左侧远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗成功率为88.57%，术后穿刺点压迫时间短，术后并发症发生风险低。VALSECCHI等[17]进行的一项小样本量研究结果显示，经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的成功率为90%，且术后未出现并发症。LEE等[14]针对韩国人群进行的一项关于经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的研究结果显示，远端桡动脉穿刺成功率为95.5%，冠状动脉造影成功率为100%，PCI成功率为98.9%，且术后无一例患者出现远端桡动脉闭塞、穿孔、假性动脉瘤或动静脉瘘。AOI等[12]进行的一项回顾性对照研究表明，经远端桡动脉和常规桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗成功率均非常高（99.5%与99.0%）。土耳其学者VEFALI等[20]于2019年7月发表的一项前瞻性随机研究证实，经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗与经常规桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗一样安全、可行。我国学者进行的两项小样本量、单中心研究结果证实，经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗在中国人群同样安全、可行[21-22]。

远端桡动脉入路除能完成常规冠状动脉介入诊疗外，也能安全地应用于急性冠脉综合征及复杂病变PCI患者，如复杂的多支血管PCI[29]、血管内超声支持下无保护左主干PCI[30]、超高龄急性冠脉综合征患者多支血管PCI[31]等。KIM等[25]分析了150例拟行冠状动脉介入诊疗的患者经左侧远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的可行性，其中25例急性冠脉综合征患者成功行PCI，手术成功率为100%。BEREZHNOI等[31]通过左侧远端桡动脉入路成功地对1例94岁急性非ST段抬高型心肌梗死患者进行了右冠状动脉及回旋支完全血运重建治疗，且术后穿刺点未出现出血等并发症。SHEIKH等[32]通过左侧远端桡动脉入路成功地对1例75岁的冠状动脉多支病变、冠状动脉旁路移植术后内乳动脉桥血管狭窄患者行PCI，且术后无并发症发生。在ZIAKAS等[33]进行的一项关于经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的研究中，虽有24.5%的患者为急性冠脉综合征患者，但冠状动脉介入诊疗总成功率为89.8%，且术后无严重并发症发生。GASPARINI等[34]通过使用7 F鞘管经左侧远端桡动脉路径对41例冠状动脉慢性闭塞病变患者行PCI，结果显示远端桡动脉穿刺置管成功率为82.9%，且未发现血管穿刺相关并发症。

需要指出的是，远端桡动脉入路穿刺存在一定学习曲线，早期穿刺时间可能长于常规桡动脉入路，但对总手术时间影响不大。KOUTOUZIS等[26]研究发现，虽然远端桡动脉入路穿刺置管时间〔（269±251）s〕长于常规桡动脉入路〔（140±161）s，P＜0.001〕，但二者在总手术时间方面并无统计学差异〔（925±896）s与（831±424）s，P=0.494〕，进一步印证了经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的可行性。然而，目前虽已有多项研究证实了经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的可行性、有效性、安全性，但由于其在临床应用时间短、应用范围及样本量有限，因此今后仍需进行更多的随机对照临床试验来进一步证实。

6 经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的优势及应用建议

与常规桡动脉入路相比，远端桡动脉入路可使患者手臂保持自然垂位样，避免了手术过程中患者手臂的强迫外旋，这对于手臂或肩膀活动受限及不能耐受长时间手术的老年人来说无疑会提高舒适度，而对于需从左侧桡动脉入路行冠状动脉介入诊疗的患者，左侧远端桡动脉入路不仅会使患者、术者更舒适，还会使术者远离放射源，有利于避免过多放射线暴露[10]。

有研究发现，经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗后较短的局部加压包扎时间与较低的早期慢性桡动脉闭塞发生率相关，且不会增加出血发生风险[35]，而经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗后桡动脉闭塞发生率较低[36-37]的主要原因为：远端桡动脉直径、血管内压力及术后局部压迫止血所需压力均较桡动脉小，止血时间较短[26]。此外，远端桡动脉入路避免了对桡动脉的损伤，这对于需行动静脉瘘、使用桡动脉作为桥血管或需多次行PCI的患者而言具有重要意义。也有研究证实，对于桡动脉闭塞患者，可通过远端桡动脉入路行逆行桡动脉再通术[32]。

由于远端桡动脉位于手背部，穿刺及包扎避开了腕部，因此包扎后腕部活动不受影响，局部加压包扎后因手部静脉回流受阻而导致的手部肿胀、疼痛及骨筋膜室综合征发生风险较低，且止血所需压迫时间短，患者舒适度明显提高，有利于缩短患者住院时间及减少住院费用[38-39]。

综上，临床上对于常规桡动脉穿刺后痉挛、经左侧桡动脉行冠状动脉介入诊疗、肾功能不全预期需行桡动脉动静脉瘘、可能使用桡动脉作为桥血管、需多次行冠状动脉介入诊疗、常规桡动脉穿刺后桡动脉闭塞及手部外旋受限等患者，建议优先尝试远端桡动脉入路，而对于远端桡动脉搏动不明显、经B超检查发现远端桡动脉过于细小、身材高大患者，则不建议采用远端桡动脉入路[40]。

7 经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗存在的问题

截至目前，还没有远端桡动脉入路并发症发生率超过常规桡动脉入路的研究报道，其原因可能与经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗在临床应用时间较短、一些潜在并发症还没有被发现有关。鉴于远端桡动脉位置和特殊的解剖结构，经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗还存在一些潜在并发症，如远端桡动脉闭塞、局部出血肿胀导致神经和肌肉损伤等，需引起注意。

现阶段，经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗存在的最主要的问题是远端桡动脉细小而不能成功行血管穿刺置管术。KALEDIN等[37]通过使用血管超声对桡动脉及远端桡动脉进行评估发现，远端桡动脉平均直径为2.4 mm，小于常规桡动脉穿刺部位血管直径（2.7 mm），因此远端桡动脉穿刺更具有挑战性，且多数心脏介入医生既往并无远端桡动脉穿刺经验，需经过一定时间的学习才能掌握其穿刺技术及技巧。此外，血管直径的减小使远端桡动脉不易触及并增加了血管痉挛发生风险，而对于部分需行复杂PCI的患者，由于其可能需要更大直径的指引导管，因此远端桡动脉入路限制了可使用的指引导管的尺寸。鉴于上述情况，在冠状动脉介入诊疗前应采用血管超声评估远端桡动脉直径，对于那些远端桡动脉直径较小的患者应尽量避免使用远端桡动脉入路或选择直径较小的鞘管，以减少血管损伤、疼痛和桡动脉闭塞发生风险[41]。

需要注意的是，远端桡动脉常存在扭曲现象，可能造成导丝送入困难、导丝导致血管穿孔等；此外，远端桡动脉较常规桡动脉穿刺点更远，对于部分体型较高大的患者，采用常规长度的导管可能不能到达冠状动脉开口。

8 小结与展望

综上所述，远端桡动脉入路作为冠状动脉介入诊疗的新路径，为患者和术者提供了一个新选择，现有研究表明经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗安全、 有效，患者舒适度高，对于大多数患者而言是可行的，但其与常规桡动脉入路相比还有哪些优势、是否存在潜在并发症等还需更多临床研究、实践进行证实。虽然经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗在我国刚起步，但其临床应用优势正逐渐被心脏介入医生所认识，越来越多的心脏介入中心正在尝试经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗，相信随着该技术的逐渐成熟及介入器械的不断更新、完善，经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗将会有更好的应用前景，也将会有更多的患者从中获益。

作者贡献：李峰负责文章的构思与设计、文献检索与资料整理、撰写论文；肖建强负责文章的可行性分析；蔡高军负责文章的质量控制及审校、中英文的修订，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。