妊娠期体力活动模式与肛提肌厚度的相关性研究

蔡文智 ，李甜甜 ，王佳 ，靳梅 ，李静 ，陈玲 *

体力活动是指任何由骨骼肌收缩引起能量消耗的身体活动，不仅包括体育锻炼，还包括家务活动、职业活动、交通活动多种类型[1]。妊娠期体力活动对女性健康具有重要意义，能够预防子痫前期的发生与发展[2]、治疗妊娠期糖尿病[3]，已被推荐为能够改善妊娠结局的积极行为方式[4]。此外，也有研究表明在普通女性中，体力活动导致腹内压增加的同时，能够引起盆底肌肉协同收缩[5]，从而起到与盆底肌锻炼类似的作用，增强盆底肌力[6]，然而孕妇在妊娠期间会发生一系列独特的生理变化，如氧需求量显著增加、韧带松弛、子宫增大等[7]，在孕妇这一特殊人群中，体力活动对盆底肌肉的影响证据尚不足[8]。肛提肌厚度（levator ani muscle thickness，LA th）是盆底结构与功能的重要标志[9]，鉴于妊娠期体力活动与LA th的关系仍不明确，有必要了解妊娠期体力活动的现状及其对LA th的影响。因此，本研究旨在调查妊娠期体力活动模式的现状，探索妊娠期体力活动模式与LA th的关系，为临床产科护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 伦理学审查 本研究遵守医学研究伦理学原则。研究开始前，获得南方医科大学深圳医院伦理委员会审查批准（编号NYSZYYEC20170014）。研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究对象 通过便利抽样法，选取2017年1—11月于南方医科大学深圳医院产科门诊行产前检查的孕妇为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）单胎妊娠；（3）妊娠≤28周；（4）具有正常的认知功能。排除标准：（1）有盆底功能障碍性疾病史；（2）有巨大盆腔包块史；（3）有腹部、阴道手术史；（4）先兆流产；（5）患有妊娠合并症或并发症。剔除标准：未有效完成所有问卷条目的调查与盆底B超检查。

1.3 研究方法

1.3.1 问卷调查 问卷调查包括一般资料调查和妊娠期体力活动调查。通过自制的问卷进行一般资料的收集，问卷条目包括年龄、职业、妊娠期、身高、此时体质量、妊娠前体质量、妊娠期便秘、妊娠次数、流产史、分娩史。采用中文版妊娠期体力活动问卷（Pregnancy Physical Activity Qestionnaire，PPAQ）了解研究对象妊娠期体力活动模式，原问卷由美国学者CHASAN-TABER等[10]于2004年研制，中文版由我国学者张燕等[11]于2013年汉化，经验证其重测信度为0.944，内容效度为0.940，表面效度较高，具有良好的信效度，且与能量消耗值间具有相关性（r=0.768，P＜0.001）。中文版PPAQ共包括31个条目，可分为家务活动、交通出行、娱乐锻炼和职业活动4个类型，其中家务活动13个条目、交通出行5个条目、娱乐锻炼8个条目、职业活动5个条目。根据活动强度的不同，参照体力活动纲要能量消耗值的大小，即活动的代谢当量（metabolic equivalent，MET）[12]，每项活动可分为静坐（＜1.5 METs）、低强度活动（1.5～2.9 METs）、中等强度活动（3.0～6.0 METs）与高强度活动（＞6.0 METs）[13]。每个条目包含6个选项，代表每天或每周的运动频率及时间，家务活动、交通出行、娱乐锻炼活动每天或每周的运动频率及时间分别为完全没有、＜0.5 h、0.5～1.0 h、＞1.0～2.0 h、＞2.0～3.0 h与＞3.0 h，职业活动每天的运动频率及时间分别为完全没有、＜0.5 h、0.5～2.0 h、＞2.0～4.0 h、＞4.0～6.0 h与＞6.0 h，每个选项对应不同的权重系数，再乘以相应的能量消耗值，得到该活动1周的能量消耗值[10-11]。总体的能量消耗值即低强度及以上体力活动能量消耗值的总和。按照活动类型与活动强度的不同，计算每种类型或强度的体力活动1周的能量消耗值。中国营养学会《孕期妇女膳食指南（2016）》特别推荐，健康孕妇应保持至少0.5 h/d的中等强度体力活动，低于此活动水平即为体力活动不足[14]。

1.3.2 经会阴盆底三维B超评估 经会阴盆底三维B超评估的具体步骤与本课题组既往进行的研究相同，见文献[15]。采用美国GE Voluson E8 B超诊断仪采集研究对象在静息状态和缩肛状态下的盆底三维断层B超图像，要求研究对象至少进行3次缩肛运动，每次大约持续5 s，以获得最有效的图像。采集的B超图像见图1，LA th取左侧LA th（LA th-L）和右侧LA th（LA th-R）平均值。采用GE Kretz 4D View（GE Healthcare） version 10.3系统分别测量静息状态下LA th〔LA th（R）〕、缩肛状态下LA th〔LA th（C）〕与静息状态与缩肛状态下LA th的差值〔LA th（D）〕，统一以单位mm计量，已有研究证实了该方法测量结果的可靠性与稳定性[16]。

图1 妊娠期女性经会阴盆底三维B超测量图像Figure 1 Transperineal ultrasound measurement of LA th in pregnant women in first and second trimesters

1.3.3 资料收集方法 调查员经过统一培训，使用统一语言说明本研究的目的、方法与意义，待调查对象签署知情同意书后，进行面对面调查。调查对象首先自行填写一般资料问卷，然后由一名具有丰富经验的B超医生测量LA th并及时记录，确保B超测量结果的真实性与可靠性。B超检查完成后，调查对象自愿选择是否填写中文版PPAQ，问卷填写完毕后当场收回。本研究是在课题组前期研究数据基础上的二次分析[17]，仅纳入填写了中文版PPAQ的调查对象进行数据分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据分析，经Kolmogorov-Smirnov正态性检验（检验水准α=0.1），符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析；偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示。计数资料以相对数描述。采用多元线性回归分析控制混杂因素的影响，将单因素分析中有统计学差异的变量与具有重要临床意义的变量作为调整变量，分析妊娠期体力活动模式与LA th的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料与临床特征 共266例孕妇参与调查，由于中文版PPAQ条目未填写完整剔除问卷10份，最终纳入256例有效样本。调查对象的一般资料与临床特征见表1。

2.2 不同人口学特征与临床特征孕妇LA th比较 不同年龄、职业、妊娠期、妊娠期便秘、妊娠次数、流产史、分娩史者LA th（R）、LA th（C）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同纳入时BMI、妊娠前BMI者LA th（R）、LA th（C）比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同年龄、职业、妊娠期、纳入时BMI、妊娠前BMI、妊娠期便秘、妊娠次数、流产史、分娩史者LA th（D）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 不同体力活动模式者LA th比较 根据四分位数间距将妊娠期体力活动的总体能量消耗、不同活动类型与不同活动强度的能量消耗分为Q1（P0～P25）、Q2（P25～P50）、Q3（P50～P75）、Q4（P75～P100）四组。由于职业活动、娱乐锻炼、静坐与高强度活动等级内存在例数偏少的情况，将其与邻近等级合并，因此娱乐锻炼、静坐与高强度活动划分为 Q1（P0～P50）、Q2（P50～P100）两组，职业活动划分为 Q1（无职业）、Q2（P0～P50）、Q3（P50～P100）三组。

不同总体能量消耗、交通出行、娱乐锻炼、职业活动、静坐、低强度、高强度活动能量消耗等级者LA th（R）、LA th（C）、LA th（D）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同家务活动能量消耗等级者LA th（R）、LA th（D）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同中等强度能量消耗等级者LA th（R）、LA th（C）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 调查对象的一般资料与临床特征（n=256）Table 1 Demographic and clinical characteristics of participants

不同家务活动能量消耗等级者LA th（C）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同中等强度活动能量消耗等级者LA th（D）比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 妊娠期体力活动对LA th影响的多元线性回归分析

以LA th（R）（赋值：原值）、LA th（C）（赋值：原值）、LA th（D）（赋值：原值）为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的纳入时BMI（赋值：原值）、妊娠前BMI（赋值：原值）与对盆底功能有影响的重要临床指标年龄（赋值：原值）、妊娠次数（赋值：原值）、流产史（赋值：0=无，1=有）、无分娩史（赋值：Z1=0，Z2=0）、阴道分娩（赋值：Z1=1，Z2=0）、剖宫产（赋值：Z1=0，Z2=1）为调整变量代入回归方程控制混杂因素的影响，以家务活动Q1（赋值：Z1=0，Z2=0，Z3=0）、Q2（赋值：Z1=1，Z2=0，Z3=0）、Q3（赋值：Z1=0，Z2=1，Z3=0）、Q4（ 赋 值：Z1=0，Z2=0，Z3=1）和中等强度活动Q1（赋值：Z1=0，Z2=0，Z3=0）、Q2（赋值：Z1=1，Z2=0，Z3=0）、Q3（ 赋 值：Z1=0，Z2=1，Z3=0）、Q4（赋值：Z1=0，Z2=0，Z3=1）为无序分类变量进行多元线性回归分析，再以有序分类变量类型进行线性趋势检验。结果显示，家务活动Q4者LA th（C）大于家务活动Q1者，且随着家务活动等级的增加，LA th（C）增加（P＜0.05，见表4）。中等强度活动Q4者LA th（D）大于中等强度活动Q1者，且随着中等强度活动等级的增加，LA th（D）增加（P＜0.05，见表5）。

3 讨论

3.1 妊娠早中期妇女的体力活动强度不足，体力活动模式有待改善 本研究中，妊娠早中期体力活动能量消耗总值为 112.13（84.78，148.03）MET-h/wk，与之前针对香港[18]、台湾[19]妊娠期妇女的研究相比偏低。对于活动类型而言，以家务活动能量消耗居多，为 71.58（55.31，105.16）MET-h/wk， 与 MATSUZAKI等[20]研究一致。分析原因可能与妊娠期女性多为全职家庭主妇，其可能认为家务活动较职业活动、娱乐锻炼更舒适安全有关[21]。对于活动强度而言，妊娠早中期女性体力活动水平较低，其中中等强度活动能量消耗值为15.75（7.88，30.29）MET-h/wk。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）在所更新的2015版妊娠期及产后体力活动指南中建议孕妇在1周的几天或每天进行20～30 min的中等强度运动[22]。我国尚无专门针对妊娠期体力活动的指南，但是在中国营养学会《孕期妇女膳食指南》2016版中特别推荐，健康孕妇应保持至少0.5 h/d的中等强度体力活动，以防止体质量过度增长[14]。参照ACOG与中国营养学会的推荐，本研究中，中等强度活动不达标的孕妇超过四分之一，与其他研究结果一致[23-24]。冯雅慧等[23]研究发现妊娠早期妇女多未规律参加中等强度活动，美国的一项研究也表明妊娠早期妇女中等强度活动水平符合指南推荐的仅占1/3[24]。妊娠期体力活动不足的原因可能与妊娠期显著的生理与心理变化有关，如早孕反应、激素改变、子宫增大、抑郁、焦虑等[25]。特别受中国传统文化的影响，多数孕妇认为妊娠期体力活动是产前禁忌，会增加流产风险等从而导致其不积极参加体力活动[26]。

表2 不同人口学特征与临床特征者LA th比较（±s，mm）Table 2 Comparison of levator ani muscle thickness in pregnant women in first and second trimesters with different demographic and clinical characteristics

表2 不同人口学特征与临床特征者LA th比较（±s，mm）Table 2 Comparison of levator ani muscle thickness in pregnant women in first and second trimesters with different demographic and clinical characteristics

注：a为F值

项目 例数 LA th（R） t（F）值 P值 LA th（C） t（F）值 P值 LA th（D） t（F）值 P值年龄（岁） -0.843 0.400 -0.552 0.581 0.482 0.630＜35 223 7.70±1.40 8.71±1.61 1.01±0.59≥ 35 33 7.91±1.05 8.87±1.29 0.96±0.49职业 1.781 0.076 1.375 0.170 -0.447 0.656无89 7.93±1.30 8.91±1.47 0.98±0.55有167 7.61±1.38 8.63±1.62 1.02±0.60妊娠期 0.574 0.566 0.408 0.684 -0.244 0.807妊娠早期 95 7.79±1.34 8.78±1.56 0.99±0.56妊娠中期 161 7.69±1.38 8.70±1.58 1.01±0.59纳入时 BMI（kg/m2） 5.301a 0.006 5.471a 0.005 1.100a 0.335＜18.5 23 7.60±1.32 8.50±1.51 0.89±0.48 18.5～ 185 7.59±1.38 8.58±1.55 0.99±0.57≥ 24.0 48 8.29±1.18 9.39±1.53 1.10±0.65妊娠前 BMI（kg/m2） 3.825a 0.023 4.186a 0.016 1.561a 0.212＜18.5 54 7.48±1.38 8.36±1.57 0.88±0.52 18.5～ 180 7.71±1.36 8.74±1.56 1.03±0.60≥ 24.0 22 8.42±1.18 9.49±1.38 1.07±0.53妊娠期便秘 1.129 0.260 0.977 0.329 -0.004 0.997无165 7.79±1.40 8.80±1.64 1.00±0.60有91 7.59±1.29 8.60±1.42 1.00±0.55妊娠次数（次） -1.638 0.103 -1.372 0.171 0.126 0.900＜2 104 7.56±1.46 8.56±1.67 1.01±0.61≥ 2 152 7.84±1.28 8.84±1.49 1.00±0.56流产史 -1.615 0.108 -1.666 0.097 -0.714 0.476无178 7.63±1.39 8.62±1.59 0.99±0.59有78 7.93±1.28 8.97±1.50 1.04±0.55分娩史 1.308a 0.272 0.696a 0.500 0.735a 0.481无135 7.60±1.45 8.63±1.69 1.04±0.60阴道分娩 78 7.90±1.18 8.90±1.40 1.00±0.58剖宫产 43 7.79±1.36 8.71±1.48 0.91±0.53

表3 不同体力活动模式的孕妇肛提肌厚度的比较（±s，mm）Table 3 Comparison of levator ani muscle thickness in pregnant women in first and second trimesters with different physical activity patterns

表3 不同体力活动模式的孕妇肛提肌厚度的比较（±s，mm）Table 3 Comparison of levator ani muscle thickness in pregnant women in first and second trimesters with different physical activity patterns

注：a为t值

体力活动 例数 LA th（R） t（F）值 P值 LA th（C） t（F）值 P值 LA th（D） t（F）值 P值总体能量消耗 0.028 0.994 0.328 0.805 1.480 0.220 Q1 64 7.70±1.23 8.61±1.37 0.91±0.49 Q2 64 7.72±1.34 8.68±1.45 0.96±0.49 Q3 64 7.71±1.59 8.74±1.88 1.03±0.59 Q4 64 7.76±1.29 8.88±1.56 1.11±0.72不同活动类型家务活动 2.629 0.051 3.882 0.010 2.403 0.068 Q1 64 7.50±1.48 8.46±1.68 0.96±0.49 Q2 65 7.71±1.34 8.67±1.58 0.96±0.60 Q3 63 7.57±1.24 8.50±1.31 0.93±0.52 Q4 64 8.11±1.32 9.28±1.57 1.17±0.68交通出行 0.479 0.697 0.765 0.515 1.280 0.282 Q1 74 7.67±1.23 8.60±1.46 0.93±0.54 Q2 59 7.70±1.38 8.65±1.51 0.94±0.55 Q3 60 7.90±1.34 8.99±1.65 1.09±0.61 Q4 63 7.63±1.51 8.70±1.68 1.07±0.62娱乐锻炼 -0.090a 0.928 -0.167a 0.867 -0.241a 0.810 Q1 157 7.72±1.35 8.71±1.58 1.00±0.57 Q2 99 7.73±1.39 8.75±1.56 1.01±0.59职业活动 1.602 0.204 0.951 0.388 0.106 0.900 Q1 89 7.93±1.30 8.91±1.47 0.98±0.55 Q2 42 7.57±1.40 8.60±1.62 1.02±0.66 Q3 125 7.63±1.38 8.64±1.62 1.01±0.58不同活动强度静坐 -0.033a 0.974 0.490a 0.625 1.407a 0.161 Q1 148 7.72±1.38 8.77±1.61 1.05±0.60 Q2 108 7.73±1.34 8.67±1.52 0.94±0.54低强度 0.144 0.934 0.293 0.830 0.850 0.468 Q1 64 7.68±1.21 8.61±1.38 0.93±0.51 Q2 65 7.66±1.48 8.67±1.65 1.01±0.52 Q3 63 7.79±1.51 8.77±1.74 0.98±0.60 Q4 64 7.76±1.25 8.85±1.51 1.09±0.68中等强度 0.544 0.653 1.342 0.261 3.049 0.029 Q1 70 7.60±1.30 8.48±1.51 0.87±0.50 Q2 74 7.78±1.30 8.74±1.36 0.96±0.45 Q3 48 7.62±1.46 8.68±1.70 1.07±0.67 Q4 64 7.86±1.43 9.02±1.74 1.16±0.69高强度 -0.422a 0.673 -0.015a 0.988 0.952a 0.342 Q1 247 7.72±1.37 8.73±1.59 1.01±0.58 Q2 9 7.91±1.06 8.73±0.91 0.82±0.59

表4 妊娠期家务活动对肛提肌厚度影响的多元线性回归分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the association between household activities and LA th in pregnant women in first and second trimesters

表5 妊娠期中等强度活动对肛提肌厚度影响的多元线性回归分析Table 5 Multiple linear regression analysis of the association between moderate intensity activities and LA th in pregnant women in first and second trimesters

3.2 随着妊娠期体力活动能量消耗等级的增加，LA th增加，盆底肌结构改善 肛提肌是盆底肌的重要组成部分[27]，其厚度是盆底结构的重要指标。本研究以LA th为观察指标，在调整纳入时BMI、妊娠前BMI、妊娠次数、年龄、流产史、分娩史后，发现对于活动类型而言，家务活动能量消耗Q4者LA th（C）大于Q1者，且随着能量消耗等级的增加，LA th（C）增加。现有研究多探讨职业活动与盆底肌的关系，对职业活动情况的调查采用是否在职或按照职业类型分类的方法[8]，本研究依据职业活动领域能量消耗情况划分等级，从而分析其对LA th的影响，并未发现二者的相关性，与既往一项针对中国妇女的研究一致[28]。家务活动作为妇女体力活动中的主要部分[8]，本研究发现其会对LA th产生影响，从而影响盆底的结构。然而目前尚无关于家务活动对盆底结构影响的研究，无法与其他研究做对比，未来的研究应关注二者的关系。

本研究中对于活动强度而言，中等强度活动能量消耗Q4者LA th（D）大于Q1者，且随着能量消耗等级的增加，LA th（D）增加。关于体力活动对盆底结构的影响，目前提出了两种假说[5]。一种假说为体力活动引起腹内压的增加，会激活盆底肌同时收缩或预收缩，从而增强盆底肌。因此，体力活动水平较高的女性，盆底的结构会优于体力活动不足的女性。另一种假说为体力活动引起腹内压增加的同时，盆底肌不能同时收缩来抵抗增加的腹内压，从而导致盆底肌肉的损伤。因此，体力活动水平较高的女性，盆底的结构与功能反而差于体力活动不足的女性。本研究结果符合第一种假说，低强度到中等强度体力活动能降低盆底障碍性疾病的发生风险[8]。目前，针对孕妇人群中体力活动与盆底肌的关系研究较少，仅有一项研究发现妊娠中期进行规律锻炼的孕妇盆底肌优于未规律锻炼的孕妇[29]，本研究结果与之一致，但是未区分活动类型与强度。分析体力活动能够激活盆底肌同时收缩的潜在机制可能是“核心肌肉”的整体作用，核心肌群主要包括腹横肌、盆底肌群及下背肌周围的肌肉群，这些肌肉在肢体运动时能够自发的协同收缩[30]。因此，体力活动时通过腹内压系统的传导作用，能够引起盆底肌肉的协同收缩，从而增加盆底肌厚度，改善盆底肌结构。与此相反的是，也有研究发现高强度的体力活动会削弱盆底肌力[31]，其结果符合第二种假说。由于本研究中妊娠期女性多不参加高强度体力活动的限制，尚未发现妊娠期高强度体力活动对LA th的影响，其还需未来的研究进一步探索。

3.3 研究的临床启示 本研究结果显示，妊娠期体力活动能够增加LA th，改善盆底肌结构，然而妊娠早中期妇女的体力活动不足。2019年加拿大妊娠期体力活动指南指出所有无禁忌证的妊娠女性应在妊娠期积极参加体力活动（强烈推荐，中等质量证据）[32]。因此，医务人员应加强对妊娠期体力活动健康教育，包括体力活动的频率与持续时间、活动类型与强度、好处等各方面，针对妊娠女性的不同情况，提供个体化指导，对于体力活动水平较低的妊娠女性遵循体力活动的原则指导其逐步调整，从而提高体力活动水平[3]，改善肛提肌结构，促进盆底健康。

3.4 本研究的优势和局限性 既往研究使用的妊娠期体力活动的调查工具非结构化[29]，本研究使用了可靠的、经过验证的调查工具，该问卷被广泛推荐用于妊娠期体力活动水平的评估[33]，并且可将体力活动按类型与强度区分，这是目前妊娠期体力活动评估的关键，可以弥补对不同类型体力活动区分度不高的缺陷[34]。此外，对于观察指标LA th的测量采用经会阴盆底三维B超，无创经济，测量可靠准确[35]，为准确评估体力活动对LA th的影响提供了保证。但本研究只调查了妊娠早中期的妇女，未纳入妊娠晚期妇女限制了研究结果的推广性。

综上所述，孕早中期妇女的体力活动水平不足，不同体力活动类型中，随着家务活动能量消耗等级的增加，LA th（C）增加；不同体力活动强度中，随着中等强度活动能量消耗等级的增加，LA th（D）增加，表明体力活动能够改善肛提肌的结构。这提示医务人员应加强对妊娠期体力活动的指导，使妊娠女性从中获益，改善盆底结构。未来可进一步加大样本量，扩大抽样范围以调查妊娠晚期妇女体力活动的情况，加强妊娠期体力活动对肛提肌影响的全面认识。

作者贡献:蔡文智、李甜甜、陈玲进行文章的构思与设计，论文的修订；李甜甜、王佳、靳梅进行研究的实施与可行性分析；靳梅、李静进行数据收集；李甜甜、王佳、靳梅、李静进行数据整理；李甜甜、王佳进行统计学处理；李甜甜进行结果的分析与解释；蔡文智、李甜甜撰写论文；陈玲负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。