以肾皮质显像结果为参考标准评价肾脏超声在儿童肾瘢痕中的诊断价值

张碧颖，赵瑞芳，沈燕丽，潘嫣雯，施磊峻，徐丽特，李益卫

1.国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院核医学科，上海 201102；2.上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院核医学科，上海 200062；*通信作者 李益卫 luckyliyiwei@163.com

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是儿童常见病，每年约有3%的婴幼儿发生UTI。UTI根据感染部位分为上尿路感染和下尿路感染，急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis，APN）是由细菌引起的上尿路感染（肾盂、肾盏及肾实质的感染）。APN可导致肾瘢痕（renal scarring，RS）形成，RS与慢性肾脏疾病和高血压等长期后遗症有关[1-3]。而这些潜在的长期后遗症需要进行纵向随访，因此对RS的准确诊断非常重要。

肾皮质显像是目前诊断RS的“金标准”，其检测RS具有很高的敏感度。肾脏超声检查操作简便、无创、无辐射，有学者[4-5]认为单凭超声检查即可足以检测出临床上有意义的RS，但也有研究者[6-9]质疑仅用超声检查对RS患儿进行筛查，因其敏感度较低而造成大量漏诊。本研究拟以肾皮质显像作为儿童RS诊断标准，评估肾脏超声检测RS的准确度。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年1—4月在上海市儿童医院经99Tcm-二巯基丁二酸（DMSA）肾皮质显像确诊的单侧RS患儿。纳入标准：①经肾皮质显像确诊为单侧RS；②肾脏超声检查和肾皮质显像检查间隔在3 d内；③检查前1个月内无泌尿系统感染。排除标准：①先天性肾发育异常、肾积水；②各种原因引起的慢性肾功能衰竭。最终纳入67例，男29例，女38例，月龄4.5～152.1个月，平均（48.2±15.3）个月，其中经肾皮质显像诊断为右RS 32例，左RS 35例。本研究经医院医学伦理委员会批准（2021R097-E01）。

1.2 肾皮质显像 采用GE Discovery 670 pro型显像仪，显像剂采用99Tcm-DMSA（上海欣科医药有限公司），标记率≥95%，剂量3.7 MBq/kg，最小剂量18 MBq，最大剂量185 MBq。显像步骤：静脉注射显像剂2～3 h后，用低能高分辨平行孔准直器，取后位、左后斜位及右后斜位对双肾区采集图像。RS的肾皮质显像表现为肾轮廓上弥漫性或边界清晰的缺损伴皮质变薄、局灶性缺损伴肾容积减少、显像剂分布弥漫性稀疏或缺损[7,10-12]。根据肾皮质显像后位图像计算分肾功能（differential renal function，DRF），以DRF为参考，将肾脏受损程度分为4级：0级为正常，DRF≥45%；I级为肾皮质功能轻度受损，35%≤DRF<45%；Ⅱ级为肾皮质功能中度受损，25%≤DRF<35%；Ⅲ级为肾皮质功能重度受损，DRF<25%。

1.3 肾脏超声检查 采用Siemens Acuson Sequoia 512型超声仪，探头频率3～11 MHz，从前位及后位沿肾纵轴及横轴进行观察，并测量肾的长径、前后径及横径。RS的超声诊断为符合以下1项或1项以上者：肾脏萎缩（肾脏大小差异>1 cm）、肾脏轮廓不规则、皮质变薄或局灶性肾皮质回声改变[6-7]。

肾皮质显像及肾超声检查分别由2位或以上有经验的核医学科主治医师和超声科主治医师做出诊断，2种检查结果采用双盲法独立判断。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件，符合正态分布的计量资料以表示；以肾皮质显像作为诊断RS的标准，分析肾超声探测RS的敏感度、特异度及准确度，并对肾受损程度（以DRF分级）与肾脏超声检查敏感度进行Spearman等级相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾超声探测RS的价值 67例患儿共134个肾，均为单侧RS，对侧肾脏在肾皮质显像上表现正常。以肾皮质显像作为诊断RS的标准，肾超声探测RS的敏感度为47.8%（32/67），特异度为97.0%（65/67），准确度为72.3%（97/134）。

2.2 肾超声探测RS的敏感度与肾损害程度的相关性根据肾皮质显像得到的DRF，将67个肾以肾损害程度分为4组：0级13例，肾超声真阳性表现1个肾脏；I级25例，肾超声真阳性表现7个肾脏；Ⅱ级21例，肾超声真阳性表现16个肾脏；Ⅲ级8例，肾超声真阳性表现8个肾脏。以肾皮质显像结果为参考标准，肾超声对各级别RS检测的敏感度分别为7.7%（1/13）、28.0%（7/25）、76.2%（16/21）和100.0%（8/8），典型图像见图1、2。Spearman等级相关分析显示，肾超声对RS检测的敏感度与肾损害程度呈完全正相关（rs=1.00，P<0.01），见表1。

图1 男，1岁，APN后左RS。肾皮质显像示左肾放射性显像剂分布稀疏、不均匀，上极见小片放射性缺损（箭），右肾放射性显像剂分布尚均匀，DRF：LK（左肾）42%，RK（右肾）58%（A）；肾脏超声示左肾结构欠清，内部回声增强（B）

表1 肾瘢痕儿童肾损害程度与超声检查敏感度的相关性

图2 男，8个月，APN后右RS。肾皮质显像示右肾外形小，形态失常，放射性显像剂分布稀疏，两极呈分布缺损（箭），左肾放射性显像剂分布尚均匀，DRF：LK（左肾）73%，右肾（RK）27%（A）；肾脏超声示右肾结构清，形态规则，包膜光滑，内部回声无明显异常（B）

3 讨论

肾皮质显像是目前诊断RS的“金标准”，本研究以肾皮质显像作为诊断RS的参考标准，肾超声探测RS的敏感度较低（47.8%），与既往研究结果相似或略高。Bush等[6]评估618例发热性尿路感染患者，发现肾超声对RS检测的敏感度仅为34%。Finkelstein等[7]和Marceau-Grimard等[8]报道超声检测RS的敏感度分别为35.8%和36%，与Bush等[6]的研究类似。Müller等[9]报道肾超声检测RS的敏感度为41%，并提示在有更高程度膀胱输尿管反流（Ⅲ～V级）的患者中RS检测的可能性更高。由于异常的肾皮质显像可能与膀胱输尿管反流、复发性发热性尿路感染和肾损害的风险增加相关，单独使用肾脏超声检查无法检测到相当比例的风险患者，因此，推荐将肾皮质显像用于发热性尿路感染儿童[6]。

本研究首次将定量指标DRF作为肾超声对RS检出率的影响因素，结果表明肾超声对RS检出率与DRF分级呈完全正相关，即肾损害程度越严重，肾超声对RS的检出率越高。Moorthy等[13]研究认为肾超声对局灶性瘢痕的敏感度为5.2%，对弥漫性瘢痕的敏感度为47.2%。本研究结果发现，局灶性肾瘢痕的患肾DRF通常在正常范围内，随着肾损害程度增加，肾皮质受损累及范围也增加，并常伴有肾脏轮廓的改变及肾脏萎缩，本研究认为肾超声更容易检测到以上肾脏改变。

本研究证实超声对RS检测具有很高的特异度（97.0%），与既往研究[6-10,13]结果一致。肾皮质显像检测到但肾超声未发现RS是否具有临床意义一直存在争议。有学者[4-5]认为，单凭超声即可足以检测出临床上有意义的RS，而肾皮质显像实际上可能过于敏感，识别出的小的RS不会导致长期后遗症。然而，Calderon-Margali等[1]的研究显示，儿童肾盂肾炎病史会增加成人慢性肾功能衰竭的风险，在纵向随访中，鉴别儿童小的RS可能是重要和有临床意义的。此外，早期发现RS可能导致更早的手术干预，以减少复发感染进一步形成RS。

本研究存在一定的局限性：肾脏萎缩的判断是利用二维超声对肾脏大小的测量所得，受操作者的主观性及超声切面的选择影响较大，检查者间的重复性较差。随着三维超声日益广泛应用[14-20]，且三维超声较二维超声有很大的优势，如在一次扫查后可获得全部测量图像，可反复分析器官的解剖和异常情况，可采用三维超声测量肾脏大小。李楠等[20]研究表明，三维超声测量肾脏体积时检查者间具有较好的重复性，可以作为临床测量肾脏体积的优选方法。

总之，肾脏超声对RS检测的敏感度低，该检查尚不能单独作为肾瘢痕筛查工具。鉴于肾皮质显像的辐射问题及超声检查的高特异度，本研究认为对于肾超声阳性患儿不必进一步行肾皮质显像。