微种植体支抗对下颌第二磨牙严重近中倾斜阻生正畸治疗1例报告及文献复习

陆晨萌, 宋吉玉, 吴志娜, 胡 敏, 张 祎

（吉林大学口腔医院正畸科，吉林 长春 130021）

阻生牙好发于上下颌第三磨牙、上颌尖牙和中切牙。第二磨牙的阻生牙发病率较低，通常为0%～2.3%［1-2］。造成下颌磨牙阻生的发病因素［3］有很多，除颌骨退化牙量骨量不调造成下牙弓后段拥挤、下颌第一磨牙远中至下颌升支前缘距离不足、下颌第三磨牙牙胚萌出和某些遗传性疾病等因素外，医源性因素，包括下颌磨牙放置带环和推磨牙向远中等正畸治疗均有可能造成第二或第三磨牙阻生，且以近中阻生更为常见，第三磨牙阻生的概率高于第二磨牙，但近年来第二磨牙阻生的发病率也逐渐增高。以往文献［3］对下颌第二磨牙阻生问题提出了很多治疗方式，包括拔除阻生的第二磨牙通过正畸治疗使第三磨牙替代第二磨牙、正畸治疗直立阻生第二磨牙以及自体移植等方式。研究［4-5］显示：自体移植的成功率最低，而手术暴露第二磨牙并直立的成功率最高。

上世纪60年代起，研究者［6］相继将种植体应用于正畸治疗，微种植体支抗能够提供绝对支抗，解决以前无法解决的问题。种植钉在正畸临床治疗中发挥着越来越重要的作用，其优点包括可植入范围较广、成本较低、手术创伤小、可即刻负重和临床操作简单等，但同时也有折断、脱落和感染等风险。由于微种植体的体积较小，在治疗下颌阻生第二磨牙时，微种植体能够通过改变植入角度从不同方向提供更为直接的支抗。对第二磨牙轻度阻生或前倾病例，寻春雷等［7］采用前磨牙区种植体配合片段弓进行治疗；对第二磨牙严重阻生病例，CHANG 等［8］和ZHEN 等［9］采用与本病例相似的治疗方式，在下颌升支前缘植入种植体配合弹性橡皮链的治疗方式进行治疗。但本病例双侧下颌第二磨牙阻生位置较低、阻生程度较严重，相似的病例目前报道较少。本文作者采用微种植体和正畸治疗相结合的方式，完成双侧下颌阻生第二磨牙直立患者的正畸治疗。本研究探讨微种植体支抗治疗下颌第二磨牙严重近中倾斜阻生的正畸治疗效果，为该类疾病的治疗提供临床依据。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，女性，21岁，因 “上后牙排列不齐，下后牙‘前倾’”，于2011年10月就诊于吉林大学口腔医院正畸科。否认全身系统性疾病、家族遗传病史和过敏史。

1.2 专科检查面部检查：患者面部左右基本对称，唇闭合正常，无露龈笑，侧貌基本直面型。口内检查：恒牙列，上中线居中，下中线左偏约2 mm。双侧磨牙关系均为完全远中关系。左侧尖牙关系基本中性，右侧尖牙关系开始近中。前牙覆2.0 mm，覆盖2.5 mm。上颌拥挤度20 mm，牙弓略窄，下颌拥挤度1 mm。15 腭侧异位，完全位于牙弓外，25缺失；37和47近中倾斜阻生（图1）。颞下颌关节检查：双侧关节运动一致，开口度和开口型正常，双侧关节无弹响无杂音，两侧关节及咀嚼肌区无明显压痛。X线片分析：曲面断层片（图2）显示：25缺失；18、28、37、38、47 和48 近中倾斜阻生，且38、48 位于37和47向。这可能是由于第二磨牙位于第三磨牙萌出道处，在第三磨牙萌出时，第二磨牙受挤压，因此出现第三磨牙位于第二磨牙向同时呈现近中倾斜阻生的表现。阅片可见37 和47根尖距下牙槽神经管较近。所有牙根发育完全，牙周状况尚可。双侧关节髁突骨皮质较为连续，未见明显骨质缺损或骨赘形成。X 线头影测量分析结果显示： 患者为骨性Ⅰ类骨面型（ANB=2.3°），均角低值（FH-MP=19.8°，SNGoGn=25.9°）。上牙轴正常值，下牙轴正常低值。

图1 下颌第二磨牙严重近中倾斜阻生患者治疗前面部和口内照片Fig.1 Extraoral and intraoral photographs of one patient with severe mesioclination impaction of mandibular second molars before treatment

图2 下颌第二磨牙严重近中倾斜阻生患者治疗前X 线图像Fig.2 X-ray images of one patient with severe mesioclination impaction of mandibular second molars before treatment

1.3 诊 断该患者诊断为安氏Ⅱ类错畸形，毛氏Ⅰ1+ Ⅲ1+ Ⅴ类错畸形，骨性Ⅰ类错畸形。该患者存在的问题：①安氏Ⅱ类错畸形伴上下牙弓拥挤；②双侧下颌第二磨牙近中阻生；③左侧上颌第二前磨牙缺失；④下中线左偏。

1.4 治疗目标和治疗方案与患者进行沟通后确认需要达到以下矫治目标： ①维持良好的侧貌；②解除上下颌拥挤；③解决下颌牙弓后段的牙齿阻生问题；④建立良好的覆覆盖和双侧安氏Ⅰ类尖牙关系。为了解决上颌牙弓严重的拥挤问题，本患者需要采取拔牙、适当扩弓和唇倾措施。除了拔除腭侧异位的15 外，拔除近中阻生的18 和28 也可能在一定程度上缓解上颌牙弓的拥挤。本患者的下颌阻生磨牙存在2种解决方案。方案一：拔除第三磨牙，直立阻生的第二磨牙。暂时性植入骨性支抗装置，例如微种植体，利用牵引辅助正畸治疗解决阻生的下颌第二磨牙。方案二：拔除阻生的第二磨牙，直立阻生第三磨牙并近中前移替代第二磨牙。与口腔颌面外科医生进行会诊：由于双侧第二磨牙根尖距下牙槽神经管较近，方案二在拔除低位阻生第二磨牙时，损伤下牙槽神经的风险较高。在向患者交代病情、治疗计划和风险等问题后，患者知情同意，采用方案一，即拔除38 和48，植入微种植体直立37和47的方案进行治疗。

因此最后的正畸矫治方案：全口直丝弓固定矫治，拔牙矫治，拔除15、18、28、38 和48，外科手术暴露双侧下颌第二磨牙并通过正畸治疗直立下颌第二磨牙。排齐整平上下牙列，扩宽上牙弓，适当唇倾上下前牙，整平Spee曲线，调整覆覆盖，建立安氏Ⅰ类尖牙关系，待双侧下颌第二磨牙纳入矫治计划后，精细调整。矫治结束后常规保持。

1.5 治疗过程拔除15，全口牙齿粘接Smartclip托槽（槽沟底尺寸为0.022×0.028 英寸，3M Unitek）。于双侧下颌升支前缘各植入1枚微种植体（MB105-1.6×11×7.3，宁波慈北医疗器械有限公司）为直立阻生下颌第二磨牙提供支抗，植入种植体的同时，将结扎丝结扎于种植体顶端，防止黏膜覆盖种植体，嘱患者注意口腔卫生，避免种植体周围炎导致种植体松动脱落。

通过手术去除双侧下颌第三磨牙和第二磨牙表面覆盖薄层骨，暴露双侧第二磨牙牙冠远中面，隔湿、酸蚀，将粘接型舌侧扣粘接于第二磨牙牙冠远中面。通过从舌侧扣到种植体的弹性橡皮线，种植体能够为直立下颌第二磨牙提供弹性牵引，将第二磨牙牙冠牵引向远中向。通过11个月的弹性牵引后，阻生下颌第二磨牙牙冠逐渐暴露于口腔中，因此去除种植体和牙冠远中舌侧扣，将颊管粘接于第二磨牙颊面，36－46连扎，采用弓丝的力量持续轻力继续直立第二磨牙，调整37、47 与36、46 的邻接关系，最终，37、47 与对颌牙建立了良好的咬合关系（图3）。整个正畸治疗过程共32个月，拆除矫治器后，嘱患者常规保持24个月。

图3 双侧严重倾斜阻生下颌第二磨牙直立过程Fig.3 Uprighting process of bilateral severe mesioclination impaction of mandibular second molars

1.6 治疗结果本患者通过正畸治疗实现了治疗目标中良好咬合和面部美学目标，阻生的下颌第二磨牙也建立了良好的咬合关系，同时实现了双侧尖牙Ⅰ类关系。因为治疗过程中拔除15 和患者25 缺失的原因，磨牙关系最终呈现为安氏Ⅱ类完全远中关系。维持了患者良好的侧貌及正常的覆覆盖。矫治目标基本完成。见图4。

图4 下颌第二磨牙严重近中倾斜阻生患者治疗后面部和口内照片Fig.4 Extraoral and intraoral photographs of one patient with severe mesioclination impaction of mandibular second molars after treatment

治疗结束后患者的曲面断层片（图5）显示：矫治结束后包括双侧下颌第二磨牙在内，所有牙根完整且平行。双侧下颌第二磨牙牙根尖轻度吸收，可能是由于在治疗过程中牙根发生了较为远距离的移位。治疗前后重叠图（图6）显示：治疗后患者上下颌前牙轻度唇倾。由于直立过程中阻生的下颌第二磨牙远中边缘嵴和远中牙龈位置的降低，导致患者下颌平面角略有减小（SN-GoGn 从25.9°减小到25.5°）。治疗前后头影测量分析结果见表1。治疗前后患者牙齿模型见图7。

图7 下颌第二磨牙严重近中倾斜阻生患者治疗前后牙齿模型Fig.7 Tooth models of one patient with severe mesioclination impaction of mandibular second molars before and after treatment

表1 下颌第二磨牙严重近中倾斜阻生患者治疗前后头影测量分析Tab.1 Cephalometric measurement analysis of one patient with severe mesial incline impaction of mandibular second molars before and after treatment

图5 下颌第二磨牙严重近中倾斜阻生患者治疗后X 线图像Fig.5 X-ray images of one patient with severe mesioclination impaction of mandibular second molars after treatment

图6 下颌第二磨牙严重近中倾斜阻生患者治疗前后头影测量重叠图Fig.6 Tracing superimpositions of one patient with severe mesioclination impaction of mandibular second molars

2 讨 论

本例患者为21岁成年女性，牙齿已无生长发育潜力，且侧貌良好，覆覆盖基本正常。上牙弓拥挤度为20 mm，上牙轴基本正常，15 完全位于牙弓腭侧，25 缺失；下牙弓拥挤度为1 mm，下牙轴正常值偏低，37 和47 阻生。因此在方案制订时，上颌考虑仅拔除该患者完全位于腭侧的15 后，上前牙的矢状向位置关系不会发生较大改变，而下颌的拥挤主要集中于后牙段，下牙轴直立，患者后牙完全远中的咬合关系较稳定，同时要维持正常覆和覆盖，因此，正畸治疗的方案最终确定为除第三磨牙外，仅拔除15。而在下颌阻生磨牙的解决方案中，选择拔除第三磨牙直立第二磨牙的方案，则是考虑下颌第二磨牙根尖距下牙槽神经较近，在拔除37和47时损伤下牙槽神经造成术后下唇麻木等不良反应风险较高。由于37 和47 阻生位置较低，因此在下颌升支植入微种植体的位置较高，以便提供更为长久的牵引力。该患者中37和47根尖距离下牙槽神经管较远，38 和48 的牙齿形态无明显变异，为简化治疗过程及治疗难度，拔除37 及47，通过正畸手段直立38及48近中前移替代37及47也不失为一种理想的治疗方式。

众所周知，阻生牙往往会对邻牙［10］产生影响，也有研究［11］报道阻生第三磨牙除了会对第二磨牙造成损害外，甚至会对第一磨牙牙根产生不利影响。磨牙阻生常造成前一磨牙远中龋坏或牙根吸收和远中骨缺损等病变，有研究［12］报道：由于近中盲袋的存在，继发冠周炎，可导致下颌骨颌骨骨髓炎。对于阻生的第三磨牙，当其未造成邻牙病变时往往予以拔除，当其造成邻牙病变时，需要牙体牙髓、牙周、正畸和颌面外科等多学科进行会诊，对第三磨牙或第二磨牙的牙体和牙周等状况做出评估，从而制订详细的治疗计划。而对于阻生的第二磨牙，由于需要与对颌建立咬合接触，防止上颌第二磨牙伸长等健康需要，往往需要对其进行一定的治疗。因此如何早期诊断、早期治疗磨牙阻生，是口腔科临床医生需要探讨的问题。SONIS 等［13］研究显示：当曲面断层片上显示下颌第二磨牙牙轴与第一磨牙牙轴成角大于20°时，第二磨牙阻生的风险明显提高。因此，曲面断层片、头颅定位侧位片和根尖片等正畸常规拍摄的X 线片均能对阻生牙的诊断起到早期提示作用，但受到投照角度、重叠和变形等问题的影响，有时需要对阻生牙进行进一步的诊断，明确其具体方向、形态、位置及其与邻牙、周围重要解剖结构间的关系，为后续治疗提供思路。因此，锥形束CT（cone beam CT，CBCT）定位准确，能够从三维方向为阻生牙的治疗提供参考价值。

以往的文献［1，14-17］报道了各种直立磨牙的治疗方法。在治疗下颌第二磨牙阻生过程中，自体移植是指配合微创外科和显微根管技术，将阻生第二磨牙［18］或第三磨牙［19］拔除后重新植入缺牙区牙槽窝处，同期植入人工骨粉或由自体骨制备的骨粉以修复骨缺损区，后期配合根管治疗等措施，完成阻生磨牙的治疗。其优点是能够更加快速地解除下颌第二磨牙的阻生状态，但其成功与否与患者的配合程度、患者自身牙槽骨状况和供牙状态等因素密切相关。拔除阻生第二磨牙使第三磨牙近中前移替代第二磨牙，或采用正畸治疗的方式直立第二磨牙，虽然其成功率较高，但同时也存在患者复诊次数较多和疗程较长等缺点。因此，对不同严重程度的阻生第二磨牙应采取不同的治疗方法，充分考虑患者自身状况、患者依从性、经济和时间等各项因素，在患者知情同意的前提下选择更经济、更高效的治疗方法。

如果牙齿仅发生轻度阻生，非手术治疗方法即可解决，临床中应用分牙圈、镍钛丝、推簧、辅弓和带环配合悬臂梁等装置［20］均可以起到良好的治疗效果。如果第二磨牙发生严重阻生，则需要外科手术和正畸治疗配合才能到到良好的治疗效果。在直立阻生第二磨牙的治疗过程中，连续弓丝可能会因作用力与反作用力造成临近牙齿发生倾斜、旋转、伸长等不必要的移动，而分段式的装置，如辅弓及种植体支抗等装置，则可能规避连续弓丝产生的不良反应。

骨性支抗装置，例如微种植体，在临床工作中应用广泛，能够在不需要患者配合的情况下达到良好的临床效果，避免患者因依从性不佳造成治疗时间的延长或疗效的降低。从提供骨性支抗关闭拔牙间隙、纠正深覆、牵引埋伏阻生牙、压低伸长的磨牙为种植和修复提供修复空间，到利用种植钉辅助上颌快速扩弓，该患者的37 和47 属于低位近中倾斜阻生，在下颌升支前缘植入微种植体对其进行直立，患者的舒适度较高，且只要弹性橡皮线从种植体连接至阻生第二磨牙舌侧扣时，种植体就能为阻生第二磨牙的直立提供弹性牵引力，将第二磨牙牙冠向远中进行牵引，同时在最大程度上避免在直立过程中可能对其他牙齿产生的不良反应。

综上所述，阻生第二磨牙的诊断和治疗是对正畸医生较大的临床挑战，需要恰当的临床和影像学评估。对下颌第二磨牙严重近中倾斜阻生的患者，可采取拔除第三磨牙后植入种植体支抗，牵引第二磨牙至正确位置的矫治方案，从而简洁、高效地实现良好的咬合和邻接关系。