肺梭形细胞癌1例报告及文献复习

李 倩,周佳奇, 苑静怡, 赵 敏, 邸 鑫, 王 珂

（吉林大学第二医院呼吸与危重症医学科，吉林 长春 130041）

肺癌是全球范围内高发病率和高死亡率的恶性肿瘤之一，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占 肺 癌 总 发 病 率 的80%［1］，2015年WHO 肺肿瘤分类，将一组分化差、含有肉瘤或肉瘤样分化的NSCLC 定义为肺肉瘤样癌

（pulmonary sarcomatoidn carcinoma，PSC），PSC

的发病率低，占肺恶性肿瘤的比例不足1%，由多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤5种亚型组成［2］，其中肺梭形细胞癌（spindlecell carcinoma，SpCC）较为少见，临床和影像学表现缺乏特异性，误诊率高，免疫组织化学染色在SpCC诊断和鉴别诊断中起重要作用［3］。自2009年以来国内外报告SpCC 患者不足20例，其中以主支气管占位性病变伴肺不张为主要影像学表现的患者更少见。由于该病较为罕见，与其他常见的NSCLC比较，医生对该病的认识尚有不足，极易误诊。本文作者收治1例SpCC 患者，该患者肿瘤生长部位少见，初诊为支气管良性肿瘤。现结合相关文献复习，分析SpCC组织起源、临床表现、诊断和治疗进展，为提高临床医生的对该病的认识、避免漏诊和误诊提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，男性，71岁，于2020年8月17日就诊于本科，初诊为左主支气管良性肿瘤。该患者1个月前无明显诱因出现咳嗽和气短，抗感染治疗后疗效不佳，就诊于当地医院行胸部CT 检查提示左侧气道内高密度影，左肺体积减小。纤维支气管镜检查提示左主支气管内见带蒂新生物阻塞气道，病理检查结果提示支气管腺性乳头状瘤形成伴鳞化，见急、慢性炎性肉芽肿及坏死。患者为求进一步诊治就诊于本科。病程中无其他不适主诉，近期体质量无变化。患者既往患有慢性萎缩性胃炎、冠心病和直肠息肉。吸烟40 余年，平均每天10 支，饮酒30 余年，平均每天1 两白酒。体格检查：体温36.6℃，脉搏86 min－1，呼吸12 min－1，血压96/71 mmHg，一般状态尚可，神志清，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管向左侧偏移，左侧胸廓凹陷，肋间隙变窄，叩诊左肺浊音，左肺呼吸音消失，未闻及干湿性啰音。心脏相对浊音界无增大，心率86 min－1，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未探及，肠鸣音正常。四肢肌力和肌张力正常，病理征（－）。

1.2 诊疗经过入院后患者行胸部增强CT 检查（2020年8月18日）：左主支气管内见条片状软组织密度影，增强扫描呈轻度强化，左肺体积减小，呈条片状软组织密度影，增强扫描呈不均匀强化。纵隔未见肿大淋巴结，两侧胸腔未见明显积液（图1）。痰培养和痰脱落细胞未见异常。同时提检全套肿瘤标志物： 肿瘤相关抗原CA125 为68.60 U·mL－1，神经元特异性烯醇化酶16.500 μg·L－1。综合全面的实验室、影像学及纤维支气管镜检查结果，考虑支气管良性肿瘤可能性大，分别于2020年8月21日和2020年8月25日行纤维支气管镜下电圈套器治疗，纤维支气管镜下显示：气管未见明显异常，隆突锐利，左主支气管距隆突约3 cm 处可见1个类圆形肿物，表面覆盖少量坏死组织，管腔堵塞，远端情况不明，其余肺各叶、段和亚段均未见异常改变。对左主支气管肿物行支气管镜肺活检术（transbronchial lung biopsy，TBLB），最终病理回报：左主支气管恶性肿瘤，结合免疫组织化学染色结果和形态特征支持梭形细胞癌的诊断。免疫组织化学染色结果： EMA（－）、CK（AE1/AE3）（部分+）、Vim（+）、SMA（－）、ALK（－）、Ki67（阳性率60%）、P40（+）、P53（部分+）、P63（+）、TTF-1（－）、NapsinA（－）、CK7（－）、CK2（+）、CD34（－），见图2。为明确全身情况行腹部彩超、肾上腺彩超、头部CT 和全身骨显像均未见异常。

图1 肺梭形细胞癌患者胸部增强CT 影像表现Fig.1 Images of enhanced chest CT of one patient with spindle cell carcinoma of lung

图2 肺梭形细胞癌患者肺组织病理形态表现Fig.2 Pathomorphology of lung tissue of one patient with spindle cell carcinoma of lung

1.3 诊断和治疗患者临床确诊为左主支气管梭形细胞癌，根据2019年国际抗癌联盟（UICC）颁布的第8 版肺癌TNM分期标准，患者分期为T4NxM0 期，Ⅲ期。结合患者及家属意见，给予保守治疗，出院后随访。

1.4 随 访患者于2020年8月27日出院，电话随访，2020年11月患者于吉林大学中日联谊医院胸外科行左肺叶切除术，病理回报为SpCC，术后患者自行口服中药（具体成分不详）治疗。2021年7月1日再次电话随访，患者无咳嗽、气短及其他不适症状，一般状态尚可。

2 讨 论

PSC 是一种少见且具有侵袭性的NSCLC，SpCC 是PSC 的一种组织学亚型，临床上更为罕见，ROSSI 等［4］和TERADA 等［5］通过临床数 据分析表明： SpCC 的发病率占肺部恶性肿瘤的0.17%～0.40%，好发于吸烟男性，男女性别比例为4∶1～5∶1，好发年龄为50～80岁，该患者为老年 男性，有长期吸烟史。MRIGPURI 等［6］曾 报道1例较为少见的青年非吸烟男性患者。目前关于SpCC 的组织起源仍具有一定争议，随着免疫组织化学、超微结构和分子生物学研究的深入，多数研究者［7-8］认为：SpCC 是起源于原始上皮干细胞的单克隆肿瘤，经上皮- 间充质转换（epithelialmesenchymal transition，EMT）导致癌细胞丧失典型上皮特征而获得间叶性特征。上皮细胞形态向梭形细胞形态的转变：一方面与细胞角蛋白向波形蛋白的表达转变有关，解释了SpCC 表达间叶免疫标志的机制；另一方面癌与肉瘤表型的转换使SpCC具有高度侵袭性，预后不佳。

回顾性研究［9］显示：SpCC 患者的临床症状与肿瘤生长部位密切相关，症状主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。中央型SpCC 可因肿瘤向管腔内生长出现咳嗽和咯血，当肿瘤引起支气管狭窄时可伴有呼吸困难。该患者肿瘤生长部位为左主支气管，肿瘤体积较大造成管腔阻塞、肺不张，引起咳嗽和气短症状。SARDAR 等［10］报道了1例无症状的周围型SpCC 患者，目前认为周围型SpCC 早期可无明显症状，当肿瘤细胞或阻塞性炎症波及胸膜或胸壁时可引起胸痛，侵及肋间神经和膈神经时还可引起牵涉痛。有少数患者出现发热，可能与肿瘤组织坏死或肿瘤引起阻塞性肺炎相关。也有其他少见症状，如MORDHORST 等［11］报 道1例SpCC 癌栓脱落以急性肠系膜缺血为首发表现的患者。影像学方面，患者多表现为肿瘤体积较大，多位于周边，倾向于肺上叶，边界尚清，可见毛刺。增强扫描后肿瘤周边轻度强化，中央有低衰减区，肿瘤低衰减区与出血坏死区相对应［12］。

SpCC 患者的临床和影像学表现均无特异性，病理学是诊断该病的全标准。SpCC 在镜下几乎由纯粹的梭形细胞组成，无分化的癌成分，梭形细胞形态不具有典型的上皮来源肿瘤的特点，而与肉瘤相似，同时肿瘤细胞表达间叶的免疫标志，需与真性肉瘤鉴别，免疫组织化学染色在鉴别诊断中起重要作用，SpCC 患者的角蛋白和波形蛋白免疫组织化学检测结果均呈阳性［13］。SpCC 还需与其他疾病鉴别，如肺梗死等。ROSSI等［14］报道4例肺梗死样梭形细胞癌，在组织学上，其病变由大面积缺血性坏死的结节组成，极易与肺梗死混淆。与肺梗死不同的是，肺间质可见非典型梭形细胞包绕坏死组织，可累及血管壁。

SpCC 发病率较低，很难进行大规模的随机对照试验，治疗方法多参考回顾性研究，目前尚无明确的治疗模式，首选以手术为主的综合治疗。近年来分子靶向治疗及免疫治疗的研究越来越深入，WEISSFERDT 等［15］通过对86例肺梭形细胞癌和多形性癌进行免疫组织化学检测，结果显示：42%的病变可重新归类于低分化腺癌，14% 的病变可重新归类于低分化鳞癌，由于腺癌亚型和靶向突变密切相关，重新分类后可选择性进行分子检测，以减少盲目检测费用。李巧珍等［16］研究显示：PSC患者表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突变阳性率为37.50%（3/8），ALK 基 因融合阳性 率为12.50%（1/8），对存在EGFR 基因突变的患者，应用酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）吉非替尼疗效确切，1例ALK 基因融合阳性SpCC 患者采用含铂方案化疗2个周期，疾病进展后采用克唑替尼，患者临床症状获得缓解，病灶缩小。但也有报道［17］显示：EGFR 突变（19 外显子缺失）的SpCC 患者，采用吉非替尼治疗后无明显效果；抗血管生成治疗也是近年来肿瘤治疗的重要策略，其中阿帕替尼是一种小分子抗血管生成药，可选择性竞争细胞内血管内皮生长因子受体2（vascular endothelial growth factor receptor-2，VEGFR-2）的ATP结合位点，阻断下游信号转导，抑制肿瘤组织新生血管形成。李海伟等［18］认 为：阿帕替尼用于21例晚期和术后复发PSC患者具有一定疗效。但也有研究［16］显示：阿帕替尼对晚期PSC 患者的疗效可能欠佳，而VEGF 抑制剂恩度对晚期PSC 患者疗效确切，优于单纯化疗；有研究［8］显示：沉默DDR2 基因能够逆转PSC 的EMT 过程，TKIs 达沙替尼可通过抑制DDR2 激酶活性负性调控EMT，在体外实验证实该药物能有效抑制肿瘤增殖，并恢复上皮相关表型，EMT 负性调控药物是新的潜在治疗药物；随着对肿瘤免疫逃逸机制的深入了解，多数研究［19］证 实：PSC组织中程序性死亡蛋白1配体（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）呈高表达，TSURUMI 等［20］首次 报道了1例采用帕博利珠单抗治疗的SpCC 患者，该患者肺组织活检时检测到PD-L1 高表达，免疫治疗9周后肿瘤体积明显缩小，21周后肿瘤消退。迄今分子靶向治疗和免疫治疗在PSC 患者中尚未进行大规模的随机对照试验。本研究结果表明：分子靶向治疗和免疫治疗对于罕见肺癌，包括SpCC，是非常有希望的潜在治疗方案。

SpCC 患者总体生存期短，预后较差，与传统的NSCLC 相似，分期是其重要的预后指标［21］，KRAS 突变与不良预后和患者生存率降低相关，也有 学者［22-23］认为ALK 融合基因状态是PSC独立的预后因素。

综上所述，SpCC 是一种罕见病，恶性程度高、预后差，临床和影像学表现缺乏特异性，诊断主要依靠病理和免疫组织化学检测，极易误诊，需要临床工作者加强对该病的认识，同时促进对SpCC 的研究，完善体治疗方案，改善患者预后。