Opalski 综合征5例报告及文献复习

李海琦, 孙晨思, 刘海贝, 陈凯丽, 徐 磊, 何金婷

（1.吉林大学中日联谊医院神经内科，吉林 长春 130033；2.吉林大学中日联谊医院内分泌科，吉林 长春 130033）

延髓上端的背外侧区病变可出现延髓背外侧综合征（Wallenberg 综合征），患者可出现眩晕、共济失调、交叉性感觉障碍、Horner征和球麻痹等典型的临床表现，由于病变区域不累及锥体束而无肢体运动障碍。1946年 有 研究［1-2］首先报道了2例Wallenberg 综合征伴有病灶侧肢体瘫痪的病例，因此将Wallenberg 综合征伴有病灶侧肢体瘫痪这一疾病命名为Opalski 综合征。Opalski 综合征是Wallenberg 综合征的一种罕见表现，临床上发病率较低。由于Opalski综合征患者的临床表现与Wallenberg 综合征非常相似，因此极易出现误诊，延误病情。截至2019年，国内外共报道了97例Opalski 综合征患者［3-6］，国内报道该病19例，且尚未发现对该疾病的病因、发病机制、临床表现和治疗的总结性报道。本文作者报道5例诊断为Opalski综合征的病例，同时检索相关文献，分析并总结Opalski 综合征患者的临床表现、病因和发病机制等相关研究的最新进展，提高临床医生对该病的认识和诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料回顾性分析2017年1月—2019年10月本院确诊的5例Opalski 综合征患者的临床资料。5例患者均为男性，年龄为34～76岁，平均年龄为（58.00±15.96）岁，5例患者均存在头晕、头痛、恶心、饮水呛咳、言语笨拙、视物不清和走路不稳等表现，并伴有不同程度的病灶侧肢体瘫痪。患者1 发病时存在颈部疼痛，有长期饮酒史；患者2 既往存在高血压和糖尿病史；患者3 既往存在高血压病史，有长期吸烟和饮酒史；患者4 既往存在高血压和糖尿病史，有长期吸烟和饮酒史；患者5既往存在高血压病史，有长期饮酒史。其中4例患者存在长期饮酒史，3例患者存在长期吸烟史，4例患者既往存在高血压病史。5例患者查体均可见双眼眼震，病灶侧面部痛温觉减退，病灶对侧肢体痛温觉减退，吞咽困难，病灶侧指鼻试验阳性，病灶侧肢体轻瘫试验阳性，病灶侧病理征阳性。其中患者4 查体时有左侧眼裂减小、左侧眼球凹陷和左侧瞳孔缩小。

1.2 辅助检查5例患者的头部磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）显示均存在延髓急性梗死（图1）。患者1头颈部磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）显示：右侧椎动脉狭窄，右侧椎动脉约平寰椎水平管腔略扩张，期内可见平行于管腔线性低信号影，右侧椎动脉颅内段局部呈梭形明显扩张，直径约为7.8 mm，领近管腔直径约为3.0 mm，提示为椎动脉夹层，患者2～4 头部MRA 显示小脑后下动脉闭塞，患者5 的MRA显示椎动脉闭塞（图2）。患者2 头部磁共振张量纤维束成像技术（diffusion tensor imaging，DTI）显示右侧锥体束纤维中断，患者4头部DTI 提示左侧锥体束纤维中断，见图3。相关实验室检查发现：患者2～4 均存在促进血管动脉粥样硬化的因素，如年龄、血脂异常、高血压和糖尿病等危险因素，头部影像学证据证实头部血管存在相关病变；而患者1 未发现促进动脉硬化的因素，也排除了免疫性疾病、血液系统疾病和心血管系统疾病，由于患者存在颈部疼痛，进行头颈部MRA 检查考虑为椎动脉夹层，进一步明确了患者1的病因。5例患者均明确诊断为Opalski 综合征，均采用保守药物治疗，给予尤瑞克林注射液和丁苯酞注射液及改善循环、营养神经药物治疗，口服抗血小板聚集药物（阿司匹林和氯吡格雷等）及降脂药物治疗，并给予适当理疗。其中患者2 入院后给予阿替普酶（爱通立）54 mg 静脉溶栓治疗，1 min内静脉推注5.4 mg，剩余48.6 mg 于1h内持续静脉滴注，静脉溶栓1h后肢体肌力较入院时明显改善。入院治疗10 d 后，5例患者头晕、头痛、恶心、饮水呛咳和肢体瘫痪症状均有一定的改善。出院2个月后随访，5例患者的肢体瘫痪症状明显好转，但仍存在轻微感觉异常。患者1 的病因为椎动脉夹层，保守治疗6个月后于本院神经外科进一步治疗，经过神经介入治疗后患者肢体运动障碍明显好转。

图1 Opalski 综合征患者DWI 影像Fig.1 DWI images of patients with Opalski syndrome

图2 Opalski 综合征患者MRA 影像Fig.2 MRA images of patients with Opalski syndrome

图3 Opalski 综合征患者DTI 影像Fig.3 DTI images of patients with Opalski syndrome

2 讨 论

本研究中5例Opalski 综合征患者均为男性，目前认为男性Opalski 综合征的发病率高于女性［7］，LEVY 等［8］曾报道了1例产后 出 现颅内窦静脉血栓形成椎动脉夹层表现为Opalski 综合征的特殊女性病例。该病男性高发，可能与男性长期饮酒有关，本研究中4例患者存在长期饮酒史，研究［9］显示：长期饮酒者出现大脑后循环梗死的概率是普通人群的2 倍，这与酒精所致血液高凝状态有关，可能的机制为酒精抑制抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）的释放、促红细胞生成素增多及长期饮酒者夜间缺氧［10］，因此长期饮酒可能为Opalski 综合征的高危险因素。一些特殊病因，如女性产后形成的延髓梗死亦会导致该病的发生，子痫和子痫前期也是Opalski 综合征的主要危险因素。

迄今为止，Opalski 综合征大多归因于椎动脉的狭窄、闭塞或椎动脉夹层，本研究所收集的病例也符合这一结论，也有研究［11］显示椎动脉压迫也可引起Opalski 综合征，因此Opalski 综合征并非均由延髓梗死所致，还可以由血管压迫引起锥体交叉近中线尾部的延髓出现功能障碍［12］。由于双侧椎动脉的相对大小差异很大，当一侧椎动脉狭窄或发育异常时，另一侧椎动脉则是供应脑干和小脑的主要血管，当负责主要血供的椎动脉闭塞时，患者的梗死症状往往比双侧椎动脉闭塞更严重［13］。根据本研究中病例信息和国内外报道的Opalski 综合征的病例分析可见：发生在延髓右侧的梗死明显多于延髓左侧的梗死，本文作者猜想可能在大多数人中，右侧椎动脉是延髓的 “优势血管”，是负责延髓血供的主要血管，相关病变更易侵袭右侧椎动脉，但现有的实验室数据和病理依据尚不充分，需要进行进一步研究分析。

Opalski 综合征患者出现病灶侧肢体瘫痪的发病机制尚未完全明确，研究［14］显示：Wallenberg综合征和Opalski 综合征的病变部位存在差别，Wallenberg 综合征损害延髓背外侧上段，而Opalski综合征则定位于延髓背外侧中下部，有时可累及延髓背外侧的上端、小脑甚至高颈髓。研究者［15］提出了以下3种发病机制：①由于缺血部位从延髓背侧延伸至高位颈髓，上颈髓外侧髓质的局部缺血导致锥体交叉近中线尾部的皮质脊髓束受累；②起源于脊柱前动脉或远端椎动脉的穿通动脉闭塞，而穿通动脉供应锥体交叉近中线尾部的纤维束；③椎体交叉纤维束的功能障碍可能是由于椎动脉闭塞或狭窄导致脊柱前、后动脉交界区局部灌注减少所致。KIM 等［16］认为：同侧肢体瘫痪是由于脊髓小脑束受累，引起病灶侧肢体的运动障碍和共济失调。

Opalski 综合征是一种相对少见的血管性脑干综合征，临床表现为前庭神经核损害所致的眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤，疑核及舌咽、迷走神经损害所致声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳，绳状体损害所致病灶侧共济失调，三叉神经脊束及脊束核、脊髓丘脑侧束损害所致交叉性感觉障碍，即病灶同侧面部痛温觉减退或消失，病灶对侧偏身痛、温觉减退或消失，交感神经下行纤维损害所致病灶同侧Horner征，椎体束受累出现的病灶侧肢体瘫痪，但瘫痪程度一般均较轻［17］。HARA 等［18］发 现：Opalski 综合征患者的病变通常位于延髓的近中线尾部和侧面，患者多出现小脑下脚和脊髓丘脑束损伤，因此，患者病灶侧肢体共济失调和交叉性感觉障碍的发生率较高。LEI 等［19］发现：Opalski 综合征患者还会出现一些特殊表现，如伴有球结膜充血和持续性短暂单侧神经痛样头痛（short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing，SUNCT），其 机制可能是由于锥体交叉后延髓前部和下部缺血累及皮质脊髓纤维，刺激三叉神经核导致三叉神经血管系统异常激活。

由于Opalski 综合征在临床上少见，因此其影像学资料较少，但头部DWI 与MRA 在该病的诊断与治疗中占十分重要的地位，本研究中5例患者的DWI 均存在异常高密度影，提示延髓梗死，MRA检查结果也符合椎动脉或小脑后下动脉狭窄或闭塞。NAKAMURA 等［20］采用DTI 及磁共振张量纤维束成像技术（diffusion tensor tractography，DTT）证明Opalski 综合征是由位于延髓锥体交叉后的皮质脊髓束损伤所致。本研究中5例患者的DTI 中均可见病变侧皮质脊髓束FA 值较健侧略降低，提示梗死出现后远端的皮质脊髓束可能存在进行性的华勒变性，神经纤维解剖结构的完整性遭到破坏，但纤维示踪图未见明显改变，考虑与低空间分辨率和低对比度分辨率有关［21］，DTI 和DTT 对Opalski 综合征的诊断具有特殊意义，但其敏感性和特异性仍需进行进一步的临床研究。

Opalski 综合征的治疗方案应根据病因选择，在梗死的超急性期，即使尚无脑梗死放射学证据的情况下，也应考虑采用静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogenactivator，t-PA）治疗［18］；针对肿瘤或者血管瘤等导致椎动脉压迫，应选择手术及介入治疗，解除压迫，此时进行静脉溶栓及抗血小板治疗患者并无明显受益［15］。KAMEDA 等［22］发现：延髓背外侧梗死中约有7%的患者伴有病灶侧肢体瘫痪且易被忽视。故在临床工作中，应仔细询问病情、详细查体并采取精准辅助检查，可以尽快明确病情，以减少误诊的发生。