左心室辅助装置人工心脏植入术的手术配合

魏凯静 刘燕 王诗朦 蔡晶晶 赵廷彪

(1.泰达国际心血管病医院手术室，天津 300457;2.航天泰心科技有限公司，天津 300457)

心脏移植是目前治疗终末期心力衰竭最有效的手段之一 ，然而心脏供体的严重不足使心脏移植手术广泛开展受到了一定的限制，而长期植入的左心室辅助装置可为等待供体争取时间或长期代替心脏工作[1]。左心室辅助装置(Left ventricular assist device，LVAD)已成为目前终末期心力衰竭患者的重要治疗策略[2]。左心室辅助装置是利用泵血装置驱动左心室血液流入主动脉，可部分或完全替代心脏泵血功能，维持血液循环[3]。研究[4]表明，左心室辅助装置人工心脏植入患者的1年生存率近90%，2年生存率达70%，显著高于接受药物治疗患者的生存率。因此，由于供体严重不足和药物治疗的有限性，左心室辅助装置将被越来越广泛地应用于临床。在国内，过去受限于各类心室辅助装置的体积，无法在体格瘦小的女性中应用。HeartCon血泵质量仅180 g,对于女性患者而言拥有了机械辅助的选择。我院于2019年3月19日在全麻体外循环下对首位低体质量女性患者行左心室辅助装置植入术，手术顺利，现报告如下。

1 临床资料

1.1病例介绍 患者，女，61岁，体质量43 kg，因“反复胸闷6年余，加重2月”入院，患者入院后化验B型钠尿肽：360 pg/mL；心脏超声：LV-Dd 79 mm、LA-Dsa-p 48 mm室壁弥漫性运动减低以后间隔及左室下壁为主，EF17%，左室舒张功能减低，少量心包积液；肾功能检查：尿素9.3 mmol/L、肌酐46 μmol/L、尿酸547 μmol/L、血钠149 mmol/L。“心衰”诊断明确，予以强心、利尿、扩血管、降低心肌消耗量等药物治疗。

1.2结果 患者在全麻体外循环下行左心室辅助装置植入术，手术顺利。术后未发生严重并发症，术后1年恢复良好。

2 护理措施

2.1术前准备

2.1.1术前访视 术前1 d对患者进行访视，先了解患者病情、手术名称、麻醉方式、实验检查结果等，再进行访视。患者自2015年以来长期被病痛折磨及对未知手术的恐惧。针对患者情况，提前进行HeartCon泵相关知识的培训、讲解，缓解患者术前的恐惧心理，增强对手术的信心。针对患者糖代谢紊乱，在患者禁食水期间加以关注及提醒，以免发生低血糖。体表面积是LVAD植入指征之一，该患者体表面积较小，针对患者特殊情况要提前精准了解患者的身高、体质量。

2.1.2器械准备 术前1 d与手术医生联系，了解手术中所需要的物品及器械[5-6]。特殊物品准备：量筒(直径25 cm，高25 cm)、人造血管、HeartCon泵(主要包括: HeartCon血泵、心室缝合环、血管保护架、经皮导线牵引装置、心室打孔器、电池及控制器等硬件[7-10]。)、防粘连膜、无菌耦合剂。基础物品：盆包、搭桥开台包、灌注包、上肢包、保温毯、除颤板、侧壁钳(72/76)、冠脉包、蚊氏钳等。一次性物品：记号笔、腔镜套、CO2连接管、纱布垫、毡片、5%葡萄糖溶液500 mL、0.9%氯化钠溶液1 500 mL、肝素钠12 500 U等。

2.2术中配合

2.2.1HeartCon泵植入前测试和泵组装 (1)检查HeartCon泵植入物套包和其他组件包装。巡回护士认真检查包装是否被开启且有无任何的损坏，包括磨损、分层或刺破等。无菌组件仅供一次性使用，重复消毒或重复使用将会增大感染的风险。(2)器械护士另外单独搭建无菌操作台，用于组装和测试HeartCon泵。(3)打开导线延长线包装。将其传递到无菌区域，器械护士用抗生素浸湿的纱布擦拭导线，放在无菌操作台上，丢弃纱布并更换手套。(4)将HeartCon泵托盘和其他组件以无菌方式传递至无菌区域，器械护士和医生一同检查所有组件的完整性。检查完毕用无菌纱垫覆盖HeartCon泵，并放置在量筒旁边。(5)在单独搭建的无菌操作台上，器械护士用5%葡萄糖溶液灌入量筒，在泵入口上方建立至少4.0英寸(10.2 cm)的流体层。(6)将导线延长线连接到HeartCon泵上，并将延长线的远端部分(标有“控制器”)传递给台下HeartCon的工程师。将导线连接到控制器时，工程师和巡回护士务必同时听到咔嗒声，以确保安全连接。(7)器械护士协助医生将HeartCon泵完全浸没于葡萄糖溶液中。入口管朝向量筒侧壁，将手放在LVAD出口管上方，防止葡萄糖喷溅。(8)巡回护士和工程师确保导线延长线、电池、控制器相连接，连接完毕，以最小安全值2 000 转/min启动泵，运行30～60 s。(9)测试完成后，器械护士和工程师同时断开导线延长线与控制器和HeartCon泵的连接。(10)器械护士用入口管保护帽盖住HeartCon泵的入口管，并用无菌纱布垫覆盖。(11)连接出口人造血管，不要对人造血管进行预凝处理，可能会破坏凝胶基质，导致出血；器械护士在拿取、存放、传递过程中勿施加过大的拉力或压力，可能会损坏聚酯纤维和明胶复合物，而导致出血。(12)器械护士用血管钳夹住HeartCon泵的出口人造血管，避免来回移动血管钳，然后用干净的纱布垫包裹。

2.2.2手术植入配合 (1)建立体外循环-插管-转机，由于该患者体质量小，要提前配备适合的胸骨牵开器。(2)经皮导线放置：确定位置后,器械护士用抗生素涂抹导线表面(头孢呋辛钠0.75 g稀释至20 mL),以避免导线相关性感染的发生。利用穿皮器建立导线通道，将导线接头放置于干纱布垫上，以确保接头干燥洁净，将经皮导线套腔镜套后与台下控制器相连接，导线与控制器连接时，务必检查是否发出咔嗒声。(3)左心室心尖入口管插入术：术野吹CO2，根据手术情况巡回护士随时调节CO2流量。充分暴露心尖(提前备好湿纱布垫或纱布，以便心脏充分暴露)，在心尖处行全层十字切开，打孔器移除心尖组织(在移除心脏组织时，器械护士要与医生双人核查移除组织，以确保移除干净)。将缝合环吻合至心尖处(备好3～0 prolene 26 mm普理灵及毡片)，下环、打结。将人造血管处再夹1把弯钳，HeartCon泵入口管插入心尖打孔处，递螺丝刀拧紧缝合环上螺丝，检查缝合环周围有无出血(备2 cm×8 cm无菌方纱)。(4)出口人造血管吻合术：将人造血管剪至合适长度，在传递人造血管时要轻拿轻放，升主动脉吻合处夹侧壁钳(根据患者体质量，主动脉血管情况提前配备侧壁钳。人工血管在生理盐水中浸泡≤5 min，长时间浸泡在盐水中可能会破坏凝胶基质，导致出血)，尖刀切开，角度剪做口，普理灵4～0 prolene 8761双头正针将主动脉口与人造血管行连续缝合，排气，移除侧壁钳。(5)排气：5 mL空针头在泵与夹闭的人造血管处排气，排气后取下针头，开放夹闭在人造血管上的两把弯钳。(6)放置左房测压管。(7)撤除体外循环，放置流量探头：应用无菌耦合剂，连接专用测量机器。

2.2.3术后护理及随访 术后协助医生完成手术切口包扎、皮肤污迹清理。转运时，注意HeartCon泵连线的连接，避免过度牵拉，保护患者隐私。协同外科、麻醉、体外循环医生护送患者回ICU，与ICU护士交接注意事项：(1)Swan-Ganz导管常规保留72 h，为预防导管相关性血流感染，患者循环稳定后要及早拔除导管及鞘管，对疑有感染患者要进行导管尖端培养。(2)术后早期床头<30°，注意HeartCon泵线的连线，避免牵拉。(3)由于患者体质量小，应密切关注血泵转数，使血泵维持在安全转数范围。(4)关注其引流量，及时反馈给医生，以便及时调整抗凝药物。(5)密切关注手术切口及导线出口部位，做好感染预防。(6)患者体质量较轻注意术后压疮的护理等。术后随访，了解患者的术后情况，术后第1天开始对患者进行功能康复，未拔除气管插管的患者进行被动肢体活动及应用下肢抗血栓治疗。

2.3感染的术中预防 心脏辅助装置为患者带来获益的同时也造成了多种并发症，感染是心脏辅助装置治疗的常见并发症[11]。Williams 等[12]报道，应用LVAD治疗的患者发生感染多为细菌所致，病原体一般来自泵自身、管路或驱动电缆。因此，为了减少或避免感染的发生应严格执行术中无菌操作及正确使用抗生素，如搭建2个无菌操作台，1个用于泵植入前测试和泵组装，1个用于术中操作，以减少感染机会。用头孢呋辛钠涂抹延长导线表面，以避免导线相关性感染的发生，同时在术中输注抗生素，以避免其他相关感染发生。

3 小结

针对该手术的特殊性，要提前进行泵植入前测试和泵组装，提前配备2个无菌操作台。针对导线相关性感染，在术中加强预防，在导线植入时涂抹抗生素。因此，如何优化术中配合、增强术中感染预防、加强术前术后随访管理是患者手术顺利的重要保证。随着人们对LVAD植入术的关注及了解，希望借此可以给护理同仁提供一些借鉴和参考。