人工智能时代下眼底术后体位支持的现状与发展趋势

周玲玲 戈晓华

(上海交通大学医院学附属新华医院 1.眼科;2.护理部，上海 200092)

玻璃体切割术是治疗视网膜脱离的有效方法，术后是否需要严格坚持俯卧位或面向下等强迫体位至今仍在学术界引起争议[1-3]。目前，临床上超过90%的视网膜医生会选择术后严格的强迫体位，他们认为严格的体位除了增加可能的手术成功率外，还可以减少术后青光眼和白内障等并发症[4-6]。因此，体位护理仍是视网膜脱离复位术后护理的关键。长时间的强迫体位给患者的生理和心理带来了极大的困扰[7-9]，如何提高患者术后体位的依从性、舒适度和准确率等问题变得至关重要。随着人工智能时代的到来，是否可以运用科学手段解决上述问题，值得探索。鉴此，本文旨在分析国内体位护理支持面临的挑战、人工智能时代下国内体位护理的发展和国外体位护理在人工智能方向的革新，以期为我国眼科护理提供参考。

1 国内体位护理支持面临的挑战

1.1术后体位依从性普遍低下 手术利用填充物具有比重轻和表面张力大等物理特性的原理，填充物被注入后充分上浮促使裂孔关闭，达到视网膜解剖复位。为了使视网膜裂孔位置处于最高位，临床上要求患者在术后一定时间内取强迫体位，时间维持2～6周，≥18 h/d[6]。调查[10-11]表明不同人群依从率差异大，但普遍不高。Shimada等[12]对69例术后患者展开依从性调查，显示平均依从率为88.3%，其中最低者为33.3%。Suzuki等[13]对119例女性和177例男性患者术后体位依从性展开调查，发现术后3 d平均依从率为88.3%，女性(90.8%)显著高于男性(86.7%)，但是随着体位坚持时间的增长，依从率下降。

1.2国内护理模式缺乏标准化 为提高患者术后体位的依从性，国内各种体位护理模式应运而生。王方等[14]创建了一套“标准化体位干预模式”，通过建立标准、术前预估、术前训练、术后指导和体位监督的一系列干预措施应用于玻璃体切割联合眼内填充术后患者，发现80例观察组体位依从性优于对照组。王静[15]采用“多阶段健康教育模式”，利用人们对信息记忆伴随时间延长逐渐减退的原理，通过围手术期不同阶段强化记忆的方法，有效提高患者体位摆放意识和积极应对心态，最终延长体位维持时间。刘华英等[16]对复杂性视网膜脱离患者术后实施“综合性护理联合模式”，通过多种体位交替及局部按摩等方法，改善其不良心理状态，从而提高患者体位依从性。虽然诸多模式被临床应用，但是统一及规范的标准化体位护理模式至今仍未见于眼科护理常规。

1.3国外理论应用的单一和局限 国内不少学者将各种国外理论应用于体位管理中，在改善术后心理方面得到一定效果。林婉婷等[17]将“Snyder希望理论”应用于复杂性视网膜脱离患者术后护理，希望理论(Hope theory)认为希望是基于一种由交互作用所得到的积极动力状态，由目标(Goals)、路径思维(Pathways thoughts)和动力思维(Agency thoughts)3个部分构成。该研究发现，患者因“面向下”的特殊体位产生的负性情绪改善，希望水平得到提升。李越等[18]应用跨理论模型(The transtheoretical model of change， TTM)的健康教育对术后患者展开体位指导，研究发现干预后依从性和精神状态显著高于对照组。TTM是由Prochaska等于1983年提出，是一种系统的行为改变理论模型[19]。刘秀如等[20]应用Lott以Orem的自我护理理论为基础提出的“协同护理模式”对患者术后展开研究，通过现有的医务人员资源集合患者及家属的参与，充分调动其积极性，最大程度发挥主观能动性，有效缓解患者焦虑情绪。综上，在各种国外理论的支持下患者有不同程度的收益，但多数体现在心理及精神方面，在依从性及准确性方面的研究结果未提及，体现了单一性及局限性。

1.4国内辅具改造停留于舒适度的改善 为增加患者术后强迫体位的舒适性，保证必要时间内“坐、卧、立、行”等面向下体位的依从性，临床护理人员发明创新不少体位辅具。吴培瑜等[21]发明了一种玻璃体手术体位桌，根据眼底裂孔不同方位，指导患者不同坐姿方位，结果能有效改善舒适度。汤福静等[22]自制多功能桌板，采用合页铰接连接的2块桌板，兼具坐位及用餐的功能，减少患者出现肩颈不适的现象，提高舒适度。为解决患者俯卧时通气困难的问题，黄小琼等[23]研制了一种俯卧位通气床垫，缓解呼吸困难。徐黎平等[24]设计了一款方便患者术后转运的加装俯卧支架的轮椅，以现有轮椅为基础，增加中央镂空的头部搁板并覆盖皮质缓冲垫，保证患者在不同场合不同时间段头位的舒适性，成本低，实用性好。虽然近几年国内护理人员创新各式各样辅具，但多数停留于舒适度的提升及功能性的选择，智能化护理辅具鲜见。

2 人工智能时代下国内体位护理的发展

2.1人工智能相关概念 人工智能(Artificial intelligence，AI)最早由约翰麦卡锡于1956年在达特茅斯会议上提出[25]。人工智能技术是一门涉及多领域知识和包含多种技术的学科，其主要目标是通过计算机进行模拟，让机器代替人完成复杂的工作[25]。2017年7月我国颁布“新一代人工智能发展规划”中指出要不断推行和运用人工智能模式下的治疗护理新手段、新模式，并且搭建精准快速的智能医疗体系[26]。近些年，人工智能探索医疗机器人、智能诊疗、影像识别等技术，在医疗领域迅速发展。在眼科疾病医疗领域，白内障、青光眼、糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑病变及早产儿视网膜病变等已有很多关于人工智能诊疗疾病的研究[25]。作为一级学科的护理学，眼科护理在人工智能领域的发展也应迎头赶上，人工智能时代的到来为国内外眼科精准体位护理带来机遇与挑战。

2.2我国处于智能化体位护理的初级阶段 目前在国内，通过智能化手段开展眼底术后体位护理支持并不多见。吴宝红等[27]设计了一种微电脑嵌入式俯坐位面部支架，使用Arduino UNO单片机试验板连接微动开关，通过蓝牙模块连接PC，建立数据库，当患者头部移位时报警提醒，为患者明确保持正确体位需努力的方向和目标。鞠伟娜等[28]研发了一种玻切术后头部姿态监测提示装置，外部采用耳背式助听器整体外壳，入耳式耳机，内部设有声音播放及供电模块，当头部角度超过20°时，触发报警装置，实现动态监测和提示作用。以上两款智能化辅具真正意义上解放护士双手与双眼，在国内具有较高的创新性和先进性。同时，智能化软件系统的开发同样可以成功替代传统体位宣教方式。刘玉琦等[29]率先开发眼科慢病健康管理智能化软件系统，采用SQL Server作为后台数据库，依托Windows 7.2运行环境，开发8个相互关联模块需求，个性化定制患者健康管理方案和信息推送。结果显示，该软件能够加强患者的自我管理意识，通过多渠道、多终端、多网络的服务方式，成功提高眼底术后自我管理的依从性，然而不足的是，智能化病情评估及预警功能有待完善。智能化护理体系的发展，离不开多学科、多专业的交叉融合，当前我国医工结合程度较薄弱，致使眼科护理在人工智能领域的发展处于初级阶段，需要进行协同组织攻关。

3 国外体位护理在人工智能方向的革新

3.1智能监测器提高体位护理支持的准确性 多个国家对智能监测器的研发填补了国内的短板，通过体位角度的计算与时长的测量，带给临床精准的数值，从而使体位护理支持更有针对性。德国Dimopoulos等[11]利用头戴式监测器来评价患者术后体位时长及准确性。共监测行走、坐位、俯卧位和侧卧位4种体位，对48例研究对象连续监测24 h，结果发现俯卧位组准确体位时长达1 257 min，侧卧位组有效体位时长1 284 min，其体位监测的准确性度显而易见。Leitritz等[30]利用一种头戴式重力与倾斜度平衡感应器，监测患者体位准确性。主要研究结果显示术后24 h内的体位准确率为18%，其中白天时段的准确率为17%。同时发现该装置计算精密度高，患者接受度好，适合临床推广。

3.2智能报警装置增强患者自主管理意识 在智能监测的前提下，进一步增加报警装置，不仅能提醒临床护理人员提高体位支持准确率，同时能增强患者体位自主管理意识。挪威Forsaa等[31]利用“网球技术”(Tennis ball technique, TBT)制作了一种体位报警装置(PMD)，核心技术是滚球式倾斜探测器，分别由戴在额头的角度监测仪和戴在后背的网球组成。术后48 h的连续监测显示，通过TBT干预作用，40例研究对象错误体位(即仰卧位时长)由原先的14 min 47 s，显著下降至4 min 24 s，显著提高患者体位准确性。美国Brodie等[32]发明了一款智能无线可穿戴式体位监测器，由BMI 160陀螺仪和加速度器构成，通过蓝牙连接，手机或电脑终端显示数据。患者通过声音及显示的数据可实时视听当前体位的准确情况，从而进行相应调整。结果显示，50%的患者明显受益于该装置，他们的体位准确率提高了23%～82%，平均提高超过了40%。报警装置的成功研发，不仅使患者受益，更能解放家属及医务人员的注意力，从而减轻负担。

3.3智能辅具实现护理科研的精准度与高度 与国内传统的护理科研主题不同，国外体位护理发展已进入创新性算法研究。荷兰de Jong 等[33]利用一种头戴式惯性测量装置(IMU)，结合光学相干断层扫描(OCT)技术，探索术前特殊体位的依从性与视网膜脱离进展的相关性，通过头部角度偏差值、头部旋转与直线运动的加速度值计算，启示术前减少头部运动可预防视网膜脱离进展，为进一步展开临床研究提供依据。英国Verma等[34]发明了一种耳戴式电子装置，命名“Maculog”，用来监测术后面向下体位的时长。该装置由水银开关、数据记录装置、微软程序3部分构成。术后1周发现，装置测得的体位坚持时长远远小于患者主诉时长，患者只做到了48%的体位要求时长。该发明为进一步展开体位与手术成功率相关性提供可行性研究。护理科研的目的是提高临床护理质量，通过智能护理辅具提供的精准数据，促使临床护理科研质量更具内涵与高度。

4 小结与展望

玻璃体切割联合眼内填充术后严格的面向下体位，仍被临床广泛采用。为了缓解长时间特殊体位产生的身心不适，国内大量研究围绕如何提高术后体位的舒适度展开，并发明创新各种体位辅助器具，使患者受益。同时，国内学者构建各种体位护理模式、应用国外理论改善体位管理现状，从一定程度提高术后体位依从性及缓解患者心理健康问题。然而，随着人工智能时代的到来，提供精准快速的智能护理技术势在必行。因此，体位准确性是眼科护理的新战略目标。近年来，国外围绕如何智能化监测术后体位准确率展开不少研究，同时结合多种报警提醒手段，术后体位准确率显著提高。我国尚处于起步阶段，在眼科护理领域，还没有形成系统的人工智能监测与报警体系。随着我国科技的飞速发展，相信在不久的将来，眼科体位护理最终实现智能化技术，并且从单一功能向系统化功能发展，造福视网膜脱离患者。