一例神经阻滞治疗术后患者跌倒的风险分析及对策

徐燕玲，顾建瑶

广西医科大学第八附属医院(贵港市人民医院)疼痛科，广西 贵港 537100

神经阻滞治疗是指在神经根、干、丛周围注射局麻药物，阻断其神经的传导冲动，使其所支配的区域产生麻醉作用，达到松弛肌肉、改善循环、消除疼痛、阻断疼痛恶性循环为目的的治疗手段［1］。神经阻滞术是疼痛科使用频率较高的治疗手段，我院疼痛科住院患者行神经阻滞术后发生跌倒事件1列，针对此例经阻滞术后的跌倒风险分析，提出相应护理对策，现报告如下。

1 临床资料

患者卓XX，男，79岁，于2017年5月14日因腰背部胀痛不适1月，加重2周入院，X线示：腰椎退变，L3椎体压缩性改变，双侧股骨头缺血性坏死。入院时生命体征平稳，T36.6°C、P88次/分、R20次/分、BP145/86 mmHg、身高170 cm、体重68 kg、VAS评分6分。入院后专科查体：腰椎生理弯曲变直，双侧腰背肌稍紧张，压痛，约腰3椎体水平压痛、叩击痛明显。双下肢直腿抬高试验（-），双侧4字征试验（+），双侧腹股沟区及大转子局部压痛（+），屈髋屈膝试验（+），骨盘挤压试验（-），双下肢肌力及强浅感觉未见异常。膝发射、跟腱反射存在，病理发射未引出。入院诊断：（1）腰3椎体压缩性骨折；（2）腰椎退行性变；（3）双侧股骨头缺血性坏死可能。入院后予止痛（注射用氯诺昔康、双氯芬酸钠胶囊）、改善循环（舒血宁注射液、注射用七叶皂苷钠）及局部理疗（穴位贴敷）等对症治疗。5月20日遵医嘱行椎旁神经阻滞操作术，经主管医生与患者家属沟通并签署手术同意书，10:30患者步行入疼痛治疗室，责任护士取俯卧位，予持续低流量输氧，心电监护仪临测T、P、R、BP，建立静脉通道后，主管医生常规消毒铺巾，行腰3-4椎旁神经阻滞操作术，定位两侧髂嵴最高点连线与脊柱交叉处，相当于第4腰椎棘突或腰3-4椎间隙，定位L3-4棘突上缘右侧旁开3 cm为穿刺点，用7号麻醉针头垂直进针，可触及腰椎椎板或横突，在穿刺针距离皮肤1 cm，做标志，退针至皮下，向外上进针至标志处，回抽无血后间断注入镇痛混合液（盐酸利多卡因注射液、地塞米松磷酸钠、甲钴胺注射液）各5 ml，注射结束后平卧观察15 min，患者无不适主诉，生命体征平稳，11:00轮椅送回病房。11:30患者自行下床后跌倒在床旁，家属立即按床头铃呼叫，医务人员立即赶赴现场。经初步检查，患者无肢体骨折、头颅出血、无颈髓损伤现象后扶病人回床卧床休息，查体：患者T36.6°C、P98次/分、R22次/分、BP159/82 mmHg、MBS 7.8 mmol/L；左下肢麻木无力，肌力2级。双上肢、右侧下肢肌力正常，左下肢有少许皮肤擦伤渗血，患者无特殊主诉不适。主管医生予清洗、包扎伤口处理，责任护士加强对预防跌倒护理措施的宣教，家属及患者对病情及此次意外事件表示理解，无产生纠纷。5月27日患者腰背部及双大腿胀痛明显好转，于11:00病情稳定好转出院。

2 护理安全风险原因分析

2.1 跌倒真因剖析

2.1.1 高龄因素：高龄是患者跌倒的主要因素，有学者对比70岁以上的住院患者与60岁以下的住院患者发生跌倒风险来进行研究，结果发现前者发生跌倒的风险是后者的2.9倍［2］。随着年龄增长，老年人的骨骼肌系统功能下降，尤其是股四头肌力下降，老年人步态的基本特点是下肢肌肉收缩能力下降，摆动腿抬高的程度降低，行走时拖拉，故容易发生跌倒。该患者年龄79岁，属于高龄，器官功能减退、感觉迟钝则是导致高龄患者跌倒的原因。

2.1.2 疾病影响：老年人各种基础疾病原因影响、行动迟缓、住院后环境改变，均是导致跌倒的高危因素。有关报道研究表明，位列前3的与高龄患者跌倒风险有关的病种是心率失常、颈椎病、关节炎及肢体疾病［3］。该患者的原发疾病是腰3椎体压缩性骨折、腰椎退行性变，是预防跌倒的高风险人群。

2.1.3 患者对术后风险认知欠缺：患者及家属未能真正意识到跌倒风险及可能造成的严重后果，部分患者不能正确评估自己能力及病区环境设施设备未能合理运用，均与医护人员宣教力度不够有关。此案例在神经阻滞术前主治医师已向患者家属提及，此术会导致下肢暂时性麻木的可能，待麻醉药物全部代谢完后才能恢复，患者家属表示理解并签署神经阻滞术同意书。术后责任护士轮椅护送患者返回病房时，让患者注意过床小心，要预防跌倒，而未曾仔细叮嘱患者及家属术后预防跌倒的注意事项。

2.1.4 神经阻滞术：神经阻滞术是在神经根、干、丛周围注射局麻药物，阻断其神经的传导冲动，使其所支配的区域产生麻醉作用，因此常伴有暂时性肢体活动障碍的并发症，而该患者治疗疼痛的手段就是神经阻滞术，待麻醉药物全部代谢完后肢体才能恢复肌力，这也是跌倒的风险因素之一。

2.2 用药安全分析

2.2.1 局麻药物：神经阻滞治疗中，局麻药物为盐酸利多卡因注射液5 ml，此药物出现不良反应多为用药剂量过多有关，因单位时间内进入血液循环的药量过多超出机体自身的消除速率，导致血液内药物浓度偏高。局麻药物过剩，患者可出现舌唇麻木、四肢麻木、头痛、头晕、耳鸣、视力模糊、意识不清、惊厥进而引发跌倒，甚至昏迷及呼吸骤停［4］。

2.2.2 口服用药：高龄患者自身疾病、长期使用止痛药及身体的疼痛刺激等原因均能诱发跌倒风险。该患者口服的双氯芬酸钠胶囊，属于止痛剂，该药可导致体位性低血压、精神混乱、头昏眼花等症状，更易发生跌倒。

3 对策

3.1 预防跌倒

3.1.1 评估跌倒风险：护士采用《患者坠床/跌倒危险因素及护理措施计划》评估表正确评估患者跌倒风险，评估内容包含患者近期是否有不明原因跌倒情况，有无意识、视力、活动、肢体等方面的障碍，年龄是否在65岁以上，体能是否虚弱，有无体位性低血压或头晕、眩晕现象，是否使用降压利尿、麻醉止痛等药物，住院期间是否有看护人等，筛选出高危人群，总分≥4分者，视为高危型跌倒/坠床，每周评估一次并做好记录。对跌倒/坠床评分≥4分的患者，护士给患者床头电子显示屏标注“防跌倒”警示标识，认真做好床边交接班，加强巡视和护理。

3.1.2 神经阻滞术前宣教：治疗前各项准备措施，包括可能出现的感觉如胸闷、头晕、恶心、肢体无力、麻木等不适感，让患者提前预知可能出现的不良反应，及时告知医生，为医务人员做好不良反应的防范应对措施。同时做好心理护理，安抚病人情绪和积极配合医生各种术式体位。告知患者及家属神经阻滞术会因局麻药物很可能引起肢体麻木而无力，要提前告知预防跌倒注意事项。术前应告知患者做好生理准备，术前如厕以便术后观察过久，要待局麻药物代谢完毕，肢体恢复肌力后方可如厕，以免发生跌倒。

3.1.3 神经阻滞术时宣教：密切观察患者的意识变化，适时关心患者感受，如有任何不适，可将感觉及时告知医生。在穿刺前给予心理疏导，情绪不必过于紧张，指导患者在神经阻滞术后至少平卧30 min，待少量的局麻药物代谢后方能离床，以防药物过敏或因药物导致血管扩张而引起低血压性休克。

3.1.4 加强术后跌倒风险宣教：神经阻滞术后患者平卧30 min后，护士要叮嘱患者及家属下床时的要领，第一步［5］，坐起看是否有头晕、恶心现象，如若有立即卧床休息至症状消失为止。第二步，在他人协助下在床边站立3 min，若出现四肢乏力或麻木，立即卧床休息，肌力＜5分，待症状消失后再重新进行下床活动。第三步，绕床步行一圈，是否有出现神经障碍，肢体无力、瘫软现象，如若有请立即通知医务人员。下床活动时全程须有他人协助，避免神经阻滞术后的患者因局麻药物尚未代谢完全导致四肢乏力或麻木，进而发生跌倒，发生二次伤害。

3.2 安全管理

3.2.1 药物安全管理：（1）局麻药物的观察：护士应加强术后宣教力度，提高患者使用局麻药物的安全意识，观察局麻药物对患者皮疹、瘙痒等过敏现象；有否引起头晕等低血压现象；有否中枢神经系引起的嗜睡、感觉异常、肌肉震颤等；局麻药物中毒患者出现视力模糊、意识不清、惊厥导致跌倒，甚至昏迷及呼吸停止等症状［6］，严密观察患者是否发生药物不良反应，加强药物知识的宣教。（2）局部药物中毒：为防止患者发生局部药物中毒，麻醉前，建立良好的静脉通道，准备抢救设施及药物。麻醉中及麻醉后密切观察患者生命体征及有无局麻药物中毒现象，一旦出现中毒征兆及时通知医生处理。（3）口服药物的观察：针对患者的个体差异，加强对患者服药安全意识的教育，严格执行服药到口原则，密切观察药物不良反应。

3.2.2 环境安全管理：提供良好的住院环境，通道无障碍物病房，避免光线过暗，刚拖完地板，旁边放置“防滑倒”警示牌。厕所、浴室放置防滑垫，卫生间安置洗浴凳及稳定的扶手，方便年老体弱患者使用。老年患者的病床适当调节高度，方便患者上下床，叮嘱并指导患者及家属加强床栏保持。床头放置患者随手可取信号传呼器，告知患者及家属的使用方法。加强病房的巡视，密切观察病情，及时发现和处理跌倒的安全隐患。

3.3 预见性护理

3.3.1 动态掌握病情：每日对患者病情进行评估，发现患者肢体神经障碍，麻木乏力、瘫软时列为高危跌倒人群，应重点观察此类患者。若患者病情稳定、四肢肌力恢复良好，责任护士一对一指导患者进行平衡练习，下床活动时必须有他人协助。

3.3.2 预见性安全告知：预防跌倒、保证护理安全须做到对患者的预见性安全告知。疼痛科患者预见性安全告知是保证患者就医过程中医疗护理安全的地基。在患者治疗前、治疗时、治疗结束、返回病床后是预见性安全告知的最佳时机，抓住这四个时机进行健康指导能最大限度的为患者的康复和治疗的安全性提供保证，降低临床并发症的发生率以及药物不良反应的发生率［7］。

综上所述，通过分析神经阻滞治疗术的风险，同时给予预见性护理措施，可以减少患者跌倒的风险。